1 pieczątka PCPR Ciechanów Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem *) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier technicznych i w komunikowaniu się -------------------------------------------------------------------------------------------------- UWAGA!!! ZAKUPU WNIOSKOWANEGO URZĄDZENIA LUB SPRZĘTU DOKONUJE SIĘ PO PODPISANIU UMOWY OBEJMUJĄCEJ PRZEDMIOT DOFINANSOWANIA -------------------------------------------------------------------------------------------------- Wnioskodawca ( proszę wypełnić czytelnie )... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca dowód osobisty seria.. wydany w dniu.. przez...... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu... -... poczta... powiat... województwo... nr tel./fax... Proszę o dofinansowanie:... podać nazwę urządzenia ( ewentualny montaż ), rodzaj usługi, cenę zakupu...... w łącznej wysokości:... zł słownie złotych... co stanowi 95 % ceny brutto, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych źródeł. Oświadczam, że posiadam środki finansowe stanowiące, wkład własny w przedsięwzięcie w wysokości zł, co stanowi 5 % kosztów zakupu urządzenia. Oświadczam, że nie uzyskałam/em * dofinansowania ze środków PFRON na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się, technicznych w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku oraz nie mam zaległości wobec Funduszu, ani nie byłam/em stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. * niepotrzebne skreślić
2 Uzasadnienie składanego wniosku i miejsce realizowanego zadania: Informacje o Wnioskodawcy: I. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny ( inwalida I grupy ) 2. umiarkowany ( inwalida II grupy ) 3. lekki ( inwalida III grupy ) II Rodzaj niepełnosprawności ( 1 ) 1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim; wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2.inna dysfunkcja narządu ruchu 3.dysfunkcja narządu wzroku 4.dysfunkcja narządu mowy 5.deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. zaburzenia psychiczne i choroby psychiczne 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Czy Wnioskodawca korzysta: 1) Ze sprzętów ortopedycznych? Tak.. Nie. z jakich?.. 2) Ze sprzętów rehabilitacyjnych? Tak Nie z jakich?.. III. Sytuacja zawodowa ( 1) 1. zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą 2. młodzież w wieku od 18 lat do 24,ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy / rencista poszukujący pracy 4. rencista / emeryt niezainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 1 proszą wstawić X we właściwej rubryce
3 IV. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą ( w tym osoby niepełnosprawne ) niepełnosprawność średni dochód Imię i nazwisko - pokrewieństwo stopień ( 2) rodzaj (3) miesięczny netto( zł ) z 3 m-cy przed złożeniem wniosku 1. Wnioskodawca 2 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I 3 proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy II V. Średni dochód miesięczny netto obliczony za okres ostatnich trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku, w przeliczeniu przez liczbę osób ( ) pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: VI. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( w tym programy celowe ) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota cel Sposób rozliczenia Stan rozliczenia VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten sam cel... VIII. Termin realizacji zadania i przewidywany czas realizacji zadania:.. Uprzedzona/y* o odpowiedzialności wynikającej z ( art.233.1.k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka / podopiecznego ( o ile dotyczy niepotrzebne skreślić ) w bazie
4 danych PCPR w Ciechanowie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 ). O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. * niepotrzebne skreślić... ( podpis Wnioskodawcy ) Załączniki do wniosku (oryginały do wglądu): 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub jego odpowiednik. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. 4. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 5. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 6. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 7. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń z pomocy społecznej, jeśli takie występują. 8. Zgoda właściciela budynku lub lokalu, jeżeli taka zgoda jest wymagana do wykonania zadania. 9.Udokumentowanie posiadania środków finansowych własnych lub pochodzących z innych źródeł niż PFRON ( o ile zachodzi taka konieczność ). 11. Inne dokumenty wymagane przez PCPR w Ciechanowie: oferta sprzedaży, f-ra proforma.. Ocena zasadności wniosku:... ( data i podpis )
5 Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu i barier technicznych.......... ( data ) ( podpisy ) Decyzja o przyznaniu dofinansowania... ( data i podpis )
6 Przedstawiciel ustawowy ( dla małoletniego Wnioskodawcy ), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/ córka *... imię ( imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez...... nr PESEL... nr NIP... miejscowość... adres zamieszkania... ulica... nr domu... nr lokalu... nr kodu... poczta... powiat... województwo... nr tel/fax... ustanowiony Opiekunem */ Pełnomocnikiem *... postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn....sygn. akt... na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza*... z dn.... repet. nr...... ( podpis przedstawiciela ustawowego, opiekuna, pełnomocnika )