OPIS PRZYPADKU Nr. 1 PROF. dr hab. med MAŁGORZATA WISŁOWSKA KLINIKA REUMATOLOGI I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH CSK MSWiA WARSZAWA, Wołoska 137 02-507
70-letnia kobieta z cukrzycą i miażdżycą tętnic obwodowych została skierowana do reumatologa z powodu bólów mięśni obręczy barkowej i biodrowej i stwierdzonym przez lekarza rodzinnego obecnym czynniku reumatoidalnym w wysokim mianie.
Choroba rozpoczęła się przed 6 tygodniami silnym bólem mięśni obręczy barkowej i biodrowej. Chora miała trudności przy wstawaniu z łóżka, zmianach pozycji ciała. Zauważyła, że nie może sięgnąć po przedmiot znajdujący się nad głową. Wystąpiła sztywność poranna utrzymująca się do 6 godzin. Dolegliwości stopniowo nasilały się.
LEKARZ RODZINNY wykonał następujące badania: RTG barków i bioder niewielkie zmiany zwyrodnieniowe RTG klatki piersiowej obraz serca i płuc prawidłowy Morfologia Hb 9,5 G/dL, E 3,8 T/L, L 9,2 G/L, T 480 G/L OB. 97 mm/h CRP 127 mg/dl Czynnik reumatoidalny 197 IU/ml
LEKARZ RODZINNY zalecił NLPZ + PPI (Meloxicam 15 mg/d + polprazol 20 mg/d) Ponieważ leczenie nie przyniosło żadnej poprawy skierował chorą do specjalisty reumatologa
LEKARZ REUMATOLOG z odchyleń od stanu prawidłowego w badaniu przedmiotowym stwierdził bolesność stawów i mięśni pasa barkowego i biodrowego, chora nie potrafiła samodzielnie wykonać przysiadu oraz zalecił następujące badania: RTG kręgosłupa szyjnego, rąk i stóp zmiany zwyrodnieniowe USG stawów barkowych wysięki w pochewkach ścięgien mięśnia nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego i bicepsa, przerost i przekrwienie błony maziowej w stawach barkowych, zapalenie i wysięki w kaletkach podbarkowych Przeciwciała anty CCP > 500 IU/ml Białko i frakcje w granicach prawidłowych
ROZPOZNANIE Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów u osób starszych (LORA late onset rheumatoid arthritis) Różnicowano z polimialgią reumatyczną
KRYTERIA KLASYFIKACYJNE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ EULAR/ACR 2012 Dasgupta i wsp. Ann Rheum Dis 2012;71: 484-492 Warunki wstępne: 1.Wiek ponad lub równy 50 lat 2.Symetryczna i nowopowstała bolesność barków 3.Nieprawidłowe CRP i/lub OB
KRYTERIA KLASYFIKACYJNE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ EULAR/ACR 2012 KRYTERIA KLINICZNE: 1.Czas trwania sztywności poranne > 45 min 2 punkty 2.Ból lub ograniczona ruchomość bioder 1 punkt 3.Brak RF i/lub anty-ccp 2 punkty 4.Brak objawów zajęcia stawów obwodowych 1 punkt
KRYTERIA KLASYFIKACYJNE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ EULAR/ACR 2012 KRYTERIA ULTRASONOGRAFICZNE: 1.Jeden bark z zapaleniem kaletki podbarkowo-podnaramiennej i/lub zapalenia pochewki ścięgna głowy długiej bicepsa i/lub zapalenia stawu panewkowo-ramiennego; lub jedno biodro z zapaleniem stawu i/lub kaletki krętarza większego 1 punkt 2.Oba barki z objawami zapalenia kaletki podbarkowopodnaramiennej i/lub zapalenia pochewki ścięgna głowy długiej bicepsa i/lub zapalenia stawu panewkowo-ramiennego 1 punkt
KRYTERIA KLASYFIKACYJNE POLIMIALGII REUMATYCZNEJ EULAR/ACR 2012 KRYTERIA są spełnione: 4 punkty gdy jedynie kryteria kliniczne 5 punktów gdy razem kliniczne i ultrasonograficzne Za badanie USG maksymalnie 2 punkty 2 punkty zapalenie obu barków 1 punkt 1 biodro i 1 bark 1 punkt 2 biodra
Różnicowanie POLIMIALGII REUMATYCZNEJ z RZS w badaniu USG barków: Obecność pozamaziówkowego zapalenia tkanek miękkich w przypadku polimialgii reumatycznej. W obu jednostkach chorobowych może wystąpić zapalenie kaletek i pochewek ścięgnistych.
U chorej rozpoznano reumatoidalne zapalenie stawów na podstawie kryteriów ACR 2010 Aletaha i wsp. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1580-1588.
ZMIANY STAWOWE 1.Zajęcie 1 średniego lub dużego stawu - 0 punktów 2.Zajęcie 2-10 średnich lub dużych stawów - 1 punkt 3.Zajęcie 1-3 małych stawów 2 punkty 4.Zajęcie 4-10 małych stawów 3 punkty 5.Zajęcie > 10 stawów, w tym 1 małego 5 punktów ZMIANY IMMUNOLOGICZNE 1.Brak RF i anty-ccp 0 punktów 2.Małe stężenie RF i anty-ccp 2 punkty 3.Duże stężenie RF i anty-ccp 3 punkty
ODCZYN OSTREJ FAZY 1.Prawidłowe CRP i OB. 0 punktów 2.Zwiększone stężenie CRP i OB. 1 punkt CZAS TRWANIA OBJAWOW 1.< 6 tygodni 0 punktów 2.6 tygodni lub dłużej 1 punkt Uzyskanie 6 lub więcej punktów pozwala chorego kwalifikować jako chorego na RZS
Chora spełniała 6 punktów umożliwiających rozpoznanie wczesnego RZS 1.Zajęcie 2-10 średnich lub dużych stawów - 1 punkt 2.Duże stężenie RF i anty-ccp 3 punkty 3.Zwiększone stężenie CRP i OB. 1 punkt 4. 6 tygodni lub dłużej 1 punkt Uzyskanie 6 lub więcej punktów pozwala chorego kwalifikować jako chorego na RZS
U chorej obliczono DAS28 i SDAI DAS28 = 4,69 BS=2 + OS=0 + VAS=50 + OB. = 97 SDAI = 20 LBS=2 + LOS=0 + GAB=3 + GAC=5 + CRP=10 I okres uszkodzenia stawów wg Larsena i Dale a niewielką osteoporozę okołostawową w badaniach radiologicznych rąk Wskaźniki złej prognozy wysoko pozytywny RF i anty-ccp, wysokie wskaźniki ostrej fazy
Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych: RZS Cukrzyca typu 2-go Obecna miażdżyca tętnic obwodowych RR -120/80 mm Hg Prawidłowy lipidogram od kilku lat przyjmuje statynę Zocor 20 mg/d CK prawidłowy wynik Densytometria szyjki kości udowej T-score -0,5 AspAT 20 UI/L, AlAT 24 IU/L, kreatynina 1,0 mg/dl, HBS (-), HCV (-), fosfataza alkaliczna 140 IU/L
ZASTOSOWANO LECZENIE: MTX 15 mg/tydzień Acidum folicum 5 mg/tydzień 2 dni po MTX Encorton 7,5 mg/d przez 2 tygodnie, następnie 5 mg przez 4 tygodnie i odstawić Vit D3 2000j/d Dieta bogatowapniowa Prestarium 10 mg/d Zocor 20 mg/d Kwas acetylosalicylowy 75 mg/d Po tygodniowej obserwacji stopniowe ustępowanie dolegliwości