FOLIUM 76 E. ROCZNIK Matuszczak, DZIECIĘCEJ E. Topczewska-Lach, CHIRURGII A. URAZOWEJ Weremijewicz, 10 (XXXIV) W. Dębek LUBLIN 2006 Ewa Matuszczak, Ewa Topczewska-Lach, Artur Weremijewicz, Wojciech Dębek URAZY NEREK W MATERIALE KLINIKI CHIRURGII DZIECIĘCEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W BIAŁYMSTOKU Z Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku Kierownik: dr hab. med. W. Dębek Słowa kluczowe: nerka, urazy, dzieci U 3% urazowych pacjentów oraz u 10% pacjentów z urazem jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia nerek. W Klinice Chirurgii Dziecięcej AMB w latach 2000-2007 leczono 11 chłopców z powodu urazów nerek. Chłopcy w wieku od 5 do 18 lat, średnia wieku - 11 lat. Najczęstszym mechanizmem urazu był upadek z roweru - w 3 przypadkach, upadek z wysokości - 3, pobicie - w 2, uderzenie o wystający przedmiot - 2, w jednym przypadku okoliczności urazu były niejasne. Ośmioro dzieci z I, II i III stopniem urazu nerek leczono zachowawczo, 3 dzieci: z III, IV i V stopniem urazu nerek wymagało interwencji chirurgicznej. Urazy I, II i III najczęściej leczone są zachowawczo, urazy IV i V stopnia wymagają interwencji chirurgicznej. Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest badanie TK pozwalające na uwidocznienie detali anatomicznych oraz ewentualnych urazów towarzyszących. Urografia powinna być wykonywana jako badanie pierwszego rzutu przy braku dostępności TK. USG wykazuje mniejszą czułość w porównaniu do badania TK, jest bardzo przydatne jako badanie kontrolne oraz jako wstępne szybkie badanie pacjenta urazowego np.: na izbie przyjęć. Renoscyntygrafia może być przydatna do oceny funkcji nerek po urazie. WSTĘP U 3% urazowych pacjentów oraz u 10% pacjentów z urazem jamy brzusznej dochodzi do uszkodzenia nerek [1]. Nerki chronione są przez klatkę piersiową i kręgosłup ale siły działające bocznie mogą spowodować kompresję pomiędzy tymi strukturami prowadząc do ich uszkodzenia. WYNIKI W Klinice Chirurgii Dziecięcej AMB w latach 2000-2007 leczono 11 chłopców z powodu urazów nerek. Chłopcy w wieku od 5 do 18 lat, średnia wieku - 11 lat. Najczęstszym mechanizmem urazu był upadek z roweru - w 3 przypadkach oraz upadek z wysokości - w 3, pobicie - w 2, uderzenie o wystający przedmiot - 2, w jednym przypadku okoliczności urazu były niejasne. Ośmioro dzieci z I, II i III stopniem urazu nerek leczono zachowawczo, 3 dzieci z III, IV i V stopniem urazu nerek wymagało interwencji chirurgicznej. Wstępna diagnostyka pacjentów hospitalizowanych z podejrzeniem urazu nerek składała się z badania USG jamy brzusznej, badania ogólnego moczu, badań laboratoryjnych: morfologii krwi, elektrolitów, czasu krzepnięcia, kreatyniny i mocznika. Diagnostykę rozszerzano o badanie TK jamy brzusznej w przypadkach urazów nerek ocenionych na II, III, IV i V stopień wg skali AAST. U wszystkich naszych pacjentów w badaniach laboratoryjnych stwierdzono hematurię, u 2 pacjentów z urazem I stopnia była to mikrohematuria. W przypadkach urazów III, IV i V stopnia - hematuria była bardzo nasilona - makroskopowo stwierdzano
Urazy nerek w materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku 77 oddawanie moczu ze skrzepami krwi. Parametry laboratoryjne funkcji nerek wszystkich pacjentów mieściły się w granicach normy. Pacjenci wymagający interwencji chirurgicznej - opis przypadków: Przypadek 1. Chłopiec 16-letni przyjęty został do Kliniki z powodu urazu jamy brzusznej, którego doznał spadając z roweru. Przy przyjęciu był w stanie ogólnym średnim, palpacyjnie stwierdzono objawy ostrego brzucha. W badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono III stopień urazu nerki prawej oraz wolny płyn w przestrzeni pozaotrzewnowej. Chłopiec wymagał interwencji chirurgicznej z powodu krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej. W badaniach obrazowych uwidoczniono powiększanie się rozmiaru krwiaka, w badaniach laboratoryjnych spadek wartości hemoglobiny i hematokrytu. Podczas pobytu w oddziale chirurgii pacjent był monitorowany - zaobserwowano stopniowy wzrost częstości tętna i spadek wartości ciśnienia tętniczego. Chłopca zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. W trakcie zabiegu stwierdzono uszkodzenie żylnego naczynia segmentarnego - naczynie zaopatrzono. Przypadek 2. Chłopiec 12-letni przyjęty został do Kliniki z powodu urazu jamy brzusznej po upadku z roweru. Przy przyjęciu był w stanie ogólnym średnim, palpacyjnie stwierdzono objawy ostrego brzucha. W badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono uraz IV stopnia nerki prawej (ryc. 1). W trakcie zabiegu stwierdzono oderwanie górnego bieguna nerki prawej z jego zmiażdżeniem i rozerwaniem miedniczki, oraz oderwaniem unaczynienia żylnego górnego bieguna nerki prawej - uszkodzoną część nerki usunięto, zeszyto miedniczkę oraz moczowód. Przypadek 3. Chłopiec 10-letni przyjęty został do Kliniki w stanie ogólnym ciężkim, z objawami wstrząsu krwotocznego - doznał urazu jamy brzusznej po upadku z drabiny. W badaniu TK jamy brzusznej stwierdzono uraz V stopnia nerki lewej. Chłopiec wymagał nefrektomii z powodu całkowitego rozkawałkowania nerki. Wśród dzieci leczonych zachowawczo u 3 stwierdzono uraz I stopnia, u 4 uraz II stopnia, u 1 dziecka - uraz III stopnia (ryc. 2, 3). Z grupy pacjentów leczonych zachowawczo chłopiec 18-letni z urazem III stopnia został przyjęty ze szpitala terenowego. Podejrzenie ciężkiego urazu nerki prawej w szpitalu terenowym postawiono na podstawie wyniku urografii. Urografia uwidoczniła wyciek kontrastującego moczu poza układ kielichowo-miedniczkowy nerki prawej (ryc. 4). Przy braku dostępności badania TK, badanie rtg układu moczowego pozwoliło na prawidłową ocenę stopnia urazu nerki. W Klinice Chirurgii Dziecięcej chłopiec leczony był zachowawczo. Stan pacjenta pozostawał stabilny, nie obserwowano spadku wartości hematokrytu i ciśnienia tętniczego. W kontrolnych badaniach TK obserwowano stopniowe ustępowanie zmian pourazowych (ryc. 5). Wszyscy pacjenci pozostają w opiece ambulatoryjnej - nie zaobserwowano powikłań odległych, oraz zaburzeń funkcji nerek w badaniach renoscyntygraficznych. OMÓWIENIE Pomimo że pacjenci z tępym urazem jamy brzusznej są drugą, co do wielkości grupą pacjentów urazowych hospitalizowanych w naszej Klinice - w ciągu 7 lat tylko u 11 chłopców stwierdziliśmy uraz nerek. Nerki chronione są od tyłu przez mięsień biodrowo-lędźwiowy, od przodu przez trzewia, pośrodkowo przez kręgosłup. Ich duża ruchomość oraz torebka tłuszczo-
78 E. Matuszczak, E. Topczewska-Lach, A. Weremijewicz, W. Dębek Ryc. 1. Uraz nerki IV stopnia - TK Fig. 1. IV degree of renal injury - CT Ryc. 2. Uraz nerki I stopnia - USG Fig. 2. I degree of renal injury - USG Ryc. 3. Uraz nerki II stopnia - USG Fig. 3. II degree of renal injury - USG Ryc. 5. Uraz nerki III stopnia - TK Fig. 5. III degree of renal injury - CT Ryc. 4. Uraz nerki III stopnia - urografia Fig. 4. III degree of renal injury - urography wa stanowią dodatkową ochronę przed urazem. Większość urazów nerek to urazy niewielkiego stopnia [1, 2]. Uraz nerek należy podejrzewać przy złamaniach dolnych żeber lub wyrostków kręgów kręgosłupa, gdy w trakcie wypadku na pacjenta działały siły boczne, oraz przy urazach penetrujących okolicy lędźwiowej. Najczęstszym wskaźnikiem uszkodzenia nerek jest hematuria dużego stopnia, należy pamiętać, że w ok. 5% przypadków urazów nerek hematuria nie występuje. Również pacjenci z mikrohematurią z niestabilnością hemodynamiczną lub utrzymującą się
Urazy nerek w materiale Kliniki Chirurgii Dziecięcej Akademii Medycznej w Białymstoku 79 mikrohematurią lub niestabilnością hemodynamiczną z siłami działającymi bocznie w trakcie urazu w wywiadzie, powinni być poddani diagnostyce układu moczowego [3, 4]. Postępowanie z urazami nerek jest uzależnione od stopnia urazu oraz obecności urazów towarzyszących [1, 2, 3, 4]. Skala urazów nerek wg AAST (American Association for the Surgery of Trauma): I II - krwiak podtorebkowy - uszkodzenie miąższu nerki mniejsze niż 1cm bez powiększającego się krwiaka III - uszkodzenie miąższu nerki głębsze niż 1cm z wyciekiem moczu poza układ kielichowo-miedniczkowy IV - pęknięcie miąższu nerki sięgające układu kielichowo-miedniczkowego i/ lub zakrzep tętnicy segmentarnej V - zakrzep głównej tętnicy nerkowej, oderwanie naczyń nerkowych, rozkawałkowanie nerki. Bezwzględnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej jest aktywne krwawienie do jamy brzusznej, uszkodzenie naczyń nerkowych, oraz powiększający się krwiak przestrzeni pozaotrzewnowej. Relatywnym wskazaniem do zabiegu jest stwierdzenie dużego fragmentu tkanki nerki pozbawionego ukrwienia oraz obecność urazów innych narządów jamy brzusznej. Postępowanie zachowawcze w przypadku tępego urazu nerki jest uzasadnione u pacjentów hemodynamicznie stabilnych [2]. Piśmiennictwo podaje następujące odległe powikłania urazu nerek: utratę funkcji nerki, powstanie pseudotętniaka, powstanie przetoki tętniczo-żylnej, nadciśnienie nerkopochodne [1, 2, 3, 4]. U naszych pacjentów w okresie obserwacji trwającym od 1 roku do 5 lat nie stwierdziliśmy powikłań odległych związanych z urazem nerek. PODSUMOWANIE 1. Urazy I, II i III najczęściej leczone są zachowawczo, urazy IV i V stopnia wymagają interwencji chirurgicznej. Leczenie zachowawcze urazów I-III stopnia nie jest obciążone ryzykiem późnych powikłań. U dzieci leczonych chirurgicznie należy unikać nefrektomii. 2. Najważniejszym badaniem diagnostycznym jest badanie TK pozwalające na uwidocznienie detali anatomicznych oraz ewentualnych obrażeń towarzyszących. Urografia powinna być wykonywana jako badanie pierwszego rzutu przy braku dostępności TK. 3. USG wykazuje mniejszą czułość w porównaniu do badania TK, jest bardzo przydatne jako badanie kontrolne oraz jako wstępne szybkie badanie pacjenta urazowego np.: na izbie przyjęć. 4. Renoscyntygrafia może być przydatna do oceny funkcji nerek po urazie.
80 E. Matuszczak, E. Topczewska-Lach, A. Weremijewicz, W. Dębek PIŚMIENNICTWO 1. Gourgiotis S., Germanos S., Dimopoulos N., Vougas V., Anastasiou T., Baratsis S.: Renal injury: 5-year experience and literature review. Urol. Int., 2006, 77, 97. 2. Santucci R.A., Fisher M.B.: The literature increasingly supports expectant (conservative) management of renal trauma - a systematic review. J. Trauma., 2005, 59 (2), 493. 3. Saidi A., Descotes J.L., Sengel C., Terrier N., Manel A., Moalic R., Boillot B., Rambeaud J.J.: Management of blunt trauma of the kidney. Prog. Urol., 2004, 14, 461. 4. Schmidlin F.: Renal trauma. Treatment strategies and indications for surgical exploration. Urologe A, 2005, 44, 863. Ewa Matuszczak, Ewa Topczewska-Lach, Artur Weremijewicz, Wojciech Dębek RENAL INJURES IN MATERIAL OF THE PEDIATRIC SURGERY DEPARTMENT OF THE MEDICAL ACADEMY IN BIAŁYSTOK Key words: the kidney, traumas, children Renal injuries occur in 3% of patients hospitalized with trauma, and in 10% of patients with abdominal trauma. Between 2000 and 2007 eleven boys with renal trauma were hospitalized in Pediatric Surgery Clinic of Medical Academy in Białystok. Boys aged 5 to 18, average age 11 years. The most common cause of renal trauma were fall from bicycle - in 3 cases and fall from height in 3 cases, assault - 2, strike against an object. In one case the casue of the trauma was not clear. Seven boys with I, II and III degree of trauma were treated conservatively, 3 boys with III, IV and V degree of renal trauma needed surgical intervention. I, II, and III degree renal injury usually are treated conservatively, IV and V degree renal injury require surgical intervention. CT scan is the preferred study, provides anatomic details and allows visualisation of other abdominal injuries. Urography should be the first line diagnostic tool when CT and USG are not awaliable. Ultrasonography is inferior to CT scan. It may be helpful in follow-up care of renal injuries and as a quick diagnostic in the emergency room. Renoscyntygraphy is helpful in diagnosis regarding the function of the injured kidney. Adres autorów: Klinika Chirurgii Dziecięcej AMB Ul. Waszyngtona 17 15-274 Białystok