... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku...... pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. Część I: Dane dotyczące wnioskodawcy [ wypełnić drukowanymi literami ] 1. Imię, nazwisko wnioskodawcy: nr kodu...poczta...województwo/powiat... dokładny adres miejscowość...ulica...nr domu... 2. Telefon, fax 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP... 4. Numer PESEL... 5. Numer i seria dowodu osobistego...wydany przez... 6. Stopień niepełnosprawności 1. znaczny - inwalidzi I grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, - osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny - osoby w wieku do lat 16, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, 2. umiarkowany, - inwalidzi II grupy, - osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, - osoby częściowo niezdolne do pracy, - osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Trwale Na czas określony właściwe zaznaczyć
7. Rodzaj niepełnosprawności* 1. osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim 2. osoba poruszająca się przy pomocy innych przedmiotów ortopedycznych niż wózek inwalidzki 3. osoba nie poruszająca się samodzielnie-leżąca 4. osoba poruszająca się bez pomocy przedmiotów ortopedycznych, posiadająca dysfunkcję narządu ruchu 5. osoba całkowicie niewidoma 6. osoba niedowidząca 7. inne (jakie) 8. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony*, prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*, rencista poszukujący pracy* 4. rencista*, emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 9. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność stopień rodzaj Dochód miesięczny 10. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. 1. na likwidację barier w komunikowaniu się i technicznnych A) nie korzystałem B) korzystałem 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się (1) (2) 11. Deklarowany udział własny wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad % obowiązkowe 20 % 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % 12. Uzasadnienie składanego wniosku i określenie stanu zdrowia przez Wnioskodawcę (w jaki sposób likwidacja barier technicznych wpłynie na poprawę w funkcjonowaniu wnioskodawcy) (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę podać wysokość przyznanego dofinansowania w zł oraz rok przyznania dofinansowania
13. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt ( w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy) 14. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi:... słownie:...zł UWAGA! Wnioskodawca zobowiązuje się do pokrycia ze środków innych niż PFRON pełnej kwoty stanowiącej różnicę pomiędzy całkowitym kosztem realizacji zadania, a kwotą dofinansowania ze środków PFRON Czytelny podpis Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych MOPR w Lesznie dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji niniejszego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 28.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (art.233 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności). Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. O wszelkich zaistniałych zmianach mających wpływ na realizację wniosku zobowiązuję się powiadomić MOPR Leszno w terminie 14 dni. Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, nie byłem w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie.... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria...nr... wydany w dniu... przez...
dowód osobisty nr PESEL...nr NIP... miejscowość...ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu...-...poczta...powiat... województwo...nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn....sygn. akt*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet. nr...) Adnotacje Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie: Stwierdzam, że wniosek nie jest kompletny Wezwano do uzupełnienia dokumentów do dnia:......... Data Podpis pracownika Stwierdzam, że wniosek jest kompletny...... Data Podpis pracownika OŚWIADCZENIE O DOCHODACH Ja* niżej podpisany(a)...zamieszkały(a) w / imię i nazwisko /. niepotrzebne skreślić
/ adres zamieszkania / pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, oświadczam, że jestem osobą samotnie gospodarującą*/ prowadzę wspólne gospodarstwo domowe, w którym wraz ze mną pozostają następujące osoby:* L.p Imię Nazwisko 1. Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Wnioskodawca Data urodzenia Źródło dochodu 2. 3. 4. 5. 6. 7. OGÓŁEM: Średni miesięczny dochód w mojej rodzinie wynosi:... zł Oświadczam, że średni miesięczny dochód na osobę w mojej rodzinie wynosi: zł ( należy średni miesięczny dochód podzielić przez liczbę osób w rodzinie) Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.. data podpis wnioskodawcy Informacja o posiadaniu rachunku bankowego przez Wnioskodawcę Czy Wnioskodawca posiada rachunek bankowy?... Imię i nazwisko posiadacza rachunku... Nazwa banku.nr rachunku * właściwe zaznaczyć Załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (DZ.U.NR 123. Poz. 776 z późniejszymi zmianami).
2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z wnioskodawcą, w przypadku takich osób 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności i potrzebie likwidacji barier technicznych. 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier technicznych (własność, umowa najmu). 5. Zaświadczenie */ oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 6. Faktura proforma lub oferta cenowa zakupu sprzętu. UWAGA We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać "nie dotyczy". Wnioski z niewypełnionymi rubrykami nie będą przyjmowane do rozpatrywania.. ( pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej ) (data )
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Lesznie Imię i nazwisko zamieszkała (y)... wymaga likwidacji barier technicznych ze względu na trudności w zakresie. (pieczątka i podpis lekarza) Zgodnie z 6 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz 861 oraz z 2003r. Nr 100, poz 930 z poź.zm.) o dofinansowanie likwidacji barier technicznych ze środków Funduszu mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności, a ich realizacja umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem.