Konkurs Seniorzy w akcji inkubator + dotacje na działania społeczne osób starszych i inicjatywy międzypokoleniowe

Podobne dokumenty
WZÓR LISTU INTENCYJNEGO WRAZ Z LISTĄ ZAŁĄCZNIKÓW. Załącznik nr 1 do Regulaminu Konkursu GENERATOR INNOWACJI. SIECI WSPARCIA

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2015

ZBIÓR ZASAD. dotyczących udziału w projekcie. Młodzi menedżerowie kultury w bibliotekach. 1. Informacje ogólne

CZĘŚĆ I INFORMACJE O ORGANIZACJI

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2011

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN:...

CZĘŚĆ I INFORMACJE O ORGANIZACJI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do szkolenia i uczestnictwa w roli Animatora Grup Senioralnych

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ ETAP I: DIAGNOZA

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ ETAP I: DIAGNOZA

Seniorzy w akcji konkurs wspierający działania osób starszych na rzecz otoczenia i promujący współpracę międzypokoleniową

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... * / 2012

II. INFORMACJE O NOMINUJĄCEJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

Podstawowe informacje o zadaniu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ ETAP I: DIAGNOZA

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW OBYWATELSKICH MIKRODOTACJE-MAŁE INICJATYWY LOKALNE

Program Polsko - Amerykańskiej Fundacji Wolności Równać Szanse 2018 Regionalny Konkurs Grantowy

MORZESZCZYN, SUBKOWY, TCZEW, MIASTO TCZEW, NOWY DWÓR GDAŃSKI, KRYNICA

"Kobieta z energią" konkurs grantowy

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DZIAŁAJ LOKALNIE 2012 DLA GMIN: MIASTO DARŁOWO, numer wniosku:

UWAGI DLA WYPEŁNIAJĄCYCH:

WNIOSEK o udzielenie bonu społecznego

RODZAJ WNIOSKODAWCY: A. Organizacja pozarządowa lub inny uprawniony podmiot

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO KONKURSU NA MAŁE GRANTY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W IV EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

WARSZTATY WSPARCIE ANIMATORÓW WIZYTY STUDYJNE MIKROGRANT SIEĆ WSPÓŁPRACY

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

Formularz aplikacyjny do Programu stypendialnego Mistrzowie CHEMII rekrutacja na rok szkolny 2014/2015

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA Część I: Dane Wnioskodawcy

WARSZTATY WSPARCIE ANIMATORÓW MIKROGRANT SIEĆ WSPÓŁPRACY

Formularz wniosku o dotację etap pierwszy (diagnoza)

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ ETAP I: DIAGNOZA

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

`WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN: Cieszków, Krośnice, Milicz, Odolanów, Przygodzice, Sośnie, Twardogóra, Milicz

Instrukcja wypełniania formularzy wniosku o Mikrodotację w konkursie Podlaski Pozarządowy Fundusz Mikrodotacji Krok po kroku.

Formularz zgłoszeniowy instytucji do udziału w Projekcie pn. Przedsiębiorczość społeczna na terenach wiejskich

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE GRANTOWYM AKTYWNA BIBLIOTEKA PROGRAMU ROZWOJU BIBLIOTEK 2012

Program Polsko - Amerykańskiej Fundacji Wolności Równać Szanse 2017 Regionalny Konkurs Grantowy

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

Program Powiatu Gostyńskiego realizowany przez Stowarzyszenie Dziecko. WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE: Program Grantów Społecznych.

FORMULARZ APLIKACYJNY

9. edycja Konkursu [es] im. Jacka Kuronia

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN: Postomino, Sławno, Darłowo, m. Sławno, m. Darłowo

I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ FIRMIE

PRACA ZAMIAST ZASIŁKU PARTNERSTWO NA RZECZ ROZWOJU EKONOMII SPOŁECZNEJ NA WARMII I MAZURACH

WNIOSEK FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO KONKURSU DOBRY KLIMAT DLA RODZINY O NAGRODĘ PARY PREZYDENCKIEJ

WNIOSEK FORMULARZ ZGŁOSZENIA do Konkursu Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KURS FACYLITACJI

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

K W E S T I O N A R I U S Z Z G Ł O S Z E N I O W Y

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Angielski nie jest mi obcy 2 edycja

Działaj z nami - seniorami! - zaproszenie do udziału w konkursie dla osób 60+ zamieszkujących teren województwa małopolskiego.

WNIOSEK DO KONKURSU Program mikrograntów na realizację zadań z zakresu inicjatyw lokalnych Sokolniki 2017

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WNIOSEK O DOTACJĘ W KONKURSIE AKTYWNOŚĆ MOJĄ MARKĄ!

Formularz raportu postępów i zasady oceny

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN: CZERWIONKA-LESZCZYNY, LYSKI, GASZOWICE,JEJKOWICE, ŚWIERKALNY.

Czy jesteś liderem grupy partnerskiej? Należy zaznaczyć właściwe pole. (dotyczy wniosków składanych przez grupę partnerską)

WNIOSEK 1. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY 2. WNIOSKODAWCA Nazwa Wnioskodawcy. Imię i nazwisko osoby kontaktowej. .

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

Seniorzy w akcji konkurs wspierający działania osób starszych na rzecz otoczenia i promujący współpracę międzypokoleniową

Seniorzy w akcji inkubator + dotacje na działania społeczne osób starszych i inicjatywy międzypokoleniowe

FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ ETAP I: DIAGNOZA

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

VII edycja konkursu grantowego. Wniosek aplikacyjny wstępny

REGULAMIN KONKURSU. Seniorzy w akcji inkubator + dotacje na działania społeczne osób starszych i inicjatywy międzypokoleniowe

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA dotycząca przyjęcia w poczet członków zwyczajnych PTSR Odział w Lublinie

WNIOSEK O DOTACJĘ. I. Informacje podstawowe

WNIOSEK O DOTACJĘ. 4. Koordynator - osoba odpowiedzialna za realizację projektu (tel., ) ta sama, którą wpisano w kroku pierwszym.

Regulamin konkursu na dofinansowanie inicjatyw edukacyjnych w ramach projektu EKDUS - Edukacja kulturowa dla umiejętności społecznych

WNIOSEK O DOTACJĘ W LOKALNYM KONKURSIE GRANTOWYM DLA GMIN: CIESZKÓW, KROŚNICE, MILICZ, ODOLANÓW, PRZYGODZICE, SOŚNIE, TWARDOGÓRA, ŻMIGRÓD

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... /2015 *

Część I: Dane Wnioskodawcy

- uruchamiają i rozwijają inicjatywy oparte na współpracy międzypokoleniowej.

Formularz zgłoszeniowy do IV edycji konkursu Zwyczajnie Aktywni

Program Polsko - Amerykańskiej Fundacji Wolności Równać Szanse 2016 Regionalny Konkurs Grantowy

WNIOSEK O MIKROWSPARCIE W RAMACH PROGRAMU ANIMACJI SPOŁECZNEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

Regulamin pracy komisji konkursowej

FORMULARZ OFERTY REGRANTING (TURYSTYKA I REKREACJA) 2018

KARTA ZGŁOSZENIOWA Konkurs o tytuł Społecznika Roku 2019 tygodnika Newsweek Polska

FORMULARZ REKRUTACYJNY

WNIOSEK O DOTACJĘ. Konkurs Specjalny. 30 lat wolności

NIK:.../6.2/DR Data wpływu: Tytuł projektu: Damy radę! Otwieramy własny biznes. Nr umowy: UDA-POKL /088/10-00

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE INTERIM MANAGEMENT NOWOŚĆ W ZARZĄDZANIU WIEKIEM I FIRMĄ DLA FIRM

WZÓR. Oferta współpracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (osoba ucząca się)

WNIOSEK O DOTACJĘ. 4. Koordynator - osoba odpowiedzialna za realizację projektu (tel., ) ta sama, którą wpisano w kroku pierwszym.

Projekt "Społecznie znaczy ekonomicznie kontynuacja" współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIA do Konkursu dla samorządów Dobry Klimat dla Rodziny o Nagrodę Pary Prezydenckiej

Międzysektorowa współpraca czyli wspólnota samorządowa w innym wymiarze KRS. 11. Dane kontaktowe wnioskodawcy 1. ulica/ nr budynku/ lokalu: 5. tel.

Formularz Zgłoszeniowy. Plebiscyt Moje Innowacyjne Otoczenie Moja Innowacyjna Gmina

OFERTA W KONKURSIE MAŁE GRANTY 2017

INSTRUKCJA TWORZENIA KONTA W SYSTEMIE WITKAC.PL

Transkrypt:

Konkurs Seniorzy w akcji inkubator + dotacje na działania społeczne osób starszych i inicjatywy międzypokoleniowe Seniorzy w akcji to konkurs mający na celu wspieranie działań osób starszych na rzecz otoczenia, promocję współpracy międzypokoleniowej i integrację środowiska UTW. Udział w inkubatorze oznacza gotowość do pracy nad merytorycznym rozwojem projektu oraz osobistym rozwojem przy wykorzystaniu różnorodnych form wsparcia oferowanych w ramach Programu. Uczestnictwo w programie Seniorzy w akcji stwarza unikalną możliwość poznania nowych metod pracy z osobami starszymi i ze społecznością, zachęca do eksperymentowania i korzystania z doświadczeń tutorów i animatorów Towarzystwa oraz wiedzy i umiejętności innych uczestników Programu. Program jest adresowany do animatorów i organizacji, które takiego wsparcia poszukują i chcą z niego skorzystać. FORMULARZ LISTU INTENCYJNEGO 1) Zachęcamy do napisania listu intencyjnego językiem swobodnym, jakim pisze się np. list do znajomego, a nie językiem formalnym, urzędowym. Zależy nam, aby list pozwalał bliżej poznać autora/autorów pomysłu. 2) Przed napisaniem listu intencyjnego proszę dokładnie zapoznać się z Regulaminem Konkursu, który jest dostępny na stronie www.seniorzywakcji.pl. 3) W formularzu elektronicznym podajemy maksymalną liczbę znaków dla poszczególnych pytań, np. 500, 800, 1000. (Aby sprawdzić liczbę znaków w dokumencie Word, należy nacisnąć na górnym pasku Recenzja, a następnie Statystyka wyrazów i sprawdzić liczbę znaków ze spacjami ) 4) Przed przystąpieniem do wypełniania formularza prosimy o zgromadzenie wszystkich danych animatorów ( 60+ i jeśli dotyczy 35- ) i organizacji wspierającej realizację projektu, zgodnie z pytaniami z części III, poniżej. 5) Zgłoszenia do programu przyjmujemy do 19 marca 2018 (do godz.23:59). 6) Informacji o konkursie udziela Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę, tel. 22 396 55 16 lub 19 od poniedziałku do piątku w godz. 10.00-16.00 Proszę zaznaczyć właściwe pole, wstawiając X w okienko: Zgłoszenie Animatora 60+ Zgłoszenie wspólne Animatora 60+ i Animatora do 35. roku życia

Jeśli wpisano odpowiedź Zgłoszenie wspólne Animatora 60+ i Animatora do 35. roku życia prosimy o odpowiedź na pytanie: Drodzy Animatorzy, jak długo się znacie? W jaki sposób nawiązaliście współpracę? Co skłoniło Was do planowania realizacji wspólnego projektu? E-mail kontaktowy (na ten e-mail zostaną wysłane wszelkie informacje związane z konkursem Seniorzy w akcji ):.. Część I - Informacje o Animatorze (tę część wypełnia Animator/ Animatorzy*) (*Animator to osoba, która ma pomysł na projekt i chce go zrealizować, czyli autor projektu) max 1,5 strony o każdej osobie (nie licząc przestrzeni, którą zajmują pytania) Dane kontaktowe Animatora 60+ Imię: Nazwisko: Miejsce zamieszkania (tylko nazwa miejscowości): Rok urodzenia: Telefon kontaktowy: E-mail: (opcjonalnie) 1. Prosimy o krótkie przedstawienie swojej osoby: zainteresowania, pasje, doświadczenie zawodowe, czym się Pan/Pani na co dzień zajmuje? Czy nadal pracuje Pan/Pani zawodowo? (800 znaków) 2. Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w naszym konkursie? Jakie ma Pan/Pani oczekiwania? (500 znaków) 3. Realizacja każdego projektu społecznego zakłada pracę z ludźmi, pozyskiwanie współpracowników i partnerów. Czy ma Pan/Pani jakieś doświadczenia związane z inicjowaniem działań skierowanych do lokalnej społeczności? Jakie posiadane umiejętności/wiedzę/doświadczenia chce Pan/Pani wykorzystać w realizacji zgłaszanego projektu? (1000 znaków) 4. Czy jest Pan/Pani słuchaczem Uniwersytetu Trzeciego Wieku (UTW) lub pracownikiem czy członkiem zarządu UTW? (informacja ta nie ma wpływu na ocenę listu, dane zbieramy tylko w celach statystycznych). Proszę zaznaczyć właściwe pole, wstawiając X w okienko: 5. Czy współpracował Pan/współpracowała Pani wcześniej z Towarzystwem Inicjatyw Twórczych ę? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź. (informacja ta nie ma wpływu na ocenę listu, dane zbieramy tylko w celach statystycznych). - ubiegałem/ubiegałam się o dotację w konkursie Seniorzy w akcji, ale jej nie otrzymałem/am

- byłem/byłam animatorem/liderem projektu nagrodzonego w konkursie Seniorzy w akcji - uczestniczyłem/uczestniczyłam w działaniach projektu nagrodzonego w Seniorach w akcji - jako uczestnik, trener, partner - uczestniczyłem/uczestniczyłam w innych działaniach realizowanych, wspieranych przez Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę: (jakich?) 6. Udział w Programie oznacza gotowość do pracy nad merytorycznym rozwojem projektu oraz osobistym rozwojem. Program jest adresowany do animatorów i organizacji, które takiego wsparcia poszukują i chcą z niego skorzystać. Czy dysponuje Pan/Pani czasem i możliwościami, aby wziąć udział w inkubatorze i podjąć aktywną pracę nad rozwojem swojego pomysłu na projekt m.in. uczestnicząc w obowiązkowych warsztatach organizowanych w Warszawie w czerwcu 2018 i w listopadzie 2018 r.? Dane kontaktowe Animatora do 35 r. życia (jeśli dotyczy) Imię: Nazwisko: Miejsce zamieszkania (tylko nazwa miejscowości): Rok urodzenia: Telefon kontaktowy: E-mail: 1. Prosimy o krótkie przedstawienie swojej osoby: zainteresowania, pasje, doświadczenie zawodowe, czym się Pan/Pani na co dzień zajmuje? Czy Pan/Pani studiuje/pracuje zawodowo? (800 znaków) 2. Dlaczego chce Pan/Pani wziąć udział w naszym konkursie? Jakie ma Pan/Pani oczekiwania? (500 znaków) 3. Realizacja każdego projektu społecznego zakłada pracę z ludźmi, pozyskiwanie współpracowników i partnerów. Czy ma Pan/Pani jakieś doświadczenia związane z inicjowaniem działań skierowanych do lokalnej społeczności? Jakie posiadane umiejętności/wiedzę/doświadczenia chce Pan/Pani wykorzystać w realizacji zgłaszanego projektu? (1000 znaków) 4. Czy współpracował Pan/Pani z Towarzystwem Inicjatyw Twórczych ę? Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź. (informacja ta nie ma wpływu na ocenę listu, dane zbieramy tylko w celach statystycznych). - ubiegałem/ubiegałam się o dotację w konkursie Seniorzy w akcji, ale jej nie otrzymałem/am - byłem/byłam animatorem/liderem projektu nagrodzonego w konkursie Seniorzy w akcji - uczestniczyłem/uczestniczyłam w działaniach projektu nagrodzonego w Seniorach w akcji - jako uczestnik, trener, partner - uczestniczyłem/uczestniczyłam w innych działaniach realizowanych, wspieranych przez Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę: (jakich?)

5. Udział w Programie oznacza gotowość do pracy nad merytorycznym rozwojem projektu oraz osobistym rozwojem. Program jest adresowany do animatorów i organizacji, które takiego wsparcia poszukują i chcą z niego skorzystać. Czy dysponuje Pan/Pani czasem i możliwościami, aby wziąć udział w inkubatorze i podjąć aktywną pracę nad rozwojem swojego pomysłu na projekt m.in. uczestnicząc w obowiązkowych warsztatach organizowanych w Warszawie w czerwcu 2018 i w listopadzie 2018 r.? Część II - Opis pomysłu na projekt - max 1,5 strony (nie licząc samych pytań) Tę część wypełnia Animator/Animatorzy Część IIA [UWAGA: TA CZĘŚĆ PYTAŃ DOTYCZY ANIMATORÓW, KTÓRZY JUŻ BRALI UDZIAŁ W KONKURSIE] 1. Czy zgłaszany pomysł na projekt stanowi kontynuację działań nagrodzonych w poprzednich latach w konkursie Seniorzy w akcji? Proszę zaznaczyć właściwe pole, wstawiając X w okienko: 2. Jeśli tak prosimy o podanie tytułu poprzedniego/poprzednich projektu/projektów. 3. Jeśli tak - prosimy o opisanie na czym polegał zrealizowany już projekt i jakie efekty, rezultaty Państwo osiągnęli. 4. Jeśli tak - prosimy o opisanie w kliku punktach pomysłu na rozwój projektu w obecnej edycji. Na czym chcą się Państwo skupić? (miejsce na opisanie pomysłu na projekt znajduje się w dalszej części formularza). 5. Jeśli tak - prosimy o podanie kilku argumentów za ponownym wsparciem Państwa projektu. 6. W jaki sposób doświadczenia Państwa projektu mogą być przydatne dla innych animatorów, społeczności?

Część II B 1. Jaki jest Państwa pomysł na projekt? Co konkretnie chcą Państwo zorganizować, jakie działania/wydarzenia przeprowadzić? Jaką zmianę chcą Państwo osiągnąć w swoim otoczeniu? (1500 znaków) 2. Na jakie rozpoznane potrzeby/ problemy odpowiada Państwa pomysł? Skąd Państwo wiedzą, że wskazane potrzeby/ problemy występują w środowisku, w którym chcą Państwo działać? Dlaczego, Państwa zdaniem, opisany pomysł jest adekwatnym rozwiązaniem dla wskazanego problemu/potrzeby? (1000 znaków) 3. Kogo chcieliby Państwo zaprosić do udziału w planowanych działaniach? Co to za osoby/grupy? Jakie są ich potrzeby, sytuacja? Ile osób planują Państwo zaangażować? Jak do nich Państwo dotrą? Czy współpracowali już Państwo z tą grupą/grupami, czy też będzie to nowe doświadczenie? (800 znaków) 4. W jaki sposób zaplanowane działania pozwolą zaangażować osoby starsze i wykorzystać ich wiedzę, czas i doświadczenie w realizacji projektu? W jakim stopniu planowane działania wnoszą nową jakość do działań angażujących osoby starsze w Państwa miejscowości? (500 znaków) 5. Na czyje wsparcie mogą Państwo liczyć w realizacji pomysłu? Proszę opisać możliwe zaangażowanie i pomoc ze strony np. przyjaciół, ekspertów, partnerów i instytucji wspierającej. (500 znaków) 6. Proszę opisać miejscowość/dzielnicę, gdzie chcieliby Państwo podjąć działania. Ilu ma mieszkańców, jak wygląda, co w niej Państwo lubią, a czego nie? Jak wygląda życie społeczno-kulturalne? Czy istnieją miejsca, gdzie mieszkańcy mogą spędzać wolny czas? (prosimy o odpowiedź własnymi słowami, proszę nie przeklejać opisów atrakcji turystycznych, danych geograficznych, jakie można znaleźć w Internecie). (500 znaków) 7. Proszę określić wielkość miejscowości, w której chcą Państwo realizować projekt. Proszę zaznaczyć właściwe pole, wstawiając X w okienko: wieś miasto do 10 tys. mieszkańców miasto powyżej 10 tys. do 20 tys. mieszkańców miasto powyżej 20 tys. do 100 tys. mieszkańców miasto powyżej 100 tys. do 200 tys. mieszkańców miasto powyżej 200 tys. mieszkańców inna odpowiedź, jaka (proszę dopisać)..

8. Pytanie tylko do projektów zgłaszanych wspólnie przez młodego i starszego animatora: Jak długo się znacie? W jaki sposób nawiązaliście współpracę? Co skłoniło Was do planowania realizacji wspólnego projektu? 9. Skąd dowiedzieli się Państwo o naszym konkursie? Proszę zaznaczyć właściwe pole (pola), wstawiając X w okienko - od Towarzystwa Inicjatyw Twórczych ę - z internetu - z prasy regionalnej - z prasy ogólnopolskiej - z radia - z telewizji - - z ulotki/plakatu - od osoby/organizacji, która brała już udział w Seniorach w akcji - od organizacji/instytucji, z którą współpracuję - od znajomego - inne, jakie (proszę dopisać). Część III - Dane organizacji/ instytucji wspierającej realizację projektu 1. Pełna nazwa: 2. Adres siedziby: Ulica i numer domu/mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość/ poczta: Województwo: 3. Telefon/faks: 4. e-mail: (opcjonalnie) 5. Strona www (opcjonalnie): 6. Rok rozpoczęcia działalności: 7. Czy instytucja/ organizacja posiada osobowość prawną? Tak, posiada osobowość prawną Nie, nie posiada osobowości prawnej, ale jako oddział terenowy/okręgowy działa w oparciu o pełnomocnictwo jednostki nadrzędnej Nie, nie posiada osobowości prawnej 8. Forma prawna (rodzaj organizacji/instytucji):

9. Czy organizacja/instytucja prowadzi Uniwersytet Trzeciego Wieku (UTW) lub sama jest UTW? (informacja ta nie ma wpływu na ocenę listu, dane zbieramy tylko w celach statystycznych) Proszę zaznaczyć właściwe pole, wstawiając X w okienko: 10. W jaki sposób rozpoczęła się Państwa współpraca z animatorem/ animatorami? Czy realizowaliście już jakieś wspólne działania? 11. Proszę krótko opisać, czym zajmuje się organizacja/instytucja. Czy realizują/ realizowali Państwo działania skierowane do osób starszych lub działania międzypokoleniowe? Jeśli tak, to proszę krótko opisać najważniejsze z nich. 12. Jakie są Państwa oczekiwania/ motywacje do udziału w naszym konkursie? Jak widzą Państwo swoją rolę jako organizacji wspierającej projekt? W jakich obszarach mogą Państwo wesprzeć realizację zaplanowanych działań? Zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby kwalifikacji i udziału w programie Seniorzy w akcji, w tym na udostępnianie ich do wiadomości publicznej po zakwalifikowaniu mnie do udziału w programie. Konkurs Seniorzy w akcji organizowany jest przez Towarzystwo Inicjatyw Twórczych ę w ramach programu Uniwersytety Trzeciego Wieku Seniorzy w akcji Polsko-Amerykańskiej Fundacji Wolności.