Wojewoda/Gmina ) SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE O ZADANIACH Z ZAKRESU WIADCZE RODZINNYCH ZREALIZOWANYCH ZE RODKÓW BUD ETU PA STWA ORAZ BUD ETÓW GMIN ) za II kwarta r. A. Wydatki na wiadczenia rodzinne finansowane z dotacji celowej z bud etu pa stwa oraz liczba wiadcze Wydatki narastaj co od pocz tku roku w z Liczba wiadcze narastaj co od pocz tku roku............................................. Zasi ki rodzinne, z tego na dziecko w wieku: do uko czenia roku ycia powy ej roku ycia, do uko czenia roku ycia powy ej roku ycia do uko czenia roku ycia powy ej roku ycia do uko czenia roku ycia opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi ku dla bezrobotnych na skutek up ywu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka, z tego wyp acone na podstawie: art. a ust. pkt ustawy ) art. a ust. pkt ustawy ) art. a ust. pkt ustawy ) art. a ust. ustawy ), z tego w wieku: do. roku ycia powy ej. roku ycia podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania: na pokrycie wydatków zwi zanych z zamieszkaniem w miejscowo ci, w której znajduje si szko a dwa e trzy e dwa e trzy e... na pokrycie wydatków zwi zanych z dojazdem do................. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasi ki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasi ki piel gnacyjne, z tego wyp acone na podstawie: w art. ust. pkt ustawy ) w art. ust. pkt ustawy ) w art. ust. ustawy ) w art. a ust. pkt ustawy ) wiadczenia piel gnacyjne wiadczenia opieku cze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz ) Jednorazowa zapomoga z tytu u urodzenia si dziecka Razem (wiersz + wiersz ) ) Niepotrzebne skre li. ) W przypadku sprawozdania sporz dzanego przez wojewod jest to sprawozdanie zbiorcze. ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z r. Nr, poz., z pó n. zm.). Strona z
B. Wydatki na sk adki na ubezpieczenia spo eczne i ubezpieczenie zdrowotne Wydatki narastaj co od pocz tku roku w z Liczba wiadcze, narastaj co od pocz tku roku... Sk adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe Sk adki na ubezpieczenie zdrowotne Razem (wiersz + wiersz ) dwa e trzy e dwa e trzy e C. Informacja na temat nale no ci z tytu u nienale nie pobranych wiadcze rodzinnych Kwoty narastaj co od pocz tku roku (w z ) )...a.. Stan nale no ci z tytu u nienale nie pobranych wiadcze na ostatni dzie a Kwota umorzonych nienale nie pobranych wiadcze, w tym: w wyniku decyzji marsza ka województwa Kwota nienale nie pobranych wiadcze, w stosunku do których w danym u podj to decyzj o roz o eniu na raty drugi trzeci. Kwota nienale nie pobranych wiadcze, potr cona w danym u z bie co wyp acanych wiadcze ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. D. Informacja o odzyskanych wiadczeniach nienale nie pobranych oraz o wiadczeniach niepodj tych Kwoty narastaj co od pocz tku roku w z trzy e............................ Zasi ki rodzinne opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi ku dla bezrobotnych na skutek up ywu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku ycia powy ej. roku ycia podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków zwi zanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków zwi zanych z dojazdem do dwa e w tym: na podstawie decyzji marsza ka Strona z
.........a. wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej Zasi ki rodzinne z dodatkami (wiersz + wiersz ) Zasi ki piel gnacyjne wiadczenia piel gnacyjne wiadczenia opieku cze (wiersz + wiersz ) Razem (wiersz + wiersz ) Jednorazowa zapomoga z tytu u urodzenia si dziecka Razem (wiersz + wiersz ) w tym: podlegaj ce zwrotowi do bud etu pa stwa E. Wydatki ze rodków w asnych gminy na wiadczenia rodzinne i liczba wiadcze Wydatki narastaj co od pocz tku roku w z Liczba wiadcze narastaj co od pocz tku roku trzy e trzy e dwa e dwa e............................ opieki na dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasi ku dla bezrobotnych na skutek up ywu ustawowego okresu jego pobierania samotnego wychowywania dziecka do roku ycia powy ej. roku ycia podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania na pokrycie wydatków zwi zanych z zamieszkaniem w na pokrycie wydatków zwi zanych z dojazdem do wychowania dziecka w rodzinie wielodzietnej zapomoga wyp acana przez gminy, na podstawie art. a ustawy ) ) Dotyczy ustawy z dnia listopada r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z r. Nr, poz., z pó n. zm.). F. Informacje na temat finansowania wiadcze rodzinnych i kosztów ich obs ugi Kwoty narastaj co od pocz tku roku )......... Wysoko planowanych w danym roku wydatków w rozdziale ) klasyfikacji bud etowej (wg stanu na ostatni dzie a) Otrzymana z bud etu pa stwa w danym u dotacja w rozdziale ) klasyfikacji bud etowej Dotacja z bud etu pa stwa na koszty obs ugi Wydatki na obs ug wiadcze rodzinnych, w tym: wydatki na wynagrodzenia wydatki inwestycyjne Wydatki na obs ug wiadcze rodzinnych sfinansowane z dotacji z bud etu pa stwa w rozdziale ) klasyfikacji bud etowej drugi trzeci ) " wiadczenia rodzinne, zaliczka alimentacyjna oraz sk adki na ubezpieczenia emerytalne i rentowe z ubezpieczenia spo ecznego" ) Zasada narastania nie dotyczy wiersza. Strona z
G. Informacja uzupe niaj ca o realizacji wiadcze rodzinnych..a......... Liczba decyzji wydanych w sprawach dotycz cych wiadcze rodzinnych przez organ w a ciwy w tym: stwierdzaj ce niezale nie pobrane wiadczenia Liczba spraw, w których roz o ono na raty nale no ci z tytu u nienale nie pobranych wiadcze rodzinnych Liczba decyzji w sprawie umorzenia nale no ci z tytu u nienale nie pobranych wiadcze rodzinnych Liczba decyzji ostatecznych wydanych przez Samorz dowe Kolegium Odwo awcze, w tym: pozostawiaj cych w mocy decyzj organu w a ciwego zmieniaj cych decyzj organu w a ciwego uchylaj cych decyzj organu w a ciwego i przekazuj cych spraw do ponownego rozpatrzenia Liczba osób realizuj cych wiadczenia rodzinne, w tym: Wykonanie zne drugi trzeci.. zatrudnionych na podstawie umowy o prac (w przeliczeniu na pe ne etaty),,,.... zatrudnionych na podstawie umowy cywilnoprawnej inne H. Informacje o rodzinach pobieraj cych wiadczenia rodzinne.......................... Liczba rodzin pe nych ) bez dziecka niepe nosprawnego, rodzinny w przeliczeniu na osob : do z od, do z od, do z od, do z powy ej z Liczba rodzin pe nych ) z dzieckiem niepe nosprawnego rodziny w przeliczeniu na osob : do z od, do, z od, do z od, do z powy ej z z dzieckiem z z z i wi cej Wykonanie zne drugi z dzieckiem z z z i wi cej trzeci z dzieckiem z z z i wi cej. Liczba rodzin niepe nych ) bez dziecka niepe nosprawnego pobieraj cych wiadczenia rodzinne, z tego o dochodzie rodziny w przeliczeniu na osob :............ do z od, do z od, do z od, do z powy ej z Strona z
. Liczba rodzin niepe nych ) z dzieckiem niepe nosprawnym, rodziny w przeliczeniu na osob :............ do z od, do, z od, do z od, do z powy ej z ) Rodziny z wy czeniem rodzin osób samotnie wychowuj cych (art. pkt a ustawy z dnia listopada r. o wiadczeniach rodzinnych) ) Rodziny osób samotnie wychowuj cych (art. pkt a ustawy z dnia listopada r. o wiadczeniach rodzinnych I. Informacje statystyczne Wykonanie zne.......... Liczba rodzin pobieraj cych wiadczenia rodzinne Liczba rodzin pobieraj cych zasi ek rodzinny, w tym: na dziecko na na na i wi cej drugi trzeci Osoba sporz dzaj ca sprawozdanie: Organ w a ciwy zobowi zany do sporz dzenia sprawozdania Imi i nazwisko: telefon: e-mail: podpis: data: Strona z