...... Nr sprawy Data wpływu Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się dla osoby niepełnosprawnej. I. Informacje o Wnioskodawcy. 1) Dane Wnioskodawcy Imię i nazwisko... Adres zamieszkania * Miejscowość... Kod... Ulica... nr domu... nr lokalu... Numer telefonu... PESEL... Seria i numer dowodu osobistego... Wydany przez... Data urodzenia:... 2) Orzeczenie o niepełnosprawności (orzeczenie KIZ, orzeczenie o niezdolności do pracy, orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, orzeczenie o niepełnosprawności przed 16 rokiem życia, inne):...... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):... 3) Sytuacja zawodowa (właściwe podkreślić) a) dzieci i młodzież w wieku do 18 lat b) młodzież w wieku od 18 do 24 lat ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca c) zatrudniony/ bezrobotny/poszukujący pracy d) rencista/emeryt * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu 1
II. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym niepełnosprawne) - podać stopień i rodzaj niepełnosprawności. 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... III. Oświadczenie o wysokości dochodów. Oświadczam, iż mój przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił... zł; (netto) (słownie :...) Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... IV. Cel dofinansowania (uzasadnienie) V. Nazwa przedmiotu dofinansowania. VI. Przewidywany koszt zakupu.... zł. słownie:... zł. VII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON... zł. słownie:... zł. 2
IX. Korzystanie ze środków PFRON na likwidację barier w komunikowaniu się (właściwe podkreślić): 1. NIE 2. TAK a) przedmiot dofinansowania:... b) rok przyznania dofinansowania:... X. Informacja o innych źródłach finansowania zadania XI. Dane dotyczące rodzica osoby niepełnoletniej lub opiekuna prawnego 1. Imię i nazwisko... 2. Adres... 3. Nr telefonu... 4. PESEL... 5. Seria i nr dowodu osobistego... 6. Wydany przez... Oświadczam, iż dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego, ustawa z dnia 25 marca 2011r. o ograniczaniu barier administracyjnych dla obywateli i przedsiębiorców Dz. U. Nr 106, poz.622 z późn.zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r.o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)... (podpis) Uwaga: wstępujące we wniosku uchybienia stwierdzone przez PCPR, wnioskodawca powinien usunąć w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia. Nieusunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 3
Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności oraz oryginał do wglądu. 2. Kserokopie orzeczeń osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione przez lekarza specjalistę czytelnie i w języku polskim. 4. Kserokopię pełnomocnictwa lub postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego (oryginał do wglądu). Adnotacje przyjmującego wniosek Decyzja o przyznaniu dofinansowania... (data i podpis) 4
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie do likwidacji barier w komunikowaniu się z udziałem środków PFRON zaświadczenie należy wypełnić CZYTELNIE wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności 1. Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Adres zamieszkania... 2. Opis zakresu posiadanej dysfunkcji 3. Niepełnosprawność pacjenta dotyczy (zakreślić właściwe) dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim inna dysfunkcja narządu ruchu... dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu mowy deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) inny rodzaj niepełnosprawności......... (miejscowość i data) (podpis i pieczęć lekarza) 5