Nazwa podmiotu realizuj cego wiadczenia rodzinne: Adres:

Transkrypt

1 Nazwa podmiotu realizuj cego wiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASI KU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASI KU RODZINNEGO Cz I 1. Dane osoby ubiegaj cej si Imi i nazwisko PESEL NIP Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce zamieszkania Telefon 2. Wnosz o przyznanie zasi ku rodzinnego na nast puj ce dzieci: Lp. Imi i nazwisko PESEL Rodzaj szko y, do której dziecko ucz szcza Siedziba szko y W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). oraz dodatków do zasi ku rodzinnego z tytu u: (zakre li odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) urodzenia dziecka opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale y wype ni cz II) samotnego wychowywania dziecka (dodatek przys uguje na dwoje dzieci) (nale y wype ni cz III) na: wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej

2 (dodatek przys uguje na trzecie i ka de kolejne dziecko uprawnione do zasi ku rodzinnego) na: kszta cenia i rehabilitacji dziecka niepe nosprawnego rozpocz cia roku szkolnego przez:..., na rok szkolny.../......, na rok szkolny.../... podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na cz ciowe pokrycie wydatków zwi zanych z zamieszkaniem w miejscowo ci, w której znajduje si siedziba szko y) na: na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatków zwi zanych z zapewnieniem dziecku mo liwo ci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowo ci, w której znajduje si siedziba szko y) na: na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... na rok szkolny.../... oraz rok szkolny *.../... Wpisa bie cy rok szkolny. * Wype ni w przypadku ubiegania si o dodatek tak e na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisa kolejny rok szkolny. Uwaga: wype ni o wiadczenie w cz ci VI.

3 3. Dane cz onków rodziny (w tym dzieci do uko czenia 25 lat, a tak e dziecka, które uko czy o 25 rok ycia, legitymuj cego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepe nosprawno ci, je eli w zwi zku z t niepe nosprawno ci rodzinie przys uguje wiadczenie piel gnacyjne). Do cz onków rodziny nie zalicza si dziecka pozostaj cego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostaj cego w zwi zku ma skim, a tak e pe noletniego dziecka posiadaj cego w asne dziecko. W sk ad rodziny wchodz : 1... (imi i nazwisko stopie pokrewie stwa PESEL urz d skarbowy) 2... (imi i nazwisko stopie pokrewie stwa PESEL urz d skarbowy) 3... (imi i nazwisko stopie pokrewie stwa PESEL urz d skarbowy) 4... (imi i nazwisko stopie pokrewie stwa PESEL urz d skarbowy) 5... (imi i nazwisko stopie pokrewie stwa PESEL urz d skarbowy) W przypadku cudzoziemców wpisa odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). 4. Inne dane 4.1 czna kwota alimentów wiadczonych na rzecz innych osób wynios a w roku z... gr. 4.2 Dochód utracony z roku... wyniós... z... gr miesi cznie. 4.3 Dochód uzyskany w roku... * wyniós... z... gr miesi cznie. Wpisa rok, z którego dochód stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. * Wpisa rok, w którym osoba uzyska a dochód, po roku stanowi cym podstaw ustalenia dochodu rodziny. Cz II wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego - zapozna am/em si z warunkami uprawniaj cymi do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - na... dodatek do zasi ku rodzinnego z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (lub zasi ek wychowawczy) nie by pobierany/by pobierany w okresie od... do..., - z dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny, - nie otrzymuj zasi ku macierzy skiego, - nie podj am/ em ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, która uniemo liwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, - dziecko nie zosta o umieszczone w placówce zapewniaj cej ca odobow opiek, w tym w specjalnym rodku szkolno-wychowawczym, i nie korzysta w niej z ca odobowej opieki przez wi cej ni 5 dni w tygodniu, z wyj tkiem dziecka przebywaj cego w zak adzie opieki zdrowotnej, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. Niepotrzebne skre li.

4 Cz III wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u samotnego wychowywania dziecka - zapozna am/em si z warunkami uprawniaj cymi do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u samotnego wychowywania dziecka, - jestem pann /kawalerem/osob pozostaj w separacji/osob rozwiedzion /wdow /wdowcem,*, - nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka,*, - powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta o oddalone,*. * Niepotrzebne skre li. Dotyczy osoby ubiegaj cej si, samotnie wychowuj cej dziecko. Cz IV wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasi ku rodzinnego - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/i) dzie/ uczy si w szkole lub w szkole wy szej, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi zuj si niezw ocznie poinformowa podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. Wype ni wy cznie w przypadku ubiegania si o zasi ek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymuj cego si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepe nosprawno ci oraz osoby ucz cej si (tj. osoby pe noletniej ucz cej si, niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców w zwi zku z ich mierci lub w zwi zku z ustaleniem wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony) tak e w przypadku kontynuowania nauki w szkole wy szej. Cz V wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u rozpocz cia roku szkolnego - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/i) dzie/ uczy si w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi zuj si niezw ocznie poinformowa podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. Wype ni wy cznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VI

5 wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do dodatku do zasi ku rodzinnego z tytu u podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania - w kolejnym roku szkolnym... (imi i nazwisko dziecka/i) dzie/ uczy si w szkole, - w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowi zuj si niezw ocznie poinformowa podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. Wype ni wy cznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz VII 1) O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasi ku rodzinnego na dziecko - powy sze dane s prawdziwe, - zapozna am/em si z warunkami uprawniaj cymi do zasi ku rodzinnego, - na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasi ek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasi ek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, - dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasi ek rodzinny, nie jest uprawnione do zasi ku rodzinnego na asne dziecko, nie pozostaje/j w zwi zku ma skim ani nie zosta o/y umieszczone w rodzinie zast pczej, instytucji zapewniaj cej ca odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo ecznej, placówce opieku czo-wychowawczej, m odzie owym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak adzie poprawczym, areszcie ledczym, zak adzie karnym, zak adzie opieku czo-leczniczym, zak adzie piel gnacyjno-opieku czym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniaj nieodp atne pe ne utrzymanie, - na dziecko nie przys uguje zasi ek rodzinny za granic. W przypadku zmiany liczby cz onków rodziny, wyjazdu cz onka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyj tkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwi zanego z podj ciem przez dziecko kszta cenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian maj cych wp yw na prawo do zasi ku rodzinnego, zw aszcza uko czenia przez dziecko 25. roku ycia, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana niezw ocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. 2) O wiadczenie dotycz ce ustalenia prawa do zasi ku rodzinnego dla osoby ucz cej si - powy sze dane s prawdziwe, - zapozna am/em si z warunkami uprawniaj cymi do zasi ku rodzinnego, - nie pobieram zasi ku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, - nie jestem uprawniona/y do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko, nie pozostaj w zwi zku ma skim ani nie zosta am/em umieszczona/y w instytucji zapewniaj cej ca odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo ecznej, placówce opieku czo-wychowawczej, m odzie owym o rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak adzie poprawczym, areszcie ledczym, zak adzie karnym, zak adzie opieku czo-leczniczym, zak adzie piel gnacyjno-opieku czym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniaj nieodp atnie pe ne utrzymanie, - nie przys uguje mi zasi ek rodzinny za granic. W przypadku wyst pienia w rodzinie otrzymuj cej wiadczenia rodzinne zmian maj cych wp yw na prawo do wiadcze rodzinnych, osoba ubiegaj ca si jest zobowi zana

6 niezw ocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizuj cy wiadczenia rodzinne. Dotyczy to zw aszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez cz onka rodziny oraz wyje dzie cz onka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyj tkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwi zanego z podj ciem przez dziecko kszta cenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasi ek rodzinny by wyp acany, informacji o zawarciu zwi zku ma skiego lub wyst pieniu uprawnienia do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniaj cej ca odobowe utrzymanie. Do wniosku do czam nast puj ce dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej "ustaw ", zasi ek rodzinny przys uguje: 1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie ucz cej si, tj. osobie pe noletniej ucz cej si, niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców w zwi zku z ich mierci lub w zwi zku z ustaleniem wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony. Zasi ek rodzinny przys uguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo ecznego, b) je eli wynika to z wi cych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spo ecznym, c) przebywaj cym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta d ugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi zku z okoliczno ci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z pó n. zm.), lub w zwi zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchod cy lub ochrony uzupe niaj cej, je eli zamieszkuj z cz onkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - je eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasi kowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo ecznego lub dwustronne umowy mi dzynarodowe o zabezpieczeniu spo ecznym stanowi inaczej (art. 1 ustawy). Zasi ek rodzinny przys uguje do uko czenia przez dziecko: 1) 18 roku ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie d ej ni do uko czenia 21 roku ycia, albo 3) 24 roku ycia, je eli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wy szej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepe nosprawno ci (art. 6 ust. 1 ustawy). Zasi ek rodzinny przys uguje osobie ucz cej si, tj. osobie pe noletniej ucz cej si, niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców w zwi zku z ich mierci lub w zwi zku z ustaleniem wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony - je eli uczy si w szkole lub w szkole wy szej, jednak nie d ej ni do uko czenia 24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szko nale y rozumie szko podstawow gimnazjum, szko ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szko artystyczn, w której realizowany jest obowi zek szkolny i obowi zek nauki, a tak e specjalny o rodek szkolno-wychowawczy, specjalny o rodek wychowawczy dla dzieci i m odzie y wymagaj cych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz o rodek umo liwiaj cy dzieciom i m odzie y upo ledzonym umys owo w stopniu g bokim realizacj obowi zku szkolnego i obowi zku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa o rodka, w którym dzieci realizuj obowi zek szkolny i obowi zek nauki). Przez szko wy sz nale y rozumie uczelni, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wy szym, a tak e kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium j zyków obcych oraz kolegium pracowników s b spo ecznych.

7 Zasi ek rodzinny nie przys uguje, je eli: 1) dziecko lub osoba ucz ca si pozostaj w zwi zku ma skim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zosta o umieszczone w instytucji zapewniaj cej ca odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo ecznej, placówce opieku czo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, m odzie owym o rodku wychowawczym, zak adzie poprawczym, areszcie ledczym, zak adzie karnym, zak adzie opieku czo-leczniczym, zak adzie piel gnacyjno-opieku czym, a tak e szkole wojskowej lub innej szkole, je eli instytucje te zapewniaj nieodp atnie pe ne utrzymanie, lub w rodzinie zast pczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba ucz ca si zosta a umieszczona w instytucji zapewniaj cej ca odobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) pe noletnie dziecko lub osoba ucz ca si jest uprawniona do zasi ku rodzinnego na w asne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). Zasi ek rodzinny nie przys uguje osobie samotnie wychowuj cej dziecko, je eli nie zosta o zas dzone wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba e: 1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta o oddalone; 4) s d zobowi za jednego z rodziców do ponoszenia ca kowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowi za drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy). Zasi ek rodzinny nie przys uguje cz onkowi rodziny, je eli na dziecko przys uguje zasi ek rodzinny za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spo ecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). Zasi ek rodzinny nie przys uguje, je eli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przys uguj cy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urz dów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy). Dodatek z tytu u urodzenia dziecka przys uguje, je eli kobieta pozostawa a pod opiek medyczn nie pó niej ni od 10 tygodnia ci y do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przys uguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie d ej jednak ni przez okres: 1) 24 miesi cy kalendarzowych; 2) 36 miesi cy kalendarzowych, je eli sprawuje opiek nad wi cej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesi cy kalendarzowych, je eli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymuj cym si orzeczeniem o niepe nosprawno ci albo o znacznym stopniu niepe nosprawno ci (art. 10 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytu u opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przys uguje, je eli: 1) osoba ubiegaj ca si bezpo rednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawa a w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesi cy; 2) osoba ubiegaj ca si podj a lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemo liwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zosta o umieszczone w placówce zapewniaj cej ca odobow opiek, w tym w specjalnym o rodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z ca odobowej opieki przez wi cej ni 5 dni w tygodniu, z wyj tkiem dziecka przebywaj cego w zak adzie opieki zdrowotnej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegaj ca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasi ku macierzy skiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytu u samotnego wychowywania dziecka przys uguje samotnie wychowuj cym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, je eli nie zosta o zas dzone wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewa : 1) drugi z rodziców dziecka nie yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zosta o oddalone (art. 11a ust. 1 ustawy). Dodatek z tytu u samotnego wychowywania dziecka przys uguje równie osobie pe noletniej ucz cej si, niepozostaj cej na utrzymaniu rodziców, w zwi zku z ich mierci lub w zwi zku z ustaleniem wyrokiem s dowym lub ugod s dow prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).

8 Dodatek z tytu u wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przys uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12a ustawy). Dodatek z tytu u kszta cenia i rehabilitacji dziecka niepe nosprawnego przys uguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak e osobie ucz cej si na pokrycie zwi kszonych wydatków zwi zanych z rehabilitacj lub kszta ceniem dziecka w wieku: 1) do uko czenia 16 roku ycia, je eli legitymuje si orzeczeniem o niepe nosprawno ci; 2) powy ej 16 roku ycia do uko czenia 24 roku ycia, je eli legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepe nosprawno ci (art. 13 ustawy). Dodatek z tytu u rozpocz cia roku szkolnego przys uguje na cz ciowe pokrycie wydatków zwi zanych z rozpocz ciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przys uguje równie na dziecko rozpoczynaj ce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wyp at dodatku sk ada si do dnia zako czenia okresu zasi kowego, w którym rozpocz to rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek z ony po terminie organ ciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytu u podj cia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przys uguje (art. 15 ustawy): 1) w zwi zku z zamieszkiwaniem w miejscowo ci, w której znajduje si siedziba szko y ponadgimnazjalnej lub szko y artystycznej, w której realizowany jest obowi zek szkolny i obowi zek nauki, a tak e szko y podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby ucz cej si, legitymuj cej si orzeczeniem o niepe nosprawno ci lub o stopniu niepe nosprawno ci albo 2) w zwi zku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowo ci, w której znajduje si siedziba szko y, w przypadku dojazdu do szko y ponadgimnazjalnej, a tak e szko y artystycznej, w której realizowany jest obowi zek szkolny i obowi zek nauki w zakresie odpowiadaj cym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przys uguje przez 10 miesi cy w roku w okresie pobierania nauki od wrze nia do czerwca nast pnego roku kalendarzowego. W przypadku wyst pienia: 1) zmian w liczbie cz onków rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy), czyli: a) zako czenia urlopu wychowawczego, b) uzyskania prawa do zasi ku lub stypendium dla bezrobotnych, c) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wy czeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzie o, d) uzyskania zasi ku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, a tak e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyj tkiem rent przyznanych rolnikom w zwi zku z przekazaniem lub dzier aw gospodarstwa rolnego, e) rozpocz cia pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej, 3) innych zmian maj cych wp yw na prawo do wiadcze rodzinnych, osoba jest obowi zana do niezw ocznego powiadomienia o tym organu wyp acaj cego wiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Wymóg obowi zuje od dnia 1 listopada 2009 r.

9 Cz VIII Wype nia podmiot realizuj cy wiadczenia 1. Dochody cz onków rodziny osi gni te w roku kalendarzowym... Lp Cz onkowie rodziny (imi i nazwisko) Razem dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych Dochody (w z ) zadeklarowany w o wiadczeniu dochód z dzia alno ci podlegaj cej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zrycza towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osi ganych przez osoby fizyczne inny dochód, niepodlegaj cy opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych Ogó em 2) Ogó em w... r. rodzina uzyska a dochód... z... gr. 3) Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowi za, o których mowa w cz ci I pkt 4.1 wniosku, wyniós... z... gr. 4) Miesi czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale y podzieli przez liczb 12) wyniós... z... gr. 5) Miesi czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu *, o których mowa w cz ci I pkt 4.2 i 4.3 wniosku, wyniós... z... gr. 6) Miesi czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniós... z... gr (miejscowo, data) (podpis pracownika) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk adki na ubezpieczenia spo eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk adki na ubezpieczenie zdrowotne. * Niepotrzebne skre li.