Załącznik Nr 1 do SIWZ /pieczątka firmowa/ I. Dane Wykonawcy: O F E R T A... dnia... 1. Pełna nazwa: Nazwa skrócona: 2. Adres: 3. NIP... 4. Regon... 5. tel...... Fax... II. Przedmiot oferty: Oferta dotyczy przetargu nieograniczonego ogłoszonego przez Sanktuarium Diecezjalne św. Antoniego z Padwy w Ratowie Ratowo 58, 06-540 Radzanów na: opracowanie dokumentacji projektowej, wykonanie robót budowalnych termomodernizacyjnych z materiałów własnych, wykonanie instalacji ogniw fotowoltaicznych oraz instalacji pomp ciepła z materiałów własnych, zgodnie z parametrami technicznymi oraz zakresami prac wskazanymi w audytach energetycznych następujących budynków: 1) Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie, 3) Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie, 4) Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku, 5) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul Kościuszki 15) w ramach projektu Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego w ramach projektu: Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej, zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego. III. Oferowana cena, o której mowa w SIWZ w złotych: Łączna Cena oferty netto: Łączny VAT % i kwota: Łączna Cena oferty brutto: W tym Cena oferty netto: VAT % i kwota: Cena oferty brutto: 1) Cena dokumentacji 1
budynku: Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Cena dokumentacji budynku: Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie 3) Cena dokumentacji budynku: Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie 4) Cena dokumentacji budynku: Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku 5) Cena dokumentacji budynku: Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Cena dokumentacji budynku: Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Kościuszki 15), 7) Łączna cena robót oraz budynku: Zespół klasztorny w Ratowie, 8) Łączna cena robót oraz budynku: Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie 9) Łączna cena robót oraz budynku: Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie 10) Łączna cena robót oraz 2
budynku: Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku 11) Łączna cena robót oraz budynku: Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1) 12) Łączna cena robót oraz budynku: Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Kościuszki 15), Zakres prac objętych ofertą Budynek Zakres prac oraz parametry techniczne zawarte w audytach energetycznych Zakres prac oraz parametry techniczne oferty 1) Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie 3) Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie 4) Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku 5) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Kościuszki 15), IV. Potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu (wg działu VI SIWZ) Niniejszym potwierdzam, iż jako Oferent spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w VI Dziale SIW (*niepotrzebne skreślić). *TAK / NIE V. Potwierdzenie spełnienia wymogów Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia zgodnie z działem III i IV SIWZ) 1. Nazwa przedmiotu zamówienia: 3
Wykonanie dokumentacji projektowej wykonanie robót termomodernizacyjnych oraz instalacji OZE z własnych materiałów, zgodnie z zakresem prac oraz o parametrach technicznych określonych w audytach energetycznych budynków w ramach projektu pn. Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego" 2. Zakres rzeczowy: Wykonanie dokumentacji projektowej, robót budowlanych termomodernizacyjnych wraz z dostarczeniem materiałów oraz montażu instalacji ogniw fotowoltaicznych i instalacji pomp ciepła z materiałów własnych na zasadach określonych w dziale III oraz dziale XVIII SIWZ oraz zgodnie z parametrami technicznymi nie gorszymi niż określone w audytach energetycznych budynków wymienionych w dziale III. 3. Okres gwarancji: lat 4. Termin wykonania zamówienia: r. 5. Termin płatności:.. VII. Potwierdzenie przyjęcia do wiadomości obowiązków Wykonawcy (zgodnie z wymogami określonymi w dziale XV SIWZ) Niniejszym potwierdzam, iż przyjąłem do wiadomości i zobowiązują się do przyjęcia obowiązków Wykonawcy, określonych w dziale XV SIWZ ( * niepotrzebne skreślić) * TAK / NIE VIII. Kryteria podlegające ocenie 1. Cena (brutto) zł. str. oferty 2. Doświadczenie przy remontach obiektów zabytkowych (załącznik wykaz: obiekt, numer wpisu do rejestru zabytków, nazwa zadania, rok realizacji)... 3. Doświadczenie przy montażu instalacji OZE o mocy min. 80 MWh (załącznik referencje oraz nazwa instalacji, moc, nazwa zadania, rok realizacji)... 4. Dotychczasowe doświadczenie w robotach budowlanych przy zabytkach sakralnych (załącznik: referencje oraz wykaz: obiekt, numer wpisu do rejestru zabytków, nazwa zadania, rok realizacji)... 5. Gwarancja..lat IX. Informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Zakres:.... X. Wykonawca oświadcza, że akceptuje wzór umowy (Zał. nr 3 do SIWZ) i zobowiązuje się w przypadku wyboru jego oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim zawartych. ( * niepotrzebne skreślić) 4
* TAK / NIE XI. Wykonawca oświadcza, że zapoznał się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosi do niej żadnych uwag. XII. Ilość zapisanych stron oferty wraz z załącznikami:. Data, podpis i pieczęć osoby umocowanej do reprezentowania Wykonawcy Uwaga: Prosimy o umieszczenie parafy na każdej zapisanej stronie oferty 5
Załącznik Nr 2a do SIWZ OŚWIADCZENIE przystępując do udziału w postępowaniu w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej, wykonanie robót budowalnych termomodernizacyjnych z materiałów własnych, wykonanie instalacji ogniw fotowoltaicznych oraz instalacji pomp ciepła budynków z materiałów własnych, zgodnie z zakresami prac wskazanymi w audytach energetycznych następujących budynków: 1) Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie, 3) Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie, 4) Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku, 5) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul Kościuszki 15) w ramach projektu Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego oraz z parametrami technicznymi nie gorszymi niż określone w ww. audytach energetycznych. oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu: 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, określonych w przedmiocie zamówienia; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz dysponuję potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 3. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Miejscowość Data i podpis osoby umocowanej do reprezentowania Wykonawcy Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Załącznik Nr 2b do SIWZ OŚWIADCZENIE przystępując do udziału w postępowaniu w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej, wykonanie robót budowalnych termomodernizacyjnych z materiałów własnych, wykonanie instalacji ogniw fotowoltaicznych oraz instalacji pomp ciepła budynków z materiałów własnych, zgodnie zakresami prac wskazanymi w audytach energetycznych następujących budynków: 1) Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie, 3) Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie, 4) Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku, 5) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul Kościuszki 15) w ramach projektu Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego oraz parametrami technicznymi nie gorszymi niż te określone w ww. audytach energetycznych oświadczam, że do wykonania zamówienia będącego przedmiotem oferty będę stosował wyłącznie instalacje, materiały oraz urządzenia posiadających atesty przewidziane prawem oraz umożliwiające zachowanie parametrów technicznych określonych w audytach energetycznych. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Miejscowość Data i podpis osoby umocowanej do reprezentowania Wykonawcy Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia
Załącznik Nr 2c do SIWZ OŚWIADCZENIE przystępując do udziału w postępowaniu w trybie przetargu nieograniczonego na: opracowanie dokumentacji projektowej, wykonanie robót budowalnych termomodernizacyjnych z materiałów własnych, wykonanie instalacji ogniw fotowoltaicznych oraz instalacji pomp ciepła budynków z materiałów własnych, zakresami prac wskazanymi w audytach energetycznych następujących budynków: 1) Zespół klasztorny w Ratowie, 2) Centrum Rozwoju Rodziny w Ratowie, 3) Centrum Rozwoju Rodziny w Ciechanowie, 4) Biblioteka Wyższego Seminarium Duchownego w Płocku, 5) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul. Misjonarska 1), 6) Dom Księży Emerytów Diecezji Płockiej (ul Kościuszki 15) w ramach projektu Termomodernizacja budynków użyteczności publicznej zlokalizowanych na terenie Powiatu Mławskiego, Powiatu Ciechanowskiego oraz Powiatu Płockiego oraz parametrami technicznymi nie gorszymi niż te wskazane w ww. audytach energetycznych oświadczam, że wykonując zamówienie zachowam wszystkie parametry techniczne w zakresie zastosowanych materiałów, instalacji i urządzeń nie gorsze niż wskazane w audytach energetycznych oraz Programie funkcjonalnoużytkowym dla każdego z przewidzianych do termomodernizacji obiektów.. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Miejscowość Data i podpis osoby umocowanej do reprezentowania Wykonawcy Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia