UWAGA! FORMULARZ CENOWY OFERTY - Szczegółowa specyfikacja asortymentowo-cenowa Załącznik nr 2 1.Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca we wszystkich rubrykach danej pozycji i podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania firmy. 2.Formularz należy wypełnić wg poniższych zasad: 1)w rubryce nr 7 wartość należy wpisać wartość wynikającą z pomnożenia cen jednostkowych przez ilość (rubryka 5 x rubryka 6); 2)od wartości (rubryka 7) należy obliczyć podatek i wpisać w rubryce 9; 3)wartość (rubryka 10) jest to suma wartości i wartości podatku (rubryka 7 + rubryka 9). 4)w komórce należy wpisać wynik sumowania wartości z poszczególnych wierszy kolumny 10. Pieczątka firmowa Wykonawcy Przedmiot przetargu:... Lp. Nazwa Producent/nazwa/ty Jedn. jedn. p miary % wartość 1 2 3 4 : 14
ZADANIE I na 12 % 1. Soczewki zwijalne jednoczęściowe akrylowe do trudnych przypadków: - akrylowa, hydrofilowa o haptykach zamkniętych; - cartrige i injector połączone w jedną całość, jednorazowe, pozwalające na implantację przez port sub2 - w jednym fabrycznym opakowaniu z soczewką; - podwójne ostre krawędzie na części optycznej (360 stopni); - średnica części optycznej 6,2-6,4mm; - średnica całkowita 12,5 mm; - część optyczna; bi convex Soczewki mają posiadać anulację 0 st. i charakteryzować się możliwością obustronnego wszczepiania 2. Soczewki zwijalne jednoczęściowe akrylowe, hydrofilne: - jednoczęściowa dotorebkowa do implantacji przez port sub 2 - średnica całkowita 12-13mm - cartrige i injector połączone w całość, jednorazowe, w jednym fabrycznym opakowaniu z soczewką - podwójne ostre krawędzie na części optycznej 360 stopni; - stopnień uwodnienia max 26% - zakres mocy +8,0 do +30,0 dioptrii Soczewki mają posiadać anulację 0 st. i charakteryzować się możliwością obustronnego wszczepiania Szt. 20 Szt. 200 : 15
ZADANIE II Lp Nazwa asortymentu Producent / % 1. Soczewka jednoczęściowa asferyczna soczewka zwijalna, jednoczęściowa akrylowa hydrofobowa o zawartości wody poniżej 0,5% posiadająca asferyczny typ optyki o współczynniku refrakcji wynoszącym 1,55 lub większym, o rozmiarze części optycznej 5-6mm i dł. całkowitej 13 mm posiadająca filtr UV oraz zakres dioptrażu od 6 do 30 dioptrii co 0,5 dioptrii. W komplecie z każdą soczewką kardridż jednorazowego użytku Wraz z pierwszą dostawą soczewek Wykonawca dostarczy 3 zestawy do implantacji injector i pęseta Szt. 200 2. Soczewka Toryczna: do korekcji astygmatyzmu jednoczęściowa, z materiału hydrofobowego o stopniu uwodnienia pon. 0,5% z filtrem światła niebieskiego z jednorazowym pisakiem do markowania oka. Moc cylindra 1,0D; 1,5D i do 6,0D; w odstępach co 0,75D, dł. całkowita 13mm, optyka 6mm. Moc sferyczna od 6D do 34D. współczynnik refrakcji: 1,55. Ukątowienie części haptycznych 0st.. Indeks refracji 1,55 Szt. 10 : Wykonawca dostarczy po 2 markery do markowania oka do każdej soczewki 16
ZADANIE III na 12 % 1. Soczewki bezaberracyjne akrylowe: - hydrofilne do mikrocięcia 1.8mm - budowa soczewki jednoczęściowa o 3 stopniowej stabilizacji haptyków. Funkcja anti-glare redukująca odblaski. Soczewka asferyczna dwuwypukła o stałym dioptrażu na części optycznej soczewki. Budowa części haptycznych jednoczęściowa o angulacji 10 stopni. Konstrukcja 4 haptyków narożnych. Funkcja Square Edge ostre krawędzie na częściach optycznych i haptycznych, dodatkowo bariera 360 stopni na części optycznej soczewki. Zakres dioptrażu od 0-30D, w tym od 0-9 co 1 D, natomiast od 10-30 co 0,5D szt. 700 : 17
ZADANIE IV % 1. Soczewka wewnątrzgałkowa, tylnokomorowa, jednoczęściowa, zwijalna, hydrofilna, asferyczna z filtrem UV, soczewka wykonana z akrylu hydrofilnego o st. uwodnienia 26% (w temp. 20 st.), asferyczność od -0,25 do - 0,27 mikrona, substancja filtrująca UV benzofenon, dł. całkowita 12,5mm, śr części optycznej 6,0mm,ostra tylna krawędź części optycznej na całym jej obwodzie, 2 haptyki z pojedynczym otworem w każdym, angulacja części haptycznych 0 st, indeks refrakcji 1, 457 ( w temp.35 st. C), wszczep przez cięcie 2,0 zakres dioptrażu -10 do + 40 dioptrii ( w zakresie od + 6,0 do +30,0 co 0,5 dioptrii), stała A 118,0, soczewka zapakowana razem z jednorazowym systemem implantacyjnym typu push i kartridżem, końcówka kartridża ścięta pod kątem 37 st., soczewka sterylizowana parowo, system implantacyjny wraz z kartridżem sterylizowany ETO, modułu Young a soczewki to 3,0Mpa, kąt zwilżania materiału z którego wykonana jest soczewka to 52 st., liczka Abbego to 58 Szt. 500 : Pieczątka i podpis Wykonawca 18
ZADANIE V % 1. Soczewki przedniokomórkowe o miękkich haptykach; - do przypadków powikłań i zaćm wikłających - soczewka o średnicy całkowitej 12.5 mm i 13.0 mm, średnica optyczna 5,5 mm - materiał PMMA modyfikowany, samocentrujące, haptyki o wysokiej elastyczności i wytrzymałości na napinanie - anagulacja 12-14 stopni 2. Pierścień napinający torebkę soczewki : PMMA; Injektory jednorazowe Wymiary po rozprężeniu 11 i 12mm jedna część pierścienia zagięta przy uszku do wszczepu ułatwiająca implantację 3. Pierścień napinający torebkę Cionni z możliwością podszycia do twardówki; pakowany pojedynczo, sterylny, rozmiar 11 mm, grubość haptyki w środkowej części pierścienia 0,20 mm, w końcowej części pierścienia 0,15 mm odległość uszka haczyka w stosunku do haptyki 0,25mm Szt. 20 Szt. 120 Szt. 10 : 19
ZADANIE VI % 1. Materiał wiskoelastyczny kohezyjny: stężenie14mg/ml (1,4%) hialuronianu sodu; źródło biofermentacja masa cząsteczkowa 3 mln Da (2,7 x 10 6 daltonów) lepkość 126 000 mpa.s osmolarność 299 mosmol/kg ph 7,4 objętość opakowania ampułkostrzykawka 1,0 ml Szt. 1700 2. Materiał wiskoelastyczny hydroksypropylometyloceluloza 2% roztwór hydroksypropylometylocelulozy objętość: 2,5 ml Masa Cząsteczkowa: 86 000 Da Szt. 20 : 20
ZADANIE VII % 1. Mikroimplant do chirurgicznego leczenia jaskry, fabrycznie załadowany i gotowy do użycia wykonany ze stali nierdzewnej osadzony na sterylnym jednorazowym aplikatorze, długość implanta 2,64 mm, posiadający kanały pomocnicze, kształt gwarantujący stabilizację implantu po wszczepie. 2. Pierścień dotorebkowy napinający wykonany z PMMA. Materiał wszczepiany w przypadku podwichniętej zmętniałej soczewki umożliwiający wszczepianie soczewki sztucznej. Średnica pierścienia rozprężonego 13mm, sprężonego 11mm 3. Retraktory tęczówkowe z pierścieniem trzymającym Wykonane z poliamidu, z silikonowymi przesuwanymi zatyczkami. Umożliwiają uzyskanie większego otworu źrenicznego. 4. Witrektom przedni kompatybilny z aparatem do fakoemulsyfikacji rozmiar 20G lub 23G, w komplecie kaniula irygacyjna. Szt. 10 Szt. 5 op. 60 Szt. 15 : 21