ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZADANIA INWESTYCYJNEGO



Podobne dokumenty
Uchwała Nr XLVI/714/06 Sejmiku Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia 15 maja 2006 r.

Wytyczne dla wnioskodawców dotyczące zgłoszeń przedsięwzięć inwestycyjnych do ujęcia w programie inwestycji o szczególnym znaczeniu dla sportu

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJE- WÓDZKIEGO 2. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

Instrukcja sporz dzania Harmonogramu Realizacji Projektu dla przedsi wzi w ramach projektów dofinansowywanych ze

Uchwała Nr 4222 /2014 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 9 stycznia 2014 r.

Program Rozwoju Bazy Sportowej Województwa Lubuskiego

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

Nabór wniosków do czwartej edycji programu Budowa wielofunkcyjnych boisk sportowych ogólnie dostępnych dla dzieci i młodzieży".

z dnia r. w sprawie przekazywania środków z Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej

Warszawa, dnia 14 października 2014 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 10 października 2014 r.

Instrukcja rozliczeń umów pożyczek/dotacji/przekazania środków. Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Poznaniu

Uchwała Nr 170 /2015 Zarządu Województwa Wielkopolskiego z dnia 27 stycznia 2015 r.

UMOWA POMOCY FINANSOWEJ W FORMIE DOTACJI CELOWEJ Z BUDŻETU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Warszawa, dnia 29 września 2017 r. Poz. 1801

UCHWAŁA NR III/11/10 RADY GMINY NIWISKA z dnia 29 grudnia 2010 r.

UCHWAŁA NR LXXII/1383/06 RADY MIEJSKIEJ W ŁODZI. z dnia 12 lipca 2006 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

( AKCEPTUJĘ: ZATWIERDZAM: G Joanna Mucha. Grzegorz Karpiński. Warszawa, dnia maja 2013 r. MINISTER SPORTU I TURYSTYKI SEKRETARZ STANU W

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Uchwała Nr XLV/290/2018 Rady Gminy Baranowo z dnia 29 czerwca 2018 r.

ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa

Wrocław, dnia 16 kwietnia 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XXXII/118/2014 RADY GMINY MĘCINKA. z dnia 28 marca 2014 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW BUDŻETU POWIATU JAWORSKIEGO PRZEZNACZONYCH NA FINANSOWANIE OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ

Informacja dotycząca naboru zgłoszeń do Programu Rozwoju Bazy Sportowej Województwa Lubuskiego na lata

UCHWAŁA NR III/9 /2010 RADY MIEJSKIEJ W KSIĄŻU WLKP. z dnia 20 grudnia 2010 roku

Uwagi ogólne. Instrukcja wypełniania poszczególnych pól wniosku. Nr pola. Opis uzupełnienia komórki

UCHWAŁA RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia 6 lutego 2019 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

... nazwa podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON NIP... REGON...

UCHWAŁA NR XLVII/338/2018 RADY MIEJSKIEJ W SYCOWIE. z dnia 28 marca 2018 r.

Rozdział 1 Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 0 RADY MIASTA CZĘSTOCHOWY. z dnia r.

UCHWAŁA NR XXI/156/2016 RADY MIEJSKIEJ W LIDZBARKU WARMIŃSKIM. z dnia 23 marca 2016 r.

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UCHWAŁA NR V/27/4/2016 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO. z dnia 19 września 2016 r.

UCHWAŁA NR XLVI/287/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

Sprawozdanie końcowe z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku. Magdalena Sowińska Aneta Winciorek

Spotkanie informacyjne dla Koordynatorów zzakresu rozliczania przedsięwzięć

ZAŁĄCZNIK 1.3. UMOWA DOTACJI

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/101/2019 Rady Miasta Sandomierza. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

... data wpływu wniosku do MOPR /pieczęć wnioskodawcy/ w dniu... nr...

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych

ZASADY OPRACOWYWANIA PROJEKTU BUDŻETU POWIATU POLICKIEGO NA 2018 ROK

UCHWAŁA NR XXIV/195/05 RADY MIEJSKIEJ CHEŁMŻY z dnia 31 sierpnia 2005r.

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

Poznań, dnia 21 lutego 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/165/2018 RADY MIEJSKIEJ W JUTROSINIE. z dnia 15 lutego 2018 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

Warunki i tryb finansowania zadań własnych Powiatu Krapkowickiego w zakresie sprzyjania rozwojowi sportu

Nr wniosku: Data wpływu:.

Warszawa, dnia 13 czerwca 2014 r. Poz. 780 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ADMINISTRACJI I CYFRYZACJI 1) z dnia 5 czerwca 2014 r.

I. Zasady ogólne składania wniosków o dofinansowanie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UMOWA Nr... Wojewodą Mazowieckim,

Uchwała Nr XXXVII/350/09 Rady Miejskiej w Czechowicach-Dziedzicach. z dnia 17 listopada 2009 r.

SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI ZAWARTYCH WE WNIOSKU

Data wpływu do PCPR..

Sprawozdanie końcowe z wykonania prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku. Aneta Winciorek Monika Gering

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 13 października 2010 r. (Dz. U. z dnia 5 listopada 2010 r.)

UCHWAŁA NR XLIII/488/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 22 marca 2018 r.

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

Dofinansowanie przydomowych oczyszczalni ścieków oraz podłączeń budynków do zbiorczego systemu kanalizacyjnego

pieczęć firmowa wnioskodawcy data... W N I O S E K

UCHWAŁA NR XXIII/174/2013 RADY GMINY KONARZYNY

UCHWAŁA NR VIII /71/2011 RADY GMINY JABŁONNA. z dnia 18 maja 2011 r.

UCHWAŁA Nr XXIX/135/09 RADY GMINY CISEK z dnia 27 lipca 2009 r.

Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr posesji. Powiat Gmina Województwo Nr telefonu, Nr faxu,

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

U C H W A Ł A NR XXXIV/212/2017 Rady gminy Baranowo z dnia 25 sierpnia 2017 r.

Uchwała Nr XXXIII/437/17 Rady Miejskiej w Ustrzykach Dolnych z dnia 11 maja 2017 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI MORSKIEJ I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ 1

wsi Ogorzelec w oparciu o istniejące ujęcie wody KROKUS'* kredytem ze środków

Gorzów Wielkopolski, dnia 2 kwietnia 2014 r. Poz. 804 UCHWAŁA NR XXXIV/221/2014 RADY GMINY LUBRZA. z dnia 24 marca 2014r.

Prezydent Miasta Kalisza ogłasza z dniem 12 września 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

UCHWAŁA NR XL/305/09 RADY MIEJSKIEJ W RADOMSKU. z dnia 21 maja 2009 r.

Procedura wnioskowania beneficjenta o płatność pośrednią i końcową Wydział Budżetu

UCHWAŁA NR XX/123/2012 RADY GMINY WARNICE. z dnia 3 sierpnia 2012 r.

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO 1) z dnia 13 października 2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPORTU I TURYSTYKI 1) z dnia 23 sierpnia 2010 r. w sprawie dofinansowania zadań ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej

Uwagi ogólne. 3) wnioskowaniu o przyznanie płatności końcowej, dotyczącej zrealizowania pełnego zakresu rzeczowego i finansowego przedsięwzięcia.

ROZLICZANIE PROJEKTÓW ORAZ PRZYGOTOWYWANIE WNIOSKÓW O REFUNDACJĘ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO DLA PROJEKTÓW INTERREG III A

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

Wrocław, dnia 4 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR VII/XXIV/176/16 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 26 października 2016 r.

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

UCHWAŁA NR 79/2011 RADY MIASTA ZGORZELEC. z dnia 21 czerwca 2011 r.

Data wpływu: Nr sprawy:...

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Piotrkowie Trybunalskim. /wypełnia MOPR/

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

5.2 Powiat. 5.4 Ulica 5.5 Nr domu 5.6 Nr lokalu 5.7 Miejscowość Adres www Imię Powiat

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY MIEJSKIEJ W MIROSŁAWCU. z dnia 30 marca 2015 r.

SPRAWOZDANIE 1) z realizacji przedsięwzięcia podejmowanego na rzecz dialogu i porozumienia w stosunkach polsko-rosyjskich w VIII Otwartym Konkursie

WZÓR. Wniosek o dofinansowanie

UCHWAŁA NR XXI/190/2016 RADY GMINY PABIANICE. z dnia 30 marca 2016 r.

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

Transkrypt:

UWAGI WSTĘPNE ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZADANIA INWESTYCYJNEGO 1. Formularz "Wniosku" ma charakter uniwersalny, określone zostały w nim wymagania dotyczące różnego rodzaju inwestorów i przedsięwzięć oraz informacje mające istotne znaczenie dla przeprowadzenia oceny zasadności Wniosku pod względem formalnym, programowym, technicznym i ekonomiczno-finansowym. 2. Zakres przekazywanych informacji i stopień szczegółowości danych, koniecznych dla tego celu, uzależniony jest od następujących podstawowych kryteriów: a) rodzaju przedsięwzięcia i stanu zaawansowania robót, b) wartości przedsięwzięcia inwestycyjnego i wysokości udziału środków Funduszu w jego finansowaniu, c) rodzaju obiektu sportowego, jego wielkości i znaczenia strategicznego dla sportu. 3. Wszelkie dane liczbowe dotyczące środków finansowych powinny być podawane w wartościach brutto w tys. zł z zaokrągleniem do jednego miejsca po przecinku. 4. Przedmiotem "Wniosku" może być jedno przedsięwzięcie inwestycyjne na danym terenie, o określonym efekcie użytkowym i terminie przekazania w użytkowanie, rozliczane w czytelny sposób na podstawie przedstawionych dokumentów finansowych, zwłaszcza w zakresie przewidywanych kosztów np. hala sportowa z zapleczem i łącznikiem. Obowiązuje zasada, że przedmiotem dofinansowania w zakresie wyposażenia obiektu sportowego mogą być urządzenia sportowe stałe lub rozbieralne, stanowiące integralną część przedsięwzięcia inwestycyjnego, zgodnie z jego programowym przeznaczeniem. Z kwoty kosztu całkowitego inwestycji kontynuowanych lub nowo rozpoczynanych, stanowiącego podstawę do ustalenia % udziału środków Funduszu, wyłącza się koszty: uzbrojenia terenu poza lokalizacją inwestycji (np. sieci zasilających, kolektora kanalizacyjnego itp.), zagospodarowania terenu nie związanego bezpośrednio z obiektem sportowym oraz pomieszczeń nie związanych z potrzebami obiektów sportowych. W podstawie wyliczenia procentowego udziału środków Funduszu mogą być uwzględnione drogi technologiczne oraz drogi pożarowe. Przedmiotem dofinansowania w zakresie wyposażenia mogą być urządzenia stałe lub rozbieralne stanowiące integralną część przedsięwzięcia inwestycyjnego, zgodnie z jego programowym przeznaczeniem. Nie przewiduje się dofinansowania wyposażenia ruchomego. Montowane urządzenia stałe i rozbieralne muszą posiadać certyfikaty bezpieczeństwa określone w normach krajowych lub międzynarodowych, kryteriach technicznych oraz państwowych przepisach dotyczących bezpieczeństwa. Wnioski o innym zakresie rzeczowym wymagają akceptacji MSiT. 5. Przyznane środki Funduszu na dofinansowanie przedsięwzięcia objętego "Wnioskiem", uruchamiane będą po podpisaniu przez Wnioskodawcę umowy z Ministrem Sportu i Turystyki, na podstawie przedłożonych kopii faktur i rachunków za wykonane roboty budowlane i usługi, proporcjonalnie do zaangażowania środków własnych beneficjenta i innych niż środki Funduszu. UWAGI SZCZEGÓŁOWE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Wniosek powinien być wypełniony w wersji elektronicznej lub wyraźnym pismem odręcznym. I. Rodzaj przedsięwzięcia 1. Należy odpowiednio "A" lub "B" ująć w kółku, uwzględniając stan zaawansowania realizacji przedsięwzięcia: "A" - przedsięwzięcie kontynuowane, "B" - przedsięwzięcie nowo rozpoczynane. UWAGA: Przez przedsięwzięcie kontynuowane należy rozumieć obiekty fizycznie rozpoczęte i częściowo sfinansowane przed datą złożenia wniosku. 2. Należy określić rodzaj realizowanego obiektu zgodnie z nomenklaturą przyjętą przez Ministerstwo Sportu i Turystyki (np.: hala sportowa, sala gimnastyczna, pływalnia kryta). Należy we wniosku przedstawić koszt całkowity przedsięwzięcia (koszty kwalifikowane i niekwalifikowane). 1

3. W "źródłach finansowania..." należy podawać środki własne, inne i wnioskowane środki Funduszu w wysokości łącznej odpowiadającej przewidywanym "kosztom do poniesienia" w ramach całkowitych kosztów realizowanego przedsięwzięcia. Łączna wysokość kosztów do poniesienia oraz kosztu całkowitego powinna odpowiadać sumie poszczególnych składników oraz być zgodna z wartościami podanymi w punkcie III 2. wniosku na str.5. 4. Terminy realizacji: a) w przypadku wznowienia wstrzymanej inwestycji należy podać w rubryce "rozpoczęcie" zarówno datę rozpoczęcia jak i datę wznowienia budowy, b) przez "termin zakończenia" należy rozumieć przewidywaną datę uzyskania pozwolenia na użytkowanie, w sytuacji kiedy jest ono wymagane. W pozostałych przypadkach przewidywaną datę protokolarnego odbioru końcowego obiektu. Przekazanie obiektu w użytkowanie i pełne rozliczenie się Wnioskodawcy z przyznanych środków finansowych powinno nastąpić w terminie do 50 dni od daty zakończenia przedsięwzięcia. II. Dane dotyczące przedsięwzięcia objętego "Wnioskiem" 1. Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego Należy zwięźle scharakteryzować obiekt stanowiący przedmiot przedsięwzięcia objętego wnioskiem ze szczególnym uwzględnieniem jego części sportowej. Określić przeznaczenie obiektów sportowych (dla jakich dyscyplin, jakiej rangi zawody) oraz podać podstawowe wymiary poziome i pionowe netto pomieszczeń i urządzeń otwartych przeznaczonych do przeprowadzania imprez sportowych. Podać podstawowe parametry techniczne obiektu, jak: wymiary areny sportowej, wysokość hali netto oraz kubaturę i powierzchnię użytkową, określając w obiektach wielofunkcyjnych % udziału części sportowej, obejmującej samą arenę hali lub halę pływalni, z widownią i niezbędnym zapleczem sanitarnym i technicznym, towarzyszące urządzenia sportowe i związane z obsługą widowni. W przypadku pływalni należy podać wymiary poziome i pionowe niecki basenu. W obiektach przeznaczonych do przeprowadzania imprez sportowych należy podać wielkość widowni z podziałem na część stałą i ruchomą. Wymienić podstawowe urządzenia związane z obsługą widowni, z uwzględnieniem dostępności dla osób niepełnosprawnych. W odniesieniu do terenowych urządzeń sportowych należy scharakteryzować ich przeznaczenie, rodzaj nawierzchni (mineralna, trawiasta, sztuczna) oraz parametry użytkowe obiektu. Wskazać, czy obiekt jest samodzielny, czy stanowi część przedsięwzięcia inwestycyjnego o innym charakterze (np.: obiekt przyszkolny). W przypadku modernizacji istniejących obiektów sportowych - określić podstawowy cel przedsięwzięcia np.: przystosowanie do przepisów bezpieczeństwa, udostępnienie dla osób niepełnosprawnych, zmiana przeznaczenia lub rozszerzenie zakresu użytkowego obiektu, poprawa stanu technicznego i warunków termicznych itd. Przy remoncie istniejącego obiektu - sprecyzować podstawowy zakres rzeczowy robót. 2. Stan formalno-prawny przygotowania przedsięwzięcia oraz dokumentacji technicznej Należy podać podstawowe informacje dotyczące załączonych do wniosku dokumentów prawnych uzgodnień oraz decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji przedsięwzięcia. Zwraca się szczególną uwagę na określenie stanu prawnego terenu objętego zagospodarowaniem oraz własności obiektów przewidzianych do modernizacji, ewentualnej rozbudowy lub remontu. Przy zadaniach inwestycyjnych należy przedstawić aktualną, ostateczną decyzję o pozwoleniu na budowę. W przypadku robót budowlanych wykonywanych na podstawie zgłoszenia należy przedstawić zgłoszenie robót budowlanych do właściwego organu z zaświadczeniem o braku sprzeciwu wydanym przez w/w organ. Należy podać nazwę jednostki projektującej, fazy i zakres dokumentacji projektowo-kosztorysowej oraz rok opracowania. W przypadku opracowania dokumentacji projektowo-kosztorysowej w okresie wcześniejszym niż 2 lata przed złożeniem wniosku należy złożyć oświadczenie o jej technicznej i formalnej aktualności. Bezwzględnie należy przedstawić w formie załącznika, podpisany przez sporządzającego i inwestora, arkusz zbiorczego zestawienia kosztów budowy w aktualnych cenach, z uwzględnieniem podatku VAT. 2

Przy zadaniach polegających na inwestycji, należy przedstawić w formie załączników: a) plan zagospodarowania terenu lub plan realizacyjny, b) podstawowe rzuty poziome, przekroje i elewacje kubaturowego obiektu sportowego wraz z zapleczem, c) zwięzły opis techniczny obiektu. Należy podać informację o ekspertyzach mających znaczenie dla zakresu prowadzonych lub zamierzonych robót, kosztów realizacji i terminów (np.: dotyczących warunków wodno-gruntowych, wyboru sposobu ogrzewania obiektów, wariantach koncepcji zagospodarowania terenu itp). Dla zadań remontowo-modernizacyjnych należy przedstawić komisyjne protokoły konieczności robót przewidzianych do realizacji i ewentualne ekspertyzy w tym zakresie. 3. Informacja na temat wykonawcy W odniesieniu do przedsięwzięć znajdujących się w trakcie realizacji, podać dane dotyczące generalnego wykonawcy i ewentualnych podwykonawców specjalistycznych urządzeń sportowych (np.: niecki basenowe, instalacje uzdatniania wody, nawierzchnie syntetyczne, oświetlenie masztowe, sztucznie mrożone lodowiska itd.). W przypadku przedsięwzięć wznawianych lub kontynuowanych, należy podać tryb wyboru wykonawców i podwykonawców oraz potwierdzić zgodność ich wyboru z przepisami ustawy o zamówieniach publicznych. 4. Zaawansowanie przedsięwzięcia - opis zakresu robót wykonanych: Informacja dotyczy kontynuowanych przedsięwzięć remontowo - modernizacyjnych i inwestycyjnych. Należy podać zwięzłą informację o zakończonych elementach przedsięwzięcia z wyodrębnieniem danych dotyczących obiektów i urządzeń sportowych. Należy podać informację, jakie ewentualnie zakończone elementy przedsięwzięcia zostały przekazane już do użytku (np. sanitariaty, boisko do piłki nożnej na realizowanym stadionie itd.). Zasadne jest określenie przerw w realizacji przedsięwzięcia oraz ich przyczyny. - finansowe (kwotowo i w procentach): Dotyczy wartości robót zafakturowanych i zapłaconych. - rzeczowe (kwotowo i w procentach): Dotyczy robót fizycznie wykonanych (zafakturowanych i niezafakturowanych). - zakres robót pozostających do zakończenia realizacji przedsięwzięcia (opis): Podać zwięzłą informację o zakresie rzeczowym robót (obiektów lub ich elementów) pozostałych do zakończenia w ramach zgłoszonego przedsięwzięcia inwestycyjnego lub remontowo - modernizacyjnego. 5. Harmonogram rzeczowo-finansowy realizacji przedsięwzięcia określonego we "Wniosku" Dotyczy robót i usług (zafakturowanych i niezafakturowanych) składających się na koszt całkowity zadania. Należy podać przewidywany termin zakończenia robót /miesiąc, rok/ z uwzględnieniem podziału na podstawowe elementy przedsięwzięcia. Należy uwzględnić realizowany lub przewidywany rzeczowy podział przedsięwzięcia na zadania (np.: hala sportowa, zaplecze przebieralniowo-sanitarne). 6. Wymagane inwestycje towarzyszące, niezbędne dla przekazania w użytkowanie dofinansowywanego przedsięwzięcia UWAGA: Informacja powinna obejmować jedynie zadania nie objęte "Wnioskiem" o dofinansowanie, których realizacja i przekazanie do użytkowania wpływają na wykonanie obiektów sportowych, zwłaszcza w zakresie uzbrojenia terenu jak np.: zasilanie energetyczne, ogrzewanie centralne, oczyszczanie ścieków, kolektor kanalizacyjny itd. Należy podać udokumentowane terminy zakończenia w/w obiektów lub dokonania przyłączeń. 3

7. Przewidywany efekt użytkowy dla sportu i społeczności lokalnej Należy wymienić efekty rzeczowe jakie przyniesie realizacja przedsięwzięcia z punktu widzenia potrzeb: - sportu kwalifikowanego, - sportu dzieci i młodzieży, - sportu osób niepełnosprawnych fizycznie oraz innych potrzeb lokalnych środowiska w przypadku realizacji obiektów wielofunkcyjnych. W odniesieniu do przedsięwzięć polegających na budowie dużych obiektów sportowych z funkcją widowiskową - przedstawić w załączniku analizę ekonomiczną potwierdzającą możliwość utrzymania obiektu. 8. Data przekazania do eksploatacji Podać ostateczną datę uzyskania pełnego efektu finansowania zadania inwestycyjnego, wynikającą z harmonogramu realizacji inwestycji w pkt. 5, z uwzględnieniem ewentualnego podziału na etapy bądź zadania. Data powyższa powinna uwzględniać czas potrzebny na rozruch i zagospodarowanie obiektu oraz rozliczenie końcowe przedsięwzięcia. 9. Nazwisko, stanowisko itd. osoby reprezentującej Wnioskodawcą Osobą odpowiedzialną za realizowane przedsięwzięcie ze strony Wnioskodawcy powinien być kierownik jednostki organizacyjnej składającej wniosek o przyznanie środków finansowych lub jego zastępca, upoważniony imiennie do podejmowania decyzji prawnych i finansowych związanych z procesem realizacyjnym. Przekazanie uprawnień w tym zakresie innej jednostce wymaga pisemnego upoważnienia. UWAGA: Podać numer kierunkowy łączności telefonicznej, fax, adres e-mail. 10. Opinia Marszałka, lub osoby upoważnionej przez Marszałka Powyższa opinia powinna stanowić potwierdzenie: - celowości realizacji przedsięwzięcia z punktu widzenia interesów sportu i hierarchii potrzeb województwa w tym zakresie, - ujęcia w Programie rozwoju bazy sportowej w określonych latach, - prawdziwości danych przedstawionych przez Wnioskodawcę w zakresie podstawowych informacji, - ewentualnego faktu nieposiadania przez Gminę pełnowymiarowej sali gimnastycznej. UWAGA: Opinia nie dotyczy zadań realizowanych w ramach Programu inwestycji o szczególnym znaczeniu dla sportu. III. Koszty oraz źródła ich finansowania Poziom cen dla roku należy podać aktualny rok i kwartał dla którego wyliczono poniesione nakłady i wykorzystane oraz przewidziane do uzyskania środki finansowe. 1. Koszty realizacji przedsięwzięcia Należy podać koszty już poniesione tj. zafakturowane i zapłacone do dnia złożenia "Wniosku" oraz wysokość kosztów do poniesienia w rozbiciu na lata, z uwzględnieniem pozostałych kosztów do poniesienia do końca roku, w którym składany jest wniosek. 2. Źródła finansowania nakładów Podać wszystkie źródła finansowania nakładów poniesionych oraz do poniesienia w br. i w następnych latach zgodnie z harmonogramem realizacji przedsięwzięcia. W rubryce: "Wyjaśnienia i uzupełnienia" - można podać komentarz wyjaśniający. 3. Zewnętrzne źródła finansowania nakładów Podać źródła uzyskania w/w środków, określić nakłady w rozbiciu na lata. 4

UWAGA: Wiarygodność i aktualność źródeł finansowania powinna zostać udokumentowana w załącznikach w formie pisemnej (umów, pism, decyzji itp.). IV. Dane o Wnioskodawcy - Inwestorze 1. Pełna nazwa Należy wpisać pełną nazwę Wnioskodawcy Inwestora. 2. Charakterystyka Wnioskodawcy Należy określić podstawową działalność Wnioskodawcy, jego powiązania z działalnością sportową oraz status prawny (np.: jednostka samorządowa, stowarzyszenie kultury fizycznej z osobowością prawną itd.). V. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy Budżet Tabela opracowana jest w dwóch wersjach tj. dla jednostek samorządu terytorialnego i pozostałych Wnioskodawców. UWAGA: Dane dotyczące sytuacji finansowej Wnioskodawcy powinny być potwierdzone na tej stronie przez Skarbnika, Głównego Księgowego lub Kwestora Wnioskodawcy. 1. Dane podane w tym punkcie powinny być zgodne: - z obowiązującymi sprawozdaniami i informacjami finansowymi sporządzanymi przez Wnioskodawcę, - z bilansem i rachunkiem wyników zatwierdzonym przez biegłego rewidenta (w przypadku, gdy wymóg badania ksiąg stanowi obowiązek Wnioskodawcy). 2. W przypadku deficytu budżetowego na rok bieżący, należy wskazać przewidywany sposób jego pokrycia (zgodnie z uchwałą budżetową). 3. Dane powinny obejmować okres co najmniej ostatnich 2 lat oraz cały planowany okres realizacji przedsięwzięcia objętego "Wnioskiem". Należy załączyć sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata / dla jednostek samorządu terytorialnego Rb- NDS, Rb-Z, Rb-N/ oraz uchwałę o przyjęciu budżetu na br. wraz z wieloletnią prognozą finansową i opinią RIO o prognozie długu. Należy wykazać środki na przewidywane koszty utrzymania obiektu po jego przekazaniu do użytkowania. VI. Sytuacja finansowa Wnioskodawcy - Zobowiązania UWAGA: Informacje dotyczące sytuacji finansowej Wnioskodawcy powinny być potwierdzone przez Skarbnika, Głównego Księgowego lub Kwestora Wnioskodawcy. Uszczegółowienie danych dotyczących zadłużenia: - w rubryce Termin zapadalności - wpisać termin ostatecznej spłaty; - w rubryce Kwota - wpisać kwotę pozostającą do spłaty; - w rubryce Zabezpieczenie - wpisać formę zabezpieczenia. VII. Zabezpieczenie (z obowiązku ustanowienia zabezpieczenia zwolnione są jednostki sektora finansów publicznych) Mogą być brane pod uwagę wszystkie formy zabezpieczenia podane we Wniosku. Zabezpieczenie w formie weksla in blanco i hipoteki wymaga stosownych uchwał. Ramowy wzór uchwały zabezpieczenia w formie weksla in blanco w załączeniu. VIII. Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczenie powinno być złożone przez osoby upoważnione do działania w imieniu Wnioskodawcy wraz z podpisem Skarbnika/Gł. Księgowego. 5

Wymagane załączniki: Zaznaczyć "X"- em dokumenty, które załączono do Wniosku. Potwierdzenie prawidłowości danych we "Wniosku": Potwierdzenia dokonują osoby upoważnione do działania w imieniu Wnioskodawcy wraz z podpisem Skarbnika/Gł. Księgowego. UWAGA: Wiarygodność i aktualność źródeł finansowania powinna zostać udokumentowana w załącznikach. UWAGA: Zgodnie z 8 ust. 6 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sportu i Turystyki z dnia 23 sierpnia 2010 r. w sprawie dofinansowania zadań ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej, do wniosku dołącza się: zobowiązanie wnioskodawcy do zwrotu otrzymanej kwoty ze środków Funduszu wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczonymi od dnia otrzymania tych środków do dnia ich zwrotu, jeżeli wnioskodawca: a) wykorzysta środki Funduszu niezgodnie z przeznaczeniem, b) nie zakończy inwestycji w terminie określonym w umowie. RAMOWY WZÓR UCHWAŁY DLA WNIOSKODAWCY NIE BĘDĄCEGO JEDNOSTKĄ SEKTORA FINANSÓW PUBLICZNYCH W SPRAWIE ZABEZPIECZENIA PRZYZNANYCH ŚRODKÓW FRKF W FORMIE WEKSLA IN BLANCO : Zarząd (wpisać podmiot)...., na podstawie uprawnień określonych w statucie w. oraz na podstawie Prawa wekslowego, wyraża zgodę na zawarcie umowy o dofinansowanie przedsięwzięcia p.n."..." do kwoty... ze środków Funduszu Rozwoju Kultury Fizycznej i zabezpieczenie prawidłowego wydatkowania tych środków w formie weksla in blanco... na zasadach określonych w tejże umowie i deklaracji do weksla. Do zawarcia umowy i podpisania weksla in blanco upoważnia się: 6