Załącznik nr 1 NAZWA MIĘDZYNARODOWA DAWKA POSTAĆ ILOŚĆ PAKIET I 1 Acidum ascorbicum 500 mg tabletka 3000 2 Acidum folicum 5 mg tabletka 1500 3 Aloe extractum sicc.+ boldinum (3,6-4,4mg)+ 1mg tabletka 3000 4 Ambroxoli hydrochloridum 30 mg tabletka 2000 5 Amitryptylini hydrochloridum 25 mg tabletka 6000 6 Amoxicillinum 500 mg tabletka 2400 7 Amoxicillinum + Ac.clavulanicum 875 + 125 mg tabletka 2800 8 Azapentaceni natrii polysulfonas 0,15mg/ml krople do oka 15 ml 50 9 Betaxololum 5 mg /ml kr.oczne op. 5 ml 20 10 Biperidini hydrochloridum 2 mg tabletka 5000 11 Budesonidum 50 mcg/dawkę aerozol op. 10 ml 20 12 Carbamazepinum 200 mg tabl.o przedł.dział. 5000 13 Carbamazepinum 400 mg tabl.o przedł.dział. 9000 14 Carbamazepinum 300 mg tabl.o przedł.dział. 5000 15 Cetrizini hydrochloridum 10 mg tabletka 7000 16 Cholecalciferolum 15000 j.m./ml płyn op. 10 ml 30 17 Cholini salicylas 200 mg/ g krople do ucha 10 g 30 18 Cinnarizinum 25 mg tabletka 1000 19 Citalopramum 10 mg tabletka 2240 20 Clomethiazolum 300 mg kapsułka 2000 21 Clozapinum 25 mg tabletka 2000 22 Cyclophosphamidum 50 mg tabl./drażetki 500 23 Diltiazemi hydrochloridum 120 mg tabletka 1500 24 Diltiazemi hydrochloridum 60 mg tabletka 3000 25 Doxepinum 10 mg kapsułka 6000 26 Doxepinum 25 mg kapsułka 3000 27 Dydrogesteronum 10 mg tabletka 3000 28 Erythromycini cyclocarbonas 25 mg/ml płyn op. 30 ml 20 29 Ethylis chloridum aerozol poj.70g 200 30 Famotidinum 20 mg tabletka 3900 31 Fenoteroli hydrobromidum 0,5 mg/ 10ml ampułka 150 32 Fenoteroli hydrobromidum 5 mg tabletka 1000 33 Finasteridum 5 mg tabletka 560 34 Glucagoni hydrochloridum 1 mg fiolka 20 35 Glucosum 200mg/ml amp.10ml 1000 36 Guttae stomachicae krople op.35 g 100 37 Hydroxyzini hydrochloridum 50mg/ml amp.2ml 1500 38 Hydroksypropylometyloceluloza 2% żel oczny op. 30 ml 30 (jałowy roztwór lepkość 4000cPs) 39 Ibuprofenum 200 mg tabletka 1800 1
40 Kwas undecylenowy+chlorek cetylo- 2,5 g + 0,1 g aerozol op. 50g 10 pirydyniowy 41 Ac.ascorbicum+Chlorhexidini dihydrochl. 50 mg +5 mg tabletka do ssania 1000 42 Metronidazolum 500 mg czopek 500 PAKIET I A 1 Atorvastatinum 10 mg tabletka 4500 2 Fluoxetinum 20 mg kaps./tabl. 3000 3 Carvedilolum 12,5 mg tabletka 4500 4 Doxazosinum 2 mg tabletka 3000 PAKIET II 1 Ketaminum 50 mg/ml fiol. 10 ml 400 2 L-asparaginian L-ornityny+Cholina 100mg+35mg tabletka 2000 3 Latanoprostum 0,05mg/ml kr. oczne op.2,5 ml 10 4 Magnesii hydroasp.+pyridoxini hydrochl. 20 mg Mg(II)+0,25 mg tabletka 2500 5 Magnesii hydroaspartas+kalii hydroasp. 250mg+250mg tabletka 5000 6 Mebeverini hydrochl. 200 mg kapsułka 900 7 Metronidazolum 10 mg /g krem op.15 g 30 8 Multivitaminum tabletka 1500 9 Naproxenum 250 mg tabletka 1500 10 Nebivololum 5 mg tabletka 840 11 Nicotinamidum 50 mg tabletka 1000 12 Oxybutynini hydrochloridum 5 mg tabletka 300 13 Pancreatinum 25000j.m.Ph.Eur.lipazy kapsułka 2500 14 Pentaerythrityli tetranitras 100 mg tabletka 3000 15 Perazinum 25 mg tabletka 25000 16 Perazinum 100 mg tabletka 6000 17 Phenylephrinum krople do oka 100mg/ml butelka 10 ml 300 18 Pini extr.flui.+foenic.tinc.+codeini phos. (420mg+64mg+3,2mg)/5 ml syrop 125 g 200 19 Piracetamum 400 mg tabletka 3000 20 Pridinoli hydrochloridum 5 mg tabletka 10000 21 Promazini hydrochloridum 100 mg tabletka 9000 22 Promazini hydrochloridum 25 mg tabletka 12000 23 Promazini hydrochloridum 50 mg tabletka 9000 24 Pyridoxini hydrochloridum 25 mg / ml ampułka 2 ml 250 25 Retinolum 50000 j.m./ml płyn op. 10 ml 50 26 Rifampicinum+Isoniazidum 150mg+100mg kapsułka 1000 27 Risperidonum 4 mg tabletka 600 28 Selegilini hydrochloridum 5 mg tabletka 100 29 Sertralinum 50 mg tabletka powl. 7000 30 Sertralinum 100 mg tabletka powl. 1400 31 Sirupus Thymi comp. syrop 100 2
32 Thrombinum bovine 400 j.m. proszek+rozpusz. 250 33 Tolperisoni hydrochloridum 50 mg tabletka 1200 34 Troxerutinum 50 mg/ ml kr.oczne 10ml 30 35 Vinpocetinum 5 mg tabletka 20000 36 Vitaminum B compositum tabletka 2500 37 Xylometazolini hydrochlor. 1 mg/g krople 10 g. 100 PAKIET III 1 Bisacodylum 10 mg czopek 5000 2 Phenylbuthazonum 250 mg czopek 250 3 Phenylbuthazonum 50mg/g maść 30 g 200 PAKIET IV 1 Aqua pro iniectione ampułka 10 ml 10000 2 Enalapril maleas 20 mg tabletka 1200 3 Enalapril maleas 10 mg tabletka 6000 4 Enalapril maleas 5 mg tabletka 6000 5 Furosemidum 40 mg tabletka 30000 6 Hydrochlorothiazidum 12,5 mg tabletka 3000 7 Metoprololi tartras 50 mg tabletka 9000 8 Opipramolum 50 mg tabletka 2000 9 Piracetamum 800 mg tabletka 3000 10 Ranitidinum 150 mg tabletka 9000 11 Tramadoli hydrochloridum 100 mg tabl. lub kaps. 1500 12 Tramadoli hydrochloridum 50 mg tabl. lub kaps. 30000 13 Verapamili hydrochloridum 120 mg tabletka powl. 800 PAKIET V 1 Risperidonum 25 mg 1 zestaw 25 2 Risperidonum 37,5 mg 1 zestaw 25 PAKIET VI 1 Drotawerini hydrohloride 80 mg tabletka 14400 2 Natrii valproas 282,2mg/5ml syrop 150 ml 30 3 Ramipirilum 2,5 mg tabletka 8400 4 Ramipirilum 5 mg tabletka 14000 5 Ramipirilum 10 mg tabletka 8400 6 Sotaloli hydrochloricum 80 mg tabletka 3000 3
PAKIET VII 1 Buprenorphinum 0,4 mg tabletka 4500 2 Dexamethasonum 1mg/ml op. 5ml krople oczne 150 3 Fludrocortisoni acetas+gramicidinum+ (2500j.m.+25j.m. krople oczne op. 5 ml 100 Neomycinum 1 mg)/ml 4 Heparinum natricum 5000j.m./ml fiolka 5 ml 1200 5 Molsidominum 4 mg tabletka 3000 6 Molsidominum 2 mg tabletka 3000 7 Pilocarpini hydrochloridum 20mg/ml krople oczne op.2 x 5 ml 100 op. 8 Salbutamolum 2 mg tabletka 600 PAKIET VIII SKŁADANIE OFERT NA POSZCZEGÓLNE POZYCJE 1 Acidum ascorbicum 100mg/ml amp. 5 ml 6000 2 Anidulafunginum 100 mg fiolka 30 ml 100 3 Amoxicillinum+Ac.clavulanicum 2 g + 0,2 g fiolka 2000 4 Aqua pro irrigatione op.250 ml 2000 5 Budesonidum do nebulizacji 0,5mg/ml poj. 2 ml 6000 6 Calcium chloratum 100mg/ml amp.10ml 10000 7 Carbetocinum 0,1mg/ml amp.1 ml 200 8 Ciprofloxacinum 500 mg tabletka 8000 9 Clindamycinum 150mg/ml amp. 2ml 2500 10 Dexamethasone sodium phosphate + maść dentystyczna 80 framycetine + polymyxine B Dieta o kaloryczności 1kcal/ml, o zawartości białka minimum 6g/100ml 11 zawartości tłuszczu minimum 5g/100ml i zawartości węglowodanów opak. 5 g maximum 15/ml do podaży przez zgłębnik op.500 ml 200 Dieta kompletna, oligopeptydowa,normokaloryczna(1kcal/ml), 12 bezresztkowa do podaży przez zgłębnik, stosowana w zaburzeniach op. 1000 ml 300 wchłaniania i trawienia oraz niewydolności i ostrym zapaleniu trzustki. 13 Ferrum (III) 100 mg Fe(III) amp./fiol. 500 14 Hydrocortisonum 100 mg fiol.+amp.rozpuszcz. 5000 15 Ibandronic acid 3 mg/ 3ml ampułkostrzyk. 150 16 Ketoprofenum 100 mg tabletka powl. 24000 17 Levofloxacinum 5 mg / ml fiolka 100 ml 400 18 Meropenemum 1000 mg fiolka 4000 19 Methylprednisolonum 1000 mg fiolka 1000 20 Nicergolinum 4 mg fiolka 800 21 Nystatinum 2,4 mln j.m/5ml zawiesina op.24 ml(5g) 3000 4
22 2% roztwór aldehydu glutarowego +paski kontrolne op. 5 litrów 12 23 Żelatyna 4% sukcynylowana zawieszona opakowanie 500ml 5000 w zbilansowanym rozt. elektrolitów PAKIET IX Poli(O-2-hydroksyetylo) skrobia o śred.m.cz. 130000 Da w zbilansowanym op.500 ml 3000 roztworze elektrolitów. Osmolarność od 286mOsm/l do 300mOsm/l. PAKIET X SKŁADANIE OFERT NA POSZCZEGÓLNE POZYCJE 1 Asparaginasum 10 000j.m fiolka 50 2 Trastuzumab 150 mg fiolka 600 3 Sunitinib 50 mg kapsułka 840 4 Sunitinib 12,5 mg kapsułka 840 5 Gefitinibum 250 mg tabletka 120 6 Gemcitabinum 2 g fiolka roztwór 500 7 Sorafenib 0,2 g tabletka 1120 8 Dacarbazinum* miligram fiolka 500000 mg * dostępność w dawkach 100mg,200mg,500mg i 1000mg PAKIET XI 1 Ifosfamidum 1 g fiolka 70 2 Ifosfamidum 2 g fiolka 120 5