Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 4, zeszyt 2, 106-113, 2011 REVIEW PAPER Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym WITOLD MALINOWSKI Streszczenie Na długo przed wynalezieniem stetoskopu i USG odkryto wiele z tajemnic dotyczących ciąży i porodu pojedynczego płodu. Natomiast ciąża i poród bliźniąt jeszcze przez kilka dalszych stuleci stanowiły całkowite zaskoczenie dla lekarza, położnej i rodziny, a ich popłody, wielką niezbadaną tajemnicę. Stad też przez wiele stuleci istniało wiele błędnych przekonań oraz sprzecznych opinii, co do rodzaju i roli, jaką odgrywa popłód w ciąży bliźniaczej. Autor przedstawił w aspekcie historycznym panujące poglądy na temat liczby łożysk, obecności połączeń naczyniowych w łożyskach bliźniąt oraz zaciskania lub nie sznura pępowinowego po porodzie pierwszego płodu, począwszy od XVI wieku aż do czasów współczesnych oraz aktualny stan wiedzy medycznej dotyczącej tego zagadnienia. Słowa kluczowe: ciąża bliźniacza, popłód, połączenia naczyniowe, sznur pępowinowy, historia medycyny Przez wiele stuleci istniało wiele błędnych przekonań, co do rodzaju i roli popłodu w ciąży bliźniaczej. Opierały się one w większości na obserwacjach na zwierzętach. Na przykład, w niektórych regionach wiejskich wierzy się nadal, że w przypadku porodu bliźniąt o odmiennej płci, dziewczynka pozostaje do końca swego życia bezpłodna. To błędne przekonanie wiąże się z obserwacjami opartymi na porodach u krów, u których rzeczywiście w takich przypadkach urodzone ciele płci żeńskiej pozostaje bezpłodne (tzw. Freemartin). Wynika to z możliwości wystąpienia w łożysku dwukosmówkowym połączeń naczyniowych pomiędzy płodami i przedostawania się przez nie hormonów męskich do organizmu żeńskiego. Freemartins nazywane są fałszywymi krowami. Nigdy bowiem nie staną się płodne i nigdy nie będą dawać mleka. Nazywane są tak, ponieważ w Anglii jako niepożyteczne były tradycyjnie zabijane w Dniu Świętego Marcina (St. Martin). Frank Lillie, profesor zoologii z Chicago w 1916 roku napisał pracę sugerującą, że domniemaną przyczyną powstania Freemartin może być obecność w łożysku anastomoz naczyniowych między cielętami płci żeńskiej i męskiej [4, 21]. W tym samym czasie (1916/1917 rok) wiedeńscy endokrynolodzy Keller i Tandler [18] stwierdzili, że także u ludzi z powodu połączenia naczyń krwionośnych w łożysku i wymiany krwi pomiędzy bliźniętami o odmiennej płci, płody żeńskie stają się niepłodne. Jeśli brak było połączeń naczyniowych między nimi, to nic im nie groziło. Można zatem przyjąć, że Freemartin są niepłodnymi krowami płci żeńskiej, które miały w łonie matki współbliźnię płci męskiej. Obecnie wiemy, że u ludzi w przypadku ciąży dwuzygotycznej możliwość taka nie istnieje. Freemartins są zatem chimerami, ale tylko w obrębie krwi. Interesującą rzeczą jest to, że małpy szerokonose, pomimo, że prawie wszystkie są chimerami w obrębie krwi, to osobniki płci żeńskiej pozostają płodne. Płodne są także ludzkie chimery krwi. Przykładem może być Pani McKay z Londynu, najbardziej chyba znany i szczegółowo przebadany przypadek chimeryzmu u człowieka. W łonie matki posiadała brata bliźniaka, który zmarł gdy miała nieco ponad 3 lata. Była jednym z pierwszych przypadków bliźniąt dwuzygotycznych, u których wykryto i w sposób naukowy potwierdzono obecność połączeń naczyniowych w łożysku dwukosmówkowym [4, 6]. Stało się tak dlatego, że w związku z przygotowaniami do ewentualnego przeszczepu nerki, przeprowadzono u niej szczegółowe badania immunologiczne. Wykazały one, że w jej krwi krążą męskie limfocyty. Badający ją transplantolog-immunolog określił genotyp jej zmarłego brata i wykazał, że te limfocyty należały do niego. Ten rodzaj chimeryzmu krwi pozostaje nadal niezwykłą osobliwością anatomiczną. Na długo przed wynalezieniem stetoskopu i USG odkryto wiele z tajemnic dotyczących ciąży i porodu pojedynczego płodu. Ciąża i poród bliźniąt jeszcze przez kilka dalszych stuleci stanowiły całkowite zaskoczenie dla lekarza, położnej i rodziny, a ich popłody, wielką niezbadaną tajemnicę. Jedne z najwcześniejszych drukowanych podręczników położnictwa dla położnych autorstwa Euchariusa Rosslina (1513 r.) i Jakuba Rueffa (1554 r.) przedstawiały co prawda wizerunki bliźniąt, ale ich łożysko zostało pokazane bardzo fragmentarycznie [33, 34]. Z tej niewiedzy wynikał zapewne, toczący się przez wiele stuleci spór o to, czy w ciąży bliźniaczej istnieje pojedyncze czy podwójne łożysko. Przy czym większość ówczesnych położników skłaniała się ku temu drugiemu poglądowi. Panuje powszechne przekonanie, że po raz pierwszy termin łożysko (placenta) zostało użyte w 1559 roku przez Mateo Renaldo Kolombo (Columbus) (1510-1559) w jego dziele De re anatomia (ryc. 1). Opisał on tam także obecność przegrody na powierzchni płodowej (pojedynczego?) łożyska bliźniąt, która oddzielała oba płody. Według niego miała ona na celu zapobieżenie ich zrośnięciu się ze sobą i powstania potworów ze zdwojonym ciałem [12, 27]. Należy podkreślić, że Kolombo był wybitnym anatomem, uczniem słynnego Vesaliusa i jego Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym 107 Ryc. 1. Strona tytułowa monografii Colombo M.R. (1559). De re anatomica libri XV. Ex typographia Nicolai Bevilacquae, Venetiis [12] Ryc. 2. Mauriceau F. (1668). Strona tytułowa podręcznika położnictwa [25] następcą na stanowisku kierownika katedry anatomii na Uniwersytecie w Padwie. Obecność przegrody została ponownie zauważona dopiero dwa stulecia później przez Johanna Ernsta Hebenstreita (1703-1757), który uważał, że oddzielne komory płodowe zapobiegają zarówno zawęźleniu sznurów pępowinowych jak również porodowi obu płodów jednocześnie [14]. Zastanawiający jest również fakt, że pomimo licznych dowodów wielu wcześniejszych lekarzy utrzymywało, iż płody o odmiennej płci nie mogą przebywać w tej samej jamie macicy ze względu na grzech kazirodztwa (zbezczeszczenia lub nieczystości). I takich przypadków nie zamieszczali w swoich opracowaniach. Dopiero w 1670 roku Joachim Georg Elsner (1642-1676) jako pierwszy opisał i zilustrował przypadek porodu męskich i żeńskich bliźniąt. Posiadały one jednak dwa zupełnie oddzielne łożyska [13, 42]. Powikłaniem spotykanym wyłącznie w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych jest obecność w łożysku połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. Przez wiele stuleci nie zdawano sobie nawet sprawy o ich obecności. Jeszcze w 1668 roku w swym traktacie położniczym wybitny Królewski Położnik z Paryża Francois Mauriceau (1637-1709) w ogóle zaprzeczał istnieniu tego rodzaju połączeń pomiędzy płodami [25] (ryc. 2 i 3): [Wieloraczki] urodzone z tego samego poczęcia zwykle mają jeden popłód wyposażony tyloma sznurami pępowinowymi ile jest noworodków, one są, poprzez ich osobliwe błony, całkowicie oddzielone jedno od drugiego. Każdy z noworodków znajduje się wewnątrz oddzielnego worka owodniowego wraz z jego wodami i naczyniami. Z tych też powodów nie zalecał on zawiązywania części łożyskowej pępowiny po porodzie pierwszego z bliźniąt. Nie zmienił nawet swoich poglądów wówczas, kiedy odkrył, że w parach bliźniąt z pojedynczym lub ze złączonymi łożyskami obserwuje się częstsze zgony noworodków. W swojej 540 obserwacji zanotował [26]: Ryc. 3. Oddzielne krążenie krwi w łożysku bliźniąt wg Mauriceau z 1668 roku [25]

108 W. Malinowski 13 września 1688 roku, uczestniczyłem przy porodzie kobiety w ósmym miesiącu i pół jej pierwszej ciąży i urodziłem dwie dziewczynki, które miały tylko jeden popłód, który dzieliły pomiędzy siebie. Pierwsza z dziewczynek urodziła się naturalnie i przystosowała się bardzo dobrze; ale u drugiej rodziła się główka z rączką i była bardzo słaba, kiedy przyszła na świat, tak że ona zgasła 4 godziny później, pomimo, że nie cierpiała z powodu żadnej przemocy podczas zabiegu, który ja wykonałem czyniąc miejsce dla naturalnego przejścia tego drugiego noworodka, bez dużego bólu dla matki. Jej nogi i stopy były spuchnięte podczas ostatnich miesięcy ciąży, co jest powszechne u wszystkich kobiet, które są w ciąży z kilkoma płodami i które zazwyczaj rodzą 15 dni lub 3 tygodnie przed końcem 9 miesiąca, z powodu nadmiernego rozciągnięcia ich macicy, co uniemożliwia donoszenie noworodków do pełnych 9 miesięcy. Należy przypuszczać, że prawdopodobną przyczyną zgonu tego płodu była obecność połączeń naczyniowych pomiędzy bliźniętami i ostre jego wykrwawienie się poprzez niezawiązany sznur pępowinowy urodzonego na zewnątrz pierwszego płodu. Problem zawiązywać czy nie zawiązywać pępowinę po porodzie pierwszego z bliźniąt jeszcze przez wiele lat był przedmiotem kontrowersji i ożywionej dyskusji wśród położników. Zakończył się on dopiero z chwilą jednoznacznego stwierdzenia obecności połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. Połączenia te zostały prawdopodobnie po raz pierwszy zaobserwowane w 1685 roku przez Paula Portala (1630-1703) [31, 42]. Pośrednio świadczy o tym fakt, że ostrzegał on swoich uczniów, aby w przypadku porodu bliźniąt, po porodzie pierwszego z nich dokładnie zawiązywać jego sznur pępowinowy, w celu zapobieżenia wykrwawieniu się drugiego, pozostającego jeszcze w jamie macicy płodu. Wkrótce potem (w 1687 roku) niezwykły rodzaj anastomoz naczyniowych został opisany przez Cornelis Stalpart van der Wiel (1620-1702), lekarza z Hagi (ryc. 4) [28, 41]. Zaobserwował on obecność naczyń krwionośnych łączących oba popłody i nazwał je trzecim sznurem pępowinowym [ a third umbilical cord ]. Łożyska te pochodziły prawdopodobnie z ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej ze złączonymi dyskami. A oto jak wyglądał opis tego przypadku: Położna poinformowała mnie, że ona urodziła bliźnięta w innej części Hagi [Speuy, w społeczności Cabel, 18 lutego 1677 roku], każdy znajdujący się w oddzielnych błonach, które posiadały 3 całkowicie oddzielne sznury pępowinowe jak to pokazano na rysunku 1. Każdy płód miał swoje własne łożysko, które były oddzielne, ale położone blisko jedno drugiego, i były umocowane jedno w dnie macicy i jedno bocznie Trzeci sznur pępowinowy i wspólne naczynia pępowinowe wykazywały skręty i węzły jakie zazwyczaj są widoczne u nowonarodzonych. Dalej sugeruje on, że To mogło także być, że przepływ krwi z jednego naczynia do drugiego, a co niewątpliwie zdarzyło się w naszym przypadku, spowodował, że cała krew zawarta w łożysku i sznurze jednego [z bliźniąt] została przetoczona do drugiego. To komunikowanie się [połączenie] krwi płodów w łożysku bez wątpienia czyni bliźnięta bardziej podobne w usposobieniu i innych osobliwościach. Natomiast William Smellie był prawdopodobnie pierwszym położnikiem, który w 1752 roku w sposób empiryczny, dzięki nastrzykiwaniu naczyń w łożysku, potwierdził obecność połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. W Traktacie Położniczym A treatise on the theory and practice of midwifery na stronie 122 napisał [37]: Kiedy w tym samym czasie dwoje lub więcej dzieci znajduje się w jamie macicy, każde ma oddzielne łożysko, czasami te łożyska są całkowicie oddzielne, innym razem przyjmują postać tylko jednego ciastka. Jeszcze, co było ostatnio obserwowane przeze mnie, wydaje się, że czasami bliźnięta mają jedno wspólne łożysko; z lub nie dwoma kompletami błon. Ja nie mogłem odkryć, dlaczego nie zos- Ryc. 4. Połączenie naczyniowe (trzeci sznur pępowinowy) w łożysku bliźniąt wg Stalpart van der Wiel z 1687 roku [41]

Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym 109 tały rozdarte przez osobę, która odbierała poród u kobiety; ale kiedy tętnica w jednym sznurze pępkowym była nastrzyknięta, substancja wypłynęła przez jedno z naczyń należących do drugiego z bliźniąt; i komunikacja pomiędzy nimi była nadal wyraźnie widoczna, chociaż one były rozdzielone na odległość 3 lub 4 cali [37]. Wydawałoby się, że dzięki temu William Smellie powinien ostatecznie rozwiązać kontrowersje dotyczące zaciskania sznura pępowinowego po porodzie pierwszego płodu. Niestety tak się stało. Dyskusje na temat podwójnego zaciskania sznura pępowinowego były kontynuowana jeszcze przez cały XIX wiek. Położnik Króla Francji André Levret (1703-1780), znany również jako twórca kleszczy położniczych, które posiadały wygięcie miednicowe, a także z manewru Mauriceau- -Levret stosowanego w porodzie miednicowym, był już świadomy tego, że połączenia naczyniowe pomiędzy płodami mogą wystąpić tylko u bliźniąt, które posiadają pojedynczy dysk łożyska (jednokosmówkowe). W 1766 roku opisał on popłód z ciąży bliźniaczej w sposób następujący [20]:..Na pierwszy rzut oka można było założyć, że jest tylko jedno łożysko, ale w rzeczywistości były dwie jego części, ponadto, z komunikującymi się dużymi naczyniami w łożysku. Jego następca na tym stanowisku Jan Louis Baudelocque [1745-1810] słynny francuski położnik, wynalazca miednicomierza i zasad pomiaru miednicy, nadal wydawał się nie zauważać obecności anastomoz naczyniowych w łożysku bliźniąt. Pomimo tego w L art des Accouchemens zaleca następujące postępowanie w przypadku ich porodu [2]: Poród [łożyska] powinien być dokonany dopiero po porodzie ostatniego płodu, z wyjątkiem przypadku w którym natura zmusza nas do postępowania odmiennego, kiedy łożysko pierwszego płodu blokuje wyjście w kierunku pochwy. Większość uważa, że może nie być konieczne, aby w trakcie czekania zawiązywać sznur pępowinowy, który odchodzi od tej masy, który i tak ze względu na wspólny popłód musi być odwiązany w momencie porodu [drugiego płodu], aby ułatwić jego wyjście. Friderich Benjamin Osiander (1759-1822), położnik z Göttingen jest autorem interesującego opisu porodu bliźniąt, który odbył się 25 grudnia 1781 roku w Kassel, a w którym uczestniczył jego znajomy dr Soemmering [29]: Oba noworodki były płci męskiej, żywe, popłody były złączone ze sobą. Sznury pępowinowe były przyczepione naprzeciw siebie w końcu łożyska Soemmering nastrzyknął po porodzie [naczynia] substancją czerwoną i zieloną. Pokazało to, że nie tylko dwie części bliźniaczego łożyska były złączone, ale także zarówno tętnice jak i żyły jednej części były połączone z tymi z drugiej części przez najmocniejsze gałęzie W ten sposób Samuel Thomas Soemmering (1755-1830) urodzony 28 stycznia 1755 w Toruniu, nastrzykując naczynia pępowinowe bliźniąt dostarczył niezbitych dowodów na to, że istnieją anastomozy w łożysku. Na zakończenie opisu Osiander stwierdził ze zdumieniem, jedno mogło być zadziwiające, że nie było śmiertelnego krwotoku u drugiego płodu do matczynej części sznura pępowinowego pierwszego noworodkowego. Także Spence [40] w 1784 roku w sposób jednoznaczny uwidocznił i opisał obecność połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. John Clarke (1761-1815), autor wielu publikacji i książek dotyczących chorób u dzieci [11], opisał w 1793 roku bardzo rzadki przypadek ciąży bliźniaczej dwukosmówkowej dwuowodniowej, w którym drugi z płodów był potworem (prawdopodobnie fetus acardiacus) i posiadał wyraźne, o szerokim świetle połączenia naczyniowe z pierwszym; Ten potwór został urodzony po porodzie zdrowego dziecka. Znajdował się on w oddzielnym worku błonowym, złożonym z doczesnej, kosmówki i owodni; i miał łożysko należące do niego, usadowione w miejscu, które było przymocowane do łożyska zdrowego dziecka. Przed poddaniem badaniu wewnętrznej struktury, sznur pępowinowy prawidłowego płodu został podany nastrzyknięciu, skąd podana substancja gwałtownie przeszła przez oba łożyska, mianowicie przez prawidłowego jak i potwora; a następnie substancja dostała się także do potwora, jak potwierdziło się to przez zaczerwienienie jego skóry [10]. Kilkanaście lat później (w 1836 roku) Astley Paston Cooper (1768-1841), znany Londyński chirurg, opisał bardzo podobny przypadek, który został przekazany mu ustnie przez dr Hodgkina [15]. Kontrowersje dotyczące podwójnego podwiązywania sznura pępowinowego, a tym samym obecności połączeń naczyniowych pomiędzy płodami skłoniły Louis-Xavier Lebaube do opublikowania w 1817 roku rozprawy, w której opisał on szczegółowo 5 popłodów pochodzących z ciąż bliźniaczych [19, 22]. A oto opis jednego z tych przypadków: 18 grudnia 1815 roku, do dr Le Breton zgłosiła się 28--letnia kobieta w trakcie porodu, rodząc dwa płody płci męskiej, z których jeden był małych rozmiarów, ale pomimo tego żyjący. Sznur pępowinowy zastał przecięty i podwiązany natychmiast, ale jego matczyny koniec, z którego nieco krwi wydostawało się na zewnątrz pozostał niepodwiązany. Dwa łożyska były ze sobą całkowicie złączone, błony odrębne, dwa sznury pępowinowe, z których grubszy był przyczepiony centralnie, a drugi obwodowo do złączonej masy. Mr. Le Breton, pragnąc dowiedzieć się, czy były połączenia naczyniowe pomiędzy dwoma łożyskami, poprosił Mr. Breschet (chirurga z Hotel-Dieu), aby wykonał nastrzyknięcie naczyń. Wstrzyknięty płyn do żyły pępowinowej grubszego sznura pępowiny już po podaniu pierwszej strzykawki przedostał się do wszystkich pół złączonej masy. Jean Louis Brachet z Lyonu, także używał techniki nastrzykiwania naczyń krwionośnych w badaniach anastomoz łożyskowych [8, 22]. 13 grudnia 1821 roku.

110 W. Malinowski Madame Debrall, po burzliwym przebiegu ciąży. Urodziła dziewczynkę, (urodzona jako pierwsze bliźnię), która była bardzo słaba i dlatego osobiście przeprowadziłem jej reanimację. Po 7 do 8 minutach (powróciłem do kobiety) znalazłem sznur pępowinowy obkurczony i trochę skrzepłej krwi przed jej narządami płciowymi Drugie bliźnię, także płci żeńskiej, było wykrwawione i bez oznak życia, pomimo, że jego aktywność była widoczna, kiedy rozpoczął się poród. Cały mój wysiłek resuscytacyjny poszedł na marne. Dwa sznury pępowinowe były przyczepione blisko siebie w pobliżu środka łożyska. Za pomocą małej srebrnej strzykawki nastrzyknąłem wodą żyłę pępowinową jednego sznura, wspólne tkanki rozszerzyły się i wkrótce zaczerwieniona woda wypłynęła z drugiego sznura. Następnie nastrzyknąłem winem kolejne naczynie łożyska i łatwo można było zauważyć, że na płodowej powierzchni łożyska znajdowało się kilka dużych naczyń krwionośnych połączonych poprzez liczne anastomozy. W połowie dziewiętnastego wieku, Carl Christoph Hueter (1803-1857) dokonał w 1845 roku przeglądu dotychczasowego piśmiennictwa dotyczącego obecności anastomoz naczyniowych w łożysku bliźniąt [16]. Znalazł tam kilka publikacji opisujących bliźnięta urodzone jako drugie, które wykrwawiły się i zmarły z powodu niezaciśnięcia ich sznura pępowinowego po porodzie pierwszego płodu [8, 38, 39]. Pomimo tak ewidentnych dowodów, zarówno on jak i wielu innych położników, aż do połowy dziewiętnastego wieku zaprzeczało możliwość istnienia połączeń naczyniowych pomiędzy płodami [16, 42]. Josephowi Späth (1823-1896) z Wiednia zawdzięczamy przeprowadzenie jednego z bardziej wszechstronnych badań dotyczących połączeń naczyniowych pomiędzy płodami. W 1860 roku opublikował on pracę, w której przedstawił wyniki szczegółowej oceny łożysk pochodzących od 185 par bliźniąt. W badanym przez niego materiale, częstość porodów bliźniąt wynosiła jak jeden na 80 (185 przypadków w grupie 14 880 porodów ogółem). Pośród nich, 30 (24%) posiadało łożyska jednokosmówkowe dwuowodniowe, dwa jednokosmówkowe jednoowodniowe (1%), a 153 (75%) dwukosmówkowe dwuowodniowe. Stosując nastrzykiwanie naczyń krwionośnych w łożysku ciepłym woskiem lub płynem stwierdził, że połączenia naczyniowe były obecne w 17 [60%] z 28 badanych przez niego łożysk JK DO i nie były obecne w żadnym z 46 złączonych łożysk DK. Zauważył on również, że ponieważ w moich badaniach doświadczyłem tak wielu problemów z nastrzykiwaniem naczyń, to prawdziwa częstość anastomoz w łożysku jednokosmówkowym może być prawdopodobnie wyższa niż stwierdzane przeze mnie 60% [38, 39]. Uzyskane przez niego wyniki są bardzo zbliżone do współczesnych. Kolejnym badaczem popłodów z ciąż bliźniaczych był słynny wiedeński anatom Joseph Hyrtl (1810-1894), rektor Uniwersytetu im. Rudolfa w Wiedniu, autor najbardziej znanych w tamtych czasach podręczników i atlasów anatomii. W 1870 roku opublikował obszerną pracę dotyczącą przebiegu naczyń krwionośnych w łożysku. Poza anastomozami naczyniowymi na powierzchni płodowej łożyska (tętniczo-tętniczych i żylno-żylnych), opisał również obecność anastomoz głębokich, umiejscowionych wewnątrz tkanki łożyska. Także jego nazwiskiem zostały nazwane odkryte przez niego w sznurze pępowinowym połączenie pomiędzy dwoma tętnicami pępowinowymi, tzw. anastomozy Hyrtla (ryc. 5). Ich rola sprowadza się do wyrównywania ciśnienia krwi w obu obszarach łożyska zaopatrywanego przez poszczególne tętnice pępowinowe. Zgromadził on również bardzo dużą kolekcję łożysk bliźniąt. W sposób znaczący udoskonalił także technikę nastrzykiwania znajdujących się tam naczyń krwionośnych (ryc. 6).W swoich pracach kładł zawsze nacisk na konieczność zachowania olbrzymiej cierpliwości i sumienności podczas wykonywania badań anastomoz w łożysku, bowiem niezastosowanie się do tego może prowadzić do uzyskania fałszywych wyników i wprowadzić lekarza w błąd [17]. Ryc. 5. Anastomozy Hyrtla Ryc. 6. Anastomozy w łożysku jednokosmówkowym przedstawione przez Hyrtla [17] Można przyjąć założenie, że istnienie w łożysku bliźniąt połączeń naczyniowych pomiędzy płodami było znane już od II połowy XVII wieku. W większości były to jednak opisy zaledwie pojedynczych przypadków. Niestety ich wpływ na rozwój ciąży i płodów pozostawał na-

Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym 111 dal nieznany, niedoceniany i lekceważony, co powodowało, że nie przywiązywano do ich obecności większego znaczenia. Zastanawiano się jedynie nad problemem, czy związywać czy nie przyłożyskową część sznura pępowinowego po urodzeniu pierwszego z płodów. Przełom dokonał się dopiero wówczas, kiedy to Friedrich Schatz (1841-1920), lekarz ginekolog-położnik z Rostocku, odkrył wszystkie możliwe typy anastomoz, które nazwał trzecim krążeniem łożyskowym, i opisał, spowodowane ich obecnością, liczne powikłania w przebiegu ciąży i porodu. Sugerował także, że na wystąpienie tych powikłań w dużym stopniu ma wpływ nie tylko rodzaj anastomoz, ale także czas i objętość krwi przez nie przepływająca [35]. Przed nim, nikt wcześniej nie przeprowadził tak szczegółowych, opartych na tak dużym materiale (ogółem dokonał oceny 726 łożysk pochodzących z ciąż wielopłodowych) i o tak szerokim zakresie badań anastomoz łożyskowych. Od 1875 roku do 1919 roku opublikował 14 dużych naukowych prac poświeconych w całości różnego rodzaju anastomozom. Zbiór jego publikacji ukazał się drukiem w 1900 roku [36]. Schatz, jako pierwszy użył także określenia chorioangiopagus vessels (naczynia połączone ze sobą na poziomie kosmówki dla oznaczenia łączących anastomoz powstających podczas łożyskowej angiogenezy. Zaproponował także szczegółowe kryteria mające do dzisiaj zastosowanie w systematyce tej siatki naczyniowej. Schatz był niezwykle skrupulatny w prowadzeniu badań. Każde łożysko pochodzące od bliźniąt było osobiście przez niego badane i nastrzykiwane, a uzyskane wyniki szczegółowo i natychmiast zapisywane. Trzymał się ściśle opracowanych przez siebie procedur, takich jak: 1) każde badane łożysko musiało być jeszcze ciepłe, 2) krew z łożyska musiała być natychmiast po porodzie wypłukana, 3) do nastrzykiwania naczyń używał ciepłego wosku oraz kolorowych roztworów, których rodzaj pozostaje nieznany (prawdopodobnie było to mleko, ponieważ jest ono dobrze widoczne makroskopowo, łatwe do wypłukania, może być uwidocznione w badaniu mikroskopowym i jest łatwo dostępne; mimo upływu lat my nadal nastrzykujemy naczynia w łożysku mlekiem lub barem, a zamiast wosku stosujemy lateks). Według niego najczęściej występującymi anastomozami są połączenia tętniczo-tętnicze (A-A), a najrzadziej żylno-żylne (V-V). Połączenia te występują jedynie u identycznych bliźniąt i tylko u tych, które posiadają łożyska jednokosmówkowe. W toku prowadzonych badań wykazał, że w łożysku istnieje również trzeci rodzaj połączeń, a mianowicie połączenia tętniczo-żylne [A-V]. Ponieważ uważał, że były one częścią krążenia obu płodów (obu bliźniąt jednokosmówkowych) jako pierwszy użył określenia trzecie krążenie łożyskowe. Wysnuł również wniosek, że skoro biegną one od jednego z bliźniąt do drugiego, to istnieje możliwość transfuzji krwi pomiędzy nimi. Schatz był bardzo dobrym obserwatorem i pracowitym badaczem. Z uwagi na swoją wielka otwartość czasami był człowiekiem bardzo kontrowersyjnym i bezpośrednim, stad też posiadał licznych wrogów. W ciągu swego życia opublikował bardzo wiele artykułów. Po śmierci spis jego wszystkich prac wypełnił cały numer Archiv fuer Gynaekologie. W XX wieku badaniom połączeń naczyniowych w łożyskach bliźniąt wiele uwagi poświęciło kilku wybitnych lekarzy. Jednym z nich był profesor Kurt Benirschke. W oparciu o duży materiał wykazał, że częstość występowania połączeń naczyniowych zależy od rodzaju łożyska i przedstawia się następująco [3]: łożyska jednokosmówkowe jednoowodniowe 100%; łożyska jednokosmówkowe dwuowodniowe 98%; łożyska dwukosmówkowe dwuowodniowe < 1%. Wyliczył on również, że średnia liczba anastomoz w łożysku jednokosmówkowym dwuowodniowym wynosiła 4,1 (od 1-11 anastomoz). Ponadto, im mniejsza była odległość pomiędzy przyczepami pępowin (najmniejsza w ciążach jednoowodniowych), tym większa była liczba anastomoz. Benirschke oraz Bhargave i Chakravarty [5, 7] jako pierwsi wykazali niezbicie, że w ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych jednoowodniowych najczęściej występują zespolenia tętniczo-tętnicze i żylno-żylne. Natomiast anastomozy pośrednie (tętniczo-żylne) spotykane są częściej w ciążach jednokosmówkowych dwuowodniowych i zajmują często obszar zaledwie pojedynczego zrazika łożyska. Natomiast Cameron [9] połączenia naczyniowe stwierdził jedynie w 1 przypadku na 297 zbadanych przez niego łożysk dwukosmówkowych. Kolejnym badaczem anastomoz był Bajoria [1], który wykazał, że obecne w łożysku jednokosmówkowym anastomozy mogą uaktywnić się w każdym okresie ciąży, mogą nie uaktywnić się wcale, a funkcjonalnie czynne mogą ulec samoistnej obliteracji. Ponadto, funkcja anastomoz może ulec modyfikacji w przypadku wystąpienia wielowodzia, obrzęku uogólnionego płodu lub zastosowaniowa terapii zmniejszającej objętość płynu owodniowego. W ostatnich latach Quintero i wsp. [32] opisali, nieznany do tej pory rodzaj połączeń naczyniowych, występujący pod postacią bezpośrednich powierzchniowych anastomoz tętniczo-żylnych [A-V]. W trakcie wykonywania fetoskopii zaobserwowali, że kolor tych naczyń ulegał zmianie wraz ze skurczem serca płodów. Wynika to prawdopodobnie z mieszania się ciemnej krwi tętniczej z jasną żylną. Ze względu na zmieniające się zabarwienie nazwali je anastomozami Arlekina ( Harlequin vessels). W Polsce badaniami połączeń naczyniowych w łożysku bliźniąt zajmowali się profesorowie: Marian Szpakowski, Piotr Oszukowski i Witold Malinowski [23, 24, 30, 43]. Profesor Piotr Oszukowski jest autorem pierwszej w Polsce pracy habilitacyjnej dotyczącej tego tematu [30].

112 W. Malinowski Reasumując, pomimo postępu w diagnostyce prenatalnej, obecność połączeń naczyniowych między płodami pozostaje nadal poważnym powikłaniem ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych. Niedostatek naszej wiedzy dotyczącej powstawania naczyń łączących w kosmówce, ich uaktywnienia się oraz istnienia zależności pomiędzy nimi powoduje, że nadal nie posiadamy możliwości wdrożenia pierwotnej prewencji w zapobieganiu wystąpienia powikłań z nimi związanych. Dzięki dalszym badaniom, rozpoczętym kilka stuleci temu, istnieje nadzieja, że w niedalekiej przyszłości mechanizmy takie zostaną lepiej poznane, a problemy rozwiązane. Piśmiennictwo [1] Bajoria R. (1998) Vascular anatomy of monochorionic placenta in relative to discordant growth and amniotic fluid volume. Human. Reprod. 13: 2933-2940. [2] Baudelocque J.L. L art des accouchemens. Nouvelle edition. Vol. 1. Paris: Desprez & Mequignon; 1789. p. 453. [3] Benirschke K. (1962) A review of the pathologic anatomy of the human placenta. Obstet. Gynecol. 84: 1595-1605. [4] Benirschke K., Richart R. (1962) The maintenance of a marmoset monkey breeding colony. Proc. Anim. Care Panel 12: 199. [5] Benirschke K., Driscoll S. (1967) The pathology of the human placenta. New York: Springer-Verlag 91-179. [6] Benirschke K. (1970) Spontaneous chimerism in mammals. A critical review. Curr. Top. Pathol. 51: 1-61. [7] Bhargave I., Chakravarty A. (1975) Vascular anastomosis in twin placentae and their recognition. Acta Anat. 93: 471-485. [8] Brachet J.L. (1882) Mémoire sur la communication vasculaire des placenta, dans le cas de grossesse multiple. Journal Général de Médecine, de Chirurgie et de Pharmacie 49, 18 de la 2e série: 3-22. [9] Cameron A.H. (1968) The Birmingham twin survey. R. Soc. Med. Proc. 61: 229-234. [10] Clarke J. (1793) Description of an extraordinary production of human generation, with observations. Philos. Trans. R. Soc. London 83: 154-163. [11] Clarke J. (1815) Commentaries on some of the most important diseases of children. Part the first. Longman, Hurst, Rees, Orme, and Brown, London. [12] Colombo M.R. (1559). De re anatomica libri XV. Ex typographia Nicolai Bevilacquae, Venetiis. [13] Elsner J.G. (1670). Misc. Cur. Med. Phys. (Lipsae) 1: 127. [14] Hebenstreit J.E. (1737) The securing of the umbilical cord; so that there may be no obstruction: the arrangement of the twins cords as a hindrance obstructing them. Halleri disp. Anat. 5: 689-692. [15] Hodgkin J., Cooper A. (1836) The history of an unusuallyformed placenta, and imperfect foetus. Guy s Hosp. Rep. 1: 218-226. [16] Hueter C.C. (1845) Der einfache Mutterkuchen der Zwillinge. Marburg. [17] Hyrtl J. (1870) Die Blutgefässe der menschlichen Nachgeburt in normalen und abnormen Verhältnissen. Braumüller, Wien. 134-139, plate 18. [18] Keller K., Tandler J. (1916) Über das Verhalten der Eihäute bei der Zwillingsträchtigkeit des Rindes. Wiener tierärztl Wschr. 3: 513-527. [19] Lebaube L.X. (1817) Disseration sur la deliverance en general, et sur la ligature do cordon ombilical dans le cas de grossesse compose. Présentée et soutenue á la Faculté de Médecine de Paris, le 19 juin 1817: Paris: Didot Jeune. p. 41. [20] Levret A. (1766) L art des accouchemens, démontré par des principes de physique et de méchanique; pour servir d introduction & de base; à des leçons particulières. P.F. Didot le jeune, Paris. [21] Lillie F.R. (1917) Freemartins: A study of the action of sex hormones in the fertile life of cattle. J. Exp. Zool. 5: 23. [22] Longo L.D., Reynolds L.P. (2010) Some historical aspects of understanding placental development, structure and function. Int. J. Dev. Biol. 54: 237-255. [23] Malinowski W., Ropacka M. (2003) Zespół przetoczenia krwi między płodami. [W:] Ciąża Wielopłodowa. (Red.) Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [24] Malinowski W. (2003) Zespół odwróconego kierunku przepływu krwi. [W:] Ciąża Wielopłodowa. (Red.) Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E., Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań. [25] Mauriceau F. (1672) Traiti des maladies des femmes grosses, et accouchees. Paris, 1668. (The disease of women with child, and in childbed. Translated by H. Chamberlen. London). [26] Mauriceau F. (1738) Observations sur la grossesse et l accouchement des femmes, et sur leurs maladies, et celle des enfans nouveau-nés. Nouvelle ed. Vol. 2. Paris: Compagnie des Libraires Associés. p. 448. [27] Moes R.J., O Malley C.D. (1960) Realdo Columbo: On those things rarely found in anatomy. An annotated translation from De Re Anatomica (1559). Bull. Hist. Med. 34: 508-528. [28] Obladen M. (2010) Unequal but monozygous: a history of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinat. Med. 38: 121-128. [29] Osiander F.B. (1787) Beobachtungen, Abhandlungen und Nachrichten welche vorzüglich Krankheiten der Frauenzimmer und Kinder und die Entbindungswissenschaft betreffen. Tübingen J.G. Cotta, s: 188-194. [30] Oszukowski P. (1998) Vascularization of the human placenta. Fetal blood vessels. Arch. Perinat. Med., Suppl. I: 5-74. [31] Portal P. (1685) La pratique des accouchemens soutenue d un grand nombre d observations. De l imprimerie de Gabriel Martin, et se vend chez l auteur. Paris. [32] Quintero R.A., Bornick P.W., Morale W.J., Allen M. (2001) Selective photocoagulation of communicating vessls in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation. Am. J. Obstet. Gynecol. 185: 689-696. [33] Rößlin E. (1513) Der Swangern Frauwen und hebammen Rosegarten. Strasßurg: Martin Flach; p. 36. [34] Rueff J. (1587) De konceptu, et generatione hominis: De matrice ey eius partibus, nec non de conditione infantis in utero. Frankfurt/Main: Sigmind Feyerabend. p. 34v. [Reprint Medicina Rara Stuttgart]. [35] Schatz C.F. (1887) Die Gefässverbindungen der Placentakreisläufe eineiiger Zwillinge, ihre Entwickelung und ihre Folgen. Arch. Gynakol. 30: 169-240, 335-381. [36] Schatz C.F. (1900) Klinische Beiträge zur Physiologie des Fötus. A. Hirschwald, Berlin. [37] Smellie W. (1752) A treatise on the theory and practice of midwifery. Wilson, London. p. 122. [38] Spaeth J. (1860) Studien über Zwillinge. Zschr. Gesell. Aerzte Wien 15: 225-231; 16: 241-244. [39] Spaeth J. (1861-1862) Studies regarding twins. Edinb. Med. J. 7: 841-849. [40] Spence D. (1784) A system of midwifery, theoretical and practical. Printed for William Creech and sold in London by T. Longman and J. Murray, Edinburgh. [41] Stalpart van der Wiel C. (1687) Observationum rariorum medic. Anatomic chirurgicarum centuria prior, accedit de uni-

Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym 113 cornu dissertation. 2 vols. Apud. Petrum. vander Aa, Lugduni Batavorum, pp. 329-330. [42] Strong S.J., Corney G. (1967) The placenta in Twin Pregnancy. Pergamon Press, Oxford. [43] Szpakowski M. (1974) Morphology of arterial anastomoses in the human placenta. Folia Morphol. (Warszawa) 33: 53-60. J Witold Malinowski Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Wydział Nauk o Zdrowiu PUM w Szczecinie ul. Żołnierska 48, 71-210 Szczecin e-mail: witold05@op.pl Twin placenta in history Before the stethoscope and ultrasound uncovered most mysteries of childbirth, pregnancy and birth of twins were complete surprise to the doctor, midwife, and families, and their placentas, great unexplored mystery. Although the earliest printed manuals of midwifery and textbooks of obstetrics illustrated figures of twins, the placenta was shown only rarely. Necessity of ligation of the placental end of the cord in twin deliveries was widely discussed by obstetricians. Many early writers held that fetuses of opposite sex could not occupy the intrauterine cavity together because of horror incestus. The author presents the prevailing views on the placentas from multifetal pregnancies in the historical aspect. Key words: twin pregnancy, placenta, anastomosis, history