... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. dzieñ miesi¹c rok



Podobne dokumenty
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania. Data urodzenia. Płeć 1) Rok uzyskania uprawnienia do. kierowania pojazdami kod pocztowy.

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imię i nazwisko Data urodzenia Dzień Miesiąc Rok. Płeć 1)

Załącznik nr 4. Data badania WZÓR. dzień miesiąc rok. kierowania pojazdami KARTA BADANIA LEKARSKIEGO. uprawnienia do. kod pocztowy - Płeć 1) M/K

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ LUB POSIADAJĄCEJ POZWOLENIE NA BROŃ

3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJACEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

KARTA BADANIA LEKARSKIEGO

WZÓR KARTA BADANIA LEKARSKIEGO OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDAMI I KIEROWCÓW

Warszawa, dnia 9 października 2018 r. Poz. 1938

Warszawa, dnia 10 stycznia 2012 r. Pozycja 24 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 30 grudnia 2011 r.

Projekt z dnia r.

Projekt z dnia r.

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIa 1) z dnia 17 grudnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 7 września 2000 r.

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

" o. I. Badanie osób ubiegających się o: CD ::l ::l

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 2014 r. (poz. ) Załącznik nr 1 Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r. (Dz. U. z dnia 9 stycznia 2004 r.)

Wzór KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania )

z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO

Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê)

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

R O Z P O R ZĄDZENIE M I N I S T R A Z D R O W I A 1 ) z dnia 7 stycznia 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 7 stycznia 2004 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 18 lipca 2014 r. Poz. 949 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 lipca 2014 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133

okulistyczne, neurologiczne, wskazane badanie laryngologiczne

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 28 stycznia 2013 r. Poz. 133 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 9 stycznia 2013 r.

Warszawa, dnia 29 grudnia 2015 r. Poz. 2247

Iloœæ stron. Rodzaj pod³o a J.m. Papier offset. Format druku. szt. 16 A 5 KARTA CI Y. Nazwisko... Imiê... Data urodzenia... PESEL... Adres...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2012

KARTA KWALIFIKACYJNA NA ZAJĘCIA HIPOTERAPII

II. Badania lekarskie

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 2 wrzeênia 2003 r. w sprawie wykazu substancji niebezpiecznych wraz z ich klasyfikacjà i oznakowaniem

WYWIAD LEKARSKI Z PACJENTEM. Wywiad służy ustaleniu etiologii dysfunkcji oraz jej wpływu na Pacjenta i jego. relacje z otoczeniem.

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Warszawa, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz. 522 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 3 kwietnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY I ROZWOJU 1

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

Tabele norm procentowego uszczerbku na zdrowiu

Opis rodzaju schorzenia będącego przyczyną orzeczenia niepełnosprawności......

W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 15 marca 2011 r.

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2013

ARKUSZ EGZAMINACYJNY ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJ CEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE CZERWIEC 2012

Badania radiologiczne 1. Cystografia 80,00 2. Czaszki ( 2 projekcje) 60,00 3. Czaszki ( 2 projekcje) + Town 70,00 4. Czaszki celowane na siodełko

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. CHARAKTERYSTYKA TECHNICZNA

WNIOSEK. wniosek o dokonanie zmian we wpisie. Czêœæ A - wype³nia wnioskodawca. Kod. Powiat. adres

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

WSTĘPNE ZGŁOSZENIE. Niniejszym wyrażam chęć udziału w Żeglarskiej Reprezentacji Województwa Zachodniopomorskiego w regatach The Tall Ships Races 2012.

PUNKTY WITALNE. Opracował: Przemysław Majcher CZYLI WRAŻLIWE MIEJSCA NA CIELE CZŁOWIEKA

Warszawa, dnia 21 lutego 2019 r. Poz. 340 OBWIESZCZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 30 stycznia 2019 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU

Urazy miêœniowo-szkieletowe

OFERTA SZKOLENIA. 1. posiada prawo wykonywania zawodu; 2. posiada co najmniej dwuletni staż pracy w zawodzie;

Prawo jazdy. I. Wydanie Profilu Kandydata na Kierowcę (PKK) Skrócony opis sprawy:

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 kwietnia 2011 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

Terapeutyczna moc rozciągania mięśni ćwiczenia w procesie autoterapii i profilaktyki najczęstszych dolegliwości i dysfunkcji narządu ruchu

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA

TABELA NORM USZCZERBKU NA ZDROWIU EDU PLUS

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym

Warszawa, dnia 22 maja 2018 r. Poz. 970

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Zmiany pozycji techniki

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA PADACZKĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

PRO VOBIS Niepubliczna Poradnia

LP. NAZWA BADANIA CENA W PLN

Komisja rekrutacyjna i jej zadania

Ochrona & Komfort. krótkoterminowe ubezpieczenie na Ŝycie OCHRONA KOMFORT. ubezpieczenia nowej generacji

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH REALIZOWANYCH W WARUNKACH AMBULATORYJNYCH LECZENIA UZALEŻNIEŃ ORAZ WARUNKI REALIZACJI TYCH ŚWIADCZEŃ

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.

II. APARATY I ORTEZY KONCZYNY DOLNEJ

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 5 listopada 2003 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 lipca 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 29 sierpnia 2009 r.

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS

EGZAMIN POTWIERDZAJ CY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2014 CZ PRAKTYCZNA

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Zasady dofinansowania turnusów rehabilitacyjnych

Transkrypt:

... (oznaczenie jednostki przeprowadzaj¹cej badanie) KARTA BADANIA LEKARSKIEGO Data badania dzieñ miesi¹c rok 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ Imiê i nazwisko Data urodzenia Dzieñ Miesi¹c Rok P³eæ 1) M/K Numer PESEL 2) Rok uzyskania uprawnienia do kierowania pojazdami Adres miejsca zamieszkania kod pocztowy - Organ w³aœciwy do wydania dokumentu uprawniaj¹cego do kierowania pojazdami (nazwa i adres) kod pocztowy - 2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTU U 1) kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem ubiegania siê o uzyskanie uprawnieñ do kierowania motorowerem, pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem

przed³u enia wa noœci prawa jazdy okreœlonej kategorii lub pozwolenia na kierowanie tramwajem ubiegania siê o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem cofniêtego ze wzglêdu na stan zdrowia kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem w stanie nietrzeÿwoœci, w stanie po u yciu alkoholu lub œrodka dzia³aj¹cego podobnie do alkoholu uzasadnionych i powa nych zastrze eñ co do stanu zdrowia osoby posiadaj¹cej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem wystêpowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewo ¹cym wartoœci pieniê ne albo o przed³u enie wa noœci tego dokumentu 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA Badanie podmiotowe Lp. Podstawowe problemy zdrowotne TAK NIE Uwagi lekarza 1. Dolegliwoœci zg³aszane przez osobê badan¹ 2. Urazy czaszki 3. Urazy koñczyn górnych (kkg), koñczyn dolnych (kkd), krêgos³upa 4. Incydenty nag³ej utraty œwiadomoœci

5. Choroby uk³adu nerwowego, w tym padaczka 6. Choroby psychiczne 7. Choroby uk³adu ruchu 8. Choroby uk³adu kr¹ enia 9. Cukrzyca 10. Choroby uk³adu oddechowego, w tym zaburzenia oddychania podczas snu Choroby uk³adu pokarmowego 12. Choroby endokrynologiczne 13. Choroby uk³adu moczowego 14. Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi operacyjne 15. Leczenie w poradni specjalistycznej (je eli tak, to w jakiej? od kiedy?) B. Badanie przedmiotowe 3) L.p. Narz¹d (uk³ad) Brak zmian patologicznych 1. Budowa cia³a Opis stwierdzonej patologii 1.1. G³owa

1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki 1.3. Ruchomoœæ ga³ek ocznych, kszta³t i reakcje Ÿrenic 1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie jêzyka 2. Tarczyca 3. Uk³ad oddechowy: - odg³os opukowy. - szmer oddechowy. 4. Uk³ad kr¹ enia 4.1. Miarowoœæ 4.2. 4.3. Têtno na têtnicach obwodowych 4.4. Têtno.../min. 4.5. RR (w spoczynku)... mmhg 5. Brzuch 5.1. Bolesnoœæ; opory patologiczne 5.2. Przepukliny

5.3. W¹troba 5.4. Nerki 6. Uk³ad ruchu 6.1. Badanie sprawnoœci koñczyn górnych: 6.1.1. si³a miêœniowa 6.1.2. chwytnoœæ r¹k 6.1.3. ograniczenie ruchomoœci stawów: a) palców i nadgarstków... b) ³okciowych.. c) barkowych..... 6.2. Badanie sprawnoœci koñczyn dolnych: 6.2.1 ograniczenie ruchomoœci stawów: a) stopy i skokowego b) kolanowego i biodrowego

6.3. Ruchomoœæ krêgos³upa: a) odcinka szyjnego 6.4. Badanie chodu b) odcinka lêdÿwiowego 6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe 7. Uk³ad nerwowy 7.1. Objawy mó d kowe: - koordynacja ruchowa 7.2. górnych 7.3. 7.4. Zaniki miêœniowe 7.5. Objaw Babiñskiego 8. Stan psychiczny C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultac je specjalistyczne:................. (data).. (podpis i piecz¹tka uprawnionego lekarza)

4. BADANIE NARZ DU WZROKU Imiê i nazwisko badanego...... numer PESEL 2).... Adres miejsca zamieszkania... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu³u (wpisaæ na podstawie czêœci 2 karty badania lekarskiego tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza posiadaj¹cego specjalizacjê w dziedzinie okulistyki).............................. Wywiad chorobowy Lp. NIE 1. Przebyte choroby, urazy i operacje 2. Korekcja okularowa od ilu lat? 3. Soczewki kontaktowe od ilu lat? Badanie przedmiotowe Lp. Oko prawe Oko lewe Opis patologii 1. Ostroœæ wzroku bez korekcji 2. Ostroœæ wzroku z korekcj¹ (podaæ korekcjê i uzyskan¹ ostroœæ)

3. Obuoczna ostroœæ wzroku po korekcji 4. Pole widzenia 5. Rozpoznawanie barw 6. Widzenie obuoczne 7. Widzenie zmierzchowe 8. Wra liwoœæ na olœnienie 9. Wra liwoœæ na kontrast Rozpoznanie:.................................... Wnioski:.................................... (data) (podpis i piecz¹tka lekarza uprawnionego lub lekarza posiadaj¹cego specjalizacjê w dziedzinie okulistyki)

5. BADANIE NARZ DU S UCHU I RÓWNOWAGI Imiê i nazwisko badanego..... Numer PESEL 2)....... Adres miejsca zamieszkania...... Podlega badaniu lekarskiemu z tytu³u (wpisaæ na pod stawie czêœci 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez lekarza laryngologa)... Wywiad chorobowy Lp. Przebyte choroby lub dolegliwoœci NIE to podaæ dane 1. Zawroty g³owy 2. Zaburzenia równowagi 3. Zapalenie b³êdnika 4. Choroba Meniere'a 5. Urazy g³owy: - z utrat¹ przytomnoœci - bez utraty przytomnoœci

- z³amania koœci czaszki 6. Choroby narz¹du s³uchu: jakie? kiedy? - zapalenie uszu - operacje uszu 7. Upoœledzenie s³uchu: od ilu lat? - ubytek s³uchu jednostronny - ubytek s³uchu obustronny - pos³ugiwanie siê aparatem/implantem s³uchowym Badanie akumetryczne s³uchu (szeptem) Odleg³oœæ Ucho prawe Ucho lewe Z zastosowaniem aparatu s³uchowego lub implantu s³uchowego Odleg³oœæ

Badanie narz¹du równowagi 1) Oczopl¹s samoistny: obecny nieobecny Próby statycznodynamiczne: Próba Romberga prawid³owa nieprawid³owa Próba Unterbergera/ Próba Fukudy prawid³owa nieprawid³owa Test dynamicznej ostroœci wzroku prawid³owy nieprawid³owy Badania dodatkowe Wynik badania Rozpoznanie:............ Wnioski:.................. (data).. (podpis i piecz¹tka lekarza uprawnionego lub lekarza laryngologa)

6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Nale y do³¹czyæ wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych wed³ug schematu: Badanie......... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza Badanie... Rozpoznanie... Opinia... Data... Podpis i piecz¹tka lekarza 7. BADANIA POMOCNICZE Nale y do³¹czyæ wyniki badañ pomocniczych --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ROZPOZNANIE KOÑCOWE:.................................... WNIOSKI:... (data)... (podpis i piecz¹tka uprawnionego lekarza) Objaœnienia: 1) Odpowiednie podkreœliæ. 2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzaj¹cego to samoœæ. 3) W przypadku prawid³owego wyniku badania postawiæ znak X w rubryce Brak zmian patologicznych, a w przypadku stwierdzonej patologii podaæ szczegó³owy jej opis.