... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzieñ miesi¹c rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiê i nazwisko Data urodzenia Dzieñ Miesi¹c Rok P³eæ 1) M/K Numer PESEL 2) Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdami Adres miejsca zamieszkania kod pocztowy - Organ w³aœciwy do wydania dokumentu uprawniaj¹cego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTU U 1) kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem ubiegania siê o uzyskanie uprawnieñ do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem
przed³u enia wa noœci prawa jazdy okreœlonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem ubiegania siê o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniêtego ze wzglêdu na stan zdrowia kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeÿwoœci, w stanie po u yciu alkoholu lub œrodka dzia³aj¹cego podobnie do alkoholu uzasadnionych i powa nych zastrze eñ co do stanu zdrowia osoby posiadaj¹cej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem wystêpowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewo ¹cym wartoœci pieniê ne albo o przed³u enie wa noœci tego dokumentu 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA Badanie podmiotowe Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE Uwagi lekarza 1. Dolegliwoœci zg³aszane przez osobê badan¹ 2. Urazy czaszki 3. Urazy koñczyn górnych (kkg), koñczyn dolnych (kkd), krêgos³upa 4. Incydenty nag³ej utraty œwiadomoœci
5. Choroby uk³adu nerwowego, w tym padaczka 6. Choroby psychiczne 7. Choroby uk³adu ruchu 8. Choroby uk³adu kr¹ enia 9. Cukrzyca 10. Choroby uk³adu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu Choroby uk³adu pokarmowego 12. Choroby endokrynologiczne 13. Choroby uk³adu moczowego 14. Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne 15. Leczenie w poradni specjalistycznej (je eli tak, to w jakiej? od kiedy?) B. Badanie przedmiotowe 3) L.p. Narz¹d (uk³ad) Brak zmian patologicznych 1. Budowa cia³a Opis stwierdzonej patologii 1.1. G³owa
1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki 1.3. Ruchomoœæ ga³ek ocznych, kszta³t i reakcje Ÿrenic 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie jêzyka 2. Tarczyca 3. Uk³ad oddechowy: - odg³os opukowy. - szmer oddechowy. 4. Uk³ad kr¹ enia 4.1. Miarowoœæ 4.2. 4.3. Têtno na têtnicach obwodowych 4.4. Têtno.../min. 4.5. RR (w spoczynku)... mmhg 5. Brzuch 5.1. Bolesnoœæ; opory patologiczne 5.2. Przepukliny
5.3. W¹troba 5.4. Nerki 6. Uk³ad ruchu 6.1. Badanie sprawnoœci koñczyn górnych: 6.1.1. si³a miêœniowa 6.1.2. chwytnoœæ r¹k 6.1.3. ograniczenie ruchomoœci stawów: a) palców i nadgarstków... b) ³okciowych.. c) barkowych..... 6.2. Badanie sprawnoœci koñczyn dolnych: 6.2.1 ograniczenie ruchomoœci stawów: a) stopy i skokowego b) kolanowego i biodrowego
6.3. Ruchomoœæ krêgos³upa: a) odcinka szyjnego 6.4. Badanie chodu b) odcinka lêdÿwiowego 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe 7. Uk³ad nerwowy 7.1. Objawy mó d kowe: - koordynacja ruchowa 7.2. górnych 7.3. 7.4. Zaniki miêœniowe 7.5. Objaw Babiñskiego 8. Stan psychiczny C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultac je specjalistyczne:................. (data).. (podpis i piecz¹tka uprawnionego lekarza)
4. BADANIE NARZ DU WZROKU Imiê i nazwisko badanego...... numer PESEL 2).... Adres miejsca zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu³u (wpisaæ na podstawie czêœci 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadaj¹cego specjalizacjê w dziedzinie okulistyki).............................. Wywiad chorobowy Lp. NIE 1. Przebyte choroby, urazy i operacje 2. Korekcja okularowa od ilu lat? 3. Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Lp. Oko prawe Oko lewe Opis patologii 1. Ostroœæ wzroku bez korekcji 2. Ostroœæ wzroku z korekcj¹ (podaæ korekcjê i uzyskan¹ ostroœæ)
3. Obuoczna ostroœæ wzroku po korekcji 4. Pole widzenia 5. Rozpoznawanie barw 6. Widzenie obuoczne 7. Widzenie zmierzchowe 8. Wra liwoœæ na olœnienie 9. Wra liwoœæ na kontrast Rozpoznanie:.................................... Wnioski:.................................... (data) (podpis i piecz¹tka lekarza uprawnionego lub lekarza posiadaj¹cego specjalizacjê w dziedzinie okulistyki)
5. BADANIE NARZ DU S UCHU I RÓWNOWAGI Imiê i nazwisko badanego..... Numer PESEL 2)....... Adres miejsca zamieszkania...... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu³u (wpisaæ na pod stawie czêœci 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa)... Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwoœci NIE to podaæ dane 1. Zawroty g³owy 2. Zaburzenia równowagi 3. Zapalenie b³êdnika 4. Choroba Meniere'a 5. Urazy g³owy: - z utrat¹ przytomnoœci - bez utraty przytomnoœci
- z³amania koœci czaszki 6. Choroby narz¹du s³uchu: jakie? kiedy? - zapalenie uszu - operacje uszu 7. Upoœledzenie s³uchu: od ilu lat? - ubytek s³uchu jednostronny - ubytek s³uchu obustronny - pos³ugiwanie siê aparatem/implantem s³uchowym Badanie akumetryczne s³uchu (szeptem) Odleg³oœæ Ucho prawe Ucho lewe Z zastosowaniem aparatu s³uchowego lub implantu s³uchowego Odleg³oœæ
Badanie narz¹du równowagi 1) Oczopl¹s samoistny: obecny nieobecny Próby statycznodynamiczne: Próba Romberga prawid³owa nieprawid³owa Próba Unterbergera/ Próba Fukudy prawid³owa nieprawid³owa Test dynamicznej ostroœci wzroku prawid³owy nieprawid³owy Badania dodatkowe Wynik badania Rozpoznanie:............ Wnioski:.................. (data).. (podpis i piecz¹tka lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)
6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Nale y do³¹czyæ wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych wed³ug schematu: Badanie......... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza 7. BADANIA POMOCNICZE Nale y do³¹czyæ wyniki badañ pomocniczych --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ROZPOZNANIE KOÑCOWE:.................................... WNIOSKI:... (data)... (podpis i piecz¹tka uprawnionego lekarza) Objaœnienia: 1) Odpowiednie podkreœliæ. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzaj¹cego to samoœæ. 3) W przypadku prawid³owego wyniku badania postawiæ znak X w rubryce Brak zmian patologicznych, a w przypadku stwierdzonej patologii podaæ szczegó³owy jej opis.