Wniosek złożono w MOPS Zielona Góra w dniu. Nr sprawy: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze Dział Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej ul. Długa 13, tel. (068) 411-51-17 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych 1. Informacje o Wnioskodawcy (należy wyp eł nić wszys tki e pol a) DANE PERSONALNE Imię... Nazwisko... Data urodzenia......r. Dowód osobisty: seria... numer... wydany dnia.... r. wydany przez...... ważny do... r. PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA* Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania): ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość.. Ulica... nr. Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... e-mail (o ile dotyczy):... DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ lub OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIE POSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (opiekun prawny, pełnomocnik) opiekun prawny podopiecznego pełnomocnik Imię... Nazwisko... Data urodzenia...r. PESEL Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu.....r. przez... ważny do......r. USTANOWIONY: Opiekun** prawny postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia.. sygn. akt..... Pełnomocnik** na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia repet. nr... ** wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający MIEJSCE ZAMIESZKANIA Kod pocztowy -... (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. ADRES ZAMELDOWANIA (wpisać, gdy jest inny niż miejsce zamieszkania) Kod pocztowy - (poczta) Miejscowość... Ulica... nr.. Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od miejsca zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier.... nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... e mail (o ile dotyczy):... * miejsce zamieszkania należy przez to rozumieć, zgodnie z normą kodeksu cywilnego (art. 25 KC) miejscowość, w której wnioskodawca przebywa z zamiarem stałego pobytu, będąca ośrodkiem życia codziennego wnioskodawcy, w którym skoncentrowane są jego plany życiowe (cechy ośrodka osobistych i majątkowych interesów); o miejscu zamieszkania nie decyduje jedynie fakt przebywania w określonym mieście, ale również zamiar stałego pobytu i chęć skoncentrowania swoich interesów życiowych w danym miejscu; można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania; 1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S - choroby układu oddechowego krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne orzeczenie wydane przez ZUS nie określające przyc zyny niepełnosprawności 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (zaznaczyć właściwe) 1. dom jednorodzinny wielorodzinny prywatny wielorodzinny komunalny wielorodzinny spółdzielczy inne.. 2. Budynek: parterowy piętrowy - mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 3. Przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. Opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę) z kuchnią bez kuchni, z łazienką bez łazienki, z WC bez WC; 5. Łazienka jest wyposażona w: wannę brodzik kabinę natryskową umywalkę, W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej ciepłej kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz 6. Wnioskodawca zamieszkuje: samotnie z rodziną z osobami niespokrewnionymi 7. Osoba niepełnosprawna zmieniała lokal z dostosowanego do jej rodzaju niepełnosprawności na niedostosowany: tak nie 2
8. Wnioskodawca zamieszkuje w lokalu: wybudowanym przed 1995r., nie dostosowanym w żadnym stopniu dla osób niepełnosprawnych wybudowanym po 1995r., częściowo dostosowanym dla osób niepełnosprawnych w specjalnych zasobach lokalowych z przeznaczeniem dla osoby niepełnosprawnej 9. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych (opisać bariery architektoniczne utrudniające wnioskodawcy korzystanie z mieszkania i / lub utrudniające dostęp do mieszkania).. 3. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożono wniosek, w tym poprzez PCPR lub MOPS? tak nie Cel (nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)........................................................................................................................................................................ Razem uzyskane dofinansowanie: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...... Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3
4. Miejsce realizacji zadania (dokładny adres):. 5. Cel likwidacji barier architektonicznych (nazwa zadania):. 6. Uzasadnienie planowanych do realizacji przedsięwzięć dotyczących likwidacji barier architektonicznych (w uzasadnieniu proszę OPISAĆ w jaki sposób planowane do realizacji przedsięwzięcie zlikwiduje bariery architektoniczne np. umożliwi lub ułatwi dostęp do mieszkania, poruszanie się po mieszkaniu, korzystanie z urządzeń sanitarno-higienicznych, samodzielne funkcjonowanie w mieszkaniu itp.) 7. Przedmiot wniosku wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier oraz ich orientacyjny koszt. Lp. Wykaz przedsięwzięć. Razem orientacyjny koszt realizacji przedsięwzięcia..zł 8. Informacja o dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc w którym składany jest wniosek (UWAGA dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie). Czy wnioskodawca poniósł dotychczas nakłady finansowe na realizację wnioskowanego zadania? TAK NIE 4
9. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: Termin rozpoczęcia:... Przewidywany czas realizacji zadania: 10. Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania oraz źródła finansowania zadania: 1. Przewidywany całkowity koszt realizacji zadania... zł 2. Deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania.. % 3. Inne źródła finansowania zadania (wymienić): a)...... % b)... 4. Procent kosztów zadania do pokrycia ze środków PFRON (nie więcej niż 80%)... % 5. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania:. zł (słownie w złotych:....) 11. Informacja o Wnioskodawcy i osobach zamieszkujących z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne): 1. WNIOSKODAWCA: 2. 3. 4. 5. 6. Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy wymienić stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą i rok urodzenia: RAZEM przeciętny miesięczny dochód X źródło pochodzenia (np. renta, emerytura, wynagrodzenie, świadczenia rodzinne itp.) X 12. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Oświadczam, że wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostaje... osób, a przeciętny miesięczny dochód* we wspólnym gospodarstwie domowym przypadający na jednego członka rodziny, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wyniósł.. zł... gr (słownie:...... złotych i... /100) Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.. (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) 5
Informacja: * Przeciętny miesięczny dochód średni miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowych i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony z kwartału poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek. Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych. Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Uwaga - w przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym wniosek zostanie przekazany do archiwum bez rozpatrzenia! We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki. W przypadku gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, którego dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki do wniosku ETAP I: 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności Wnioskodawcy i/lub osób z niepełnosprawnością mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu). 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza specjalistę właściwego ze względu na rodzaj dysfunkcji Wnioskodawcy, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wypełnione czytelnie w języku polskim. 3. Dokument potwierdzający zameldowanie na pobyt stały w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier. 4. Udokumentowaną podstawę prawną zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (własność, użytkowanie wieczyste, umowa najmu itp.). 5. Zgodę właściciela lokalu / budynku mieszkalnego na wykonanie robót we wnioskowanym zakresie.* 6. Oświadczenie o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego. 7. Udokumentowaną informację o innych źródłach finansowania zadania, w przypadku częściowego finansowania zadania z innych źródeł. 8. Zaświadczenie (szkoły /uczelni) lub legitymację potwierdzające naukę (w przypadku osoby uczącej się i niepracującej w wieku 16 24 lat). ETAP II: W przypadku zakwalifikowania wniosku do realizacji dokumentami uzupełniającymi będą: 1. Kosztorys inwestorski (szczegółowy) na zakres prac zakwalifikowanych do realizacji wraz z zestawieniem i wyceną potrzebnych materiałów zawierający przedmiary robót. Do sporządzenia kosztorysu należy zastosować składniki takie jak: robocizna (R), koszty pośrednie (k p), koszty zakupu (k z), zysk (z). 2. Projekt, pozwolenie na budowę (w przypadkach określonych przepisami Prawa Budowlanego) lub decyzję Biura Administracji Budowlanej o niewniesieniu sprzeciwu wobec zamiaru wykonania prac. 3. Szkic pomieszczeń, w których ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych, wykonany w skali, uwzględniający stan obecny z podaniem ich wymiarów. 4. Szkic pomieszczeń, wykonany w skali, uwzględniający stan po likwidacji barier architektonicznych z podaniem ich wymiarów i projektowanym układem funkcjonalnym. *w przypadku przedsięwzięć, które mają być realizowane w częściach wspólnych (korytarz, teren przy budynku) oprócz zgody właściciela również zobowiązanie, że wnioskowana do dofinansowania inwestycja pozostanie zachowana co najmniej przez okres obowiązywania umowy o dofinansowanie. 6
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY o posiadaniu środków na pokrycie wkładu własnego w celu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych ze środków PFRON Niniejszym oświadczam, że Ja... (imię i nazwisko) zamieszkały(a) w : -... (kod pocztowy) (miejscowość) ul.... nr domu.. nr mieszkania... posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego w wysokości wymaganej zasadami zadania. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że maksymalna wysokość dofinansowania ze środków PFRON wynosi 80% kosztów uznanych przez MOPS. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 223 k.k.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie)....... (miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy *, przedstawiciela ustawowego* opiekuna prawnego *, pełnomocnika * ) 7
Załącznik nr 2 do wniosku. stempel zakładu opieki zdrowotnej... data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Zielonej Górze (Załącznik do wniosku o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1) Imię i nazwisko pacjenta... 2) Adres zamieszkania... 3) Data urodzenia.. 4) Rodzaj niepełnosprawności...... 5) Czy niepełnosprawność pacjenta powoduje trudności w poruszaniu się (właściwe zakreślić): TAK NIE 6) Uzasadnienie potrzeby likwidacji barier architektonicznych:............. pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
INFORMACJA DLA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH ZE ŚRODKÓW PFRON (obowiązuje tylko w powiecie grodzkim Zielona Góra) Bariery architektoniczne to wszelkie utrudnienia występujące w budynku i w jego najbliższej okolicy, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki użytkowania uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobom niepełnosprawnym. Likwidacja barier architektonicznych polega na dokonywaniu inwestycji lub czynności mających na celu udostępnienie przestrzeni architektonicznej osobom niepełnosprawnym. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 96, poz. 861 z późn. zm.) ze środków Funduszu może być dofinansowana likwidacja barier architektonicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych. 1. Kto może ubiegać się o dofinansowanie? Dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych może ubiegać się osoba niepełnosprawna, która: ma trudności w poruszaniu się, posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem, jest właścicielem nieruchomości lub użytkownikiem wieczystym nieruchomości lub posiada zgodę właściciela lokalu/ budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuje na dokonanie likwidacji barier. 2. Co należy dołączyć do wniosku? Załączniki wymienione we wniosku str. 6 3. Gdzie składamy wnioski? Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o dofinansowanie składa osobiście lub za pośrednictwem opiekuna wniosek o dofinansowanie w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zielonej Górze, ul. Długa 13, w Dziale Rehabilitacji Zawodowej i Społecznej (RZiS). 4. Jaki jest tryb rozpatrywania wniosku? MOPS w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia Wnioski o dofinansowanie są rozpatrywane w ciągu 30 dni od daty ich złożenia, po dokonaniu podziału środków przez Radę Miasta Zielona Góra. Wnioski rozpatrywane są według kolejności wpływu kompletnego wniosku do wyczerpania środków na realizację zadania na dany rok kalendarzowy. Po analizie wniosku przeprowadzona jest wizja lokalna w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej w celu zapoznania się z warunkami mieszkaniowymi wnioskodawcy oraz weryfikacji zasadności zaproponowanego przez wnioskodawcę rozwiązania. W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku i zakwalifikowania wnioskowanych przedsięwzięć do realizacji, Wnioskodawca zostanie poproszony o uzupełnienie dokumentów niezbędnych do ostatecznego rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy o dofinansowanie (ETAP II) Pracownik MOPS sprawdza kompletność złożonej dokumentacji, dokonuje weryfikacji kosztorysu, dokonuje analizy planowanych kosztów do założonych we wniosku celów, następnie w zależności od wyników analizy ustalona jest wysokość przyznanego dofinansowania. W kolejnym etapie zawierana jest umowa z wnioskodawcą, która określa w szczególności: strony umowy, rodzaj zadania podlegającego dofinansowaniu, wysokość środków przyznanych na realizację zadania, termin realizacji zadania oraz zakres i sposób realizacji umowy. Wnioskodawca dokonuje wyboru firmy, której powierza wykonanie realizacji zadania. Sposób i termin zapłaty udziału własnego ustala z wykonawcą robót. Po zakończeniu realizacji zadania wnioskodawca zgłasza ten fakt do Ośrodka, a następnie przedstawiciele Ośrodka dokonują odbioru wykonanego zakresu robót. W przypadku wykonania zadania zgodnie z zawartą umową wypłata przyznanego dofinansowania dokonywania jest na rachunek bankowy wskazany przez wnioskodawcę, po odbiorze wykonania zadania. 5. Wysokość dofinansowania Wysokość dofinansowania wynosi do 80% uznanych kosztów przedsięwzięcia, nie więcej jednak niż do wysokości piętnastokrotnego wynagrodzenia. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem dofinansowania i zawarciem stosownej umowy o dofinansowanie. Do obowiązków wnioskodawcy należy uzyskanie uzgodnień, opinii i pozwoleń wymaganych przepisami szczególnymi oraz pozwolenia na budowę, a także zapewnienie nadzoru inwestorskiego w wymaganych przepisami przypadkach. Koszty uzyskania pozwoleń, zapewnienia nadzoru inwestorskiego, uzyskania niezbędnych uzgodnień i opinii, opracowania dokumentacji (kosztorys, projekt), pokrywa wnioskodawca. UWAGA! Realizacja powyższego zadania ma na celu umożliwienie lub w znacznym stopniu ułatwienie osobie niepełnosprawnej wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem. Zakup przedmiotów lub wykonanie robót, które są przydatne w gospodarstwie domowym bez względu na to, czy służą osobom niepełnosprawnym czy pełnosprawnym nie jest likwidacją barier. Na przykład nie jest likwidacją bariery zakup pralki automatycznej czy zakup i montaż umywalki w mieszkaniu, które jej nie posiada. Likwidacją bariery jest na przykład wymiana zwykłej umywalki na umywalkę dostosowaną do podjazdu wózkiem inwalidzkim.