ATTESTATION DE DETACHEMENT Attestation relating to the posting of a worker DÉTACHEMENT D UN TRAVAILLEUR ROULANT OU NAVIGANT DANS LE CADRE DE L EXÉCUTION D UNE PRESTATION DE SERVICES PAR UNE ENTREPRISE DE TRANSPORT (1) N Modèle 1 MINISTERE CHARGÉ DU TRAVAIL POSTING OF A ROAD AND INLAND WATERWAY TRANSPORT MOBILE WORKER IN THE FRAMEWORK OF THE PROVISION OF SERVICES BY A TRANSPORT COMPANY (1) A remplir par l employeur To be filled out by the employer Article R.1331-2 du code des transports Cette attestation est valable pour une durée maximale de six mois à compter de sa date d établissement Ten dokument jest ważny przez 6 miesięcy od jego wystawienia Le formulaire d attestation est établi en deux exemplaires dont l un est remis au salarié détaché afin d être conservé à bord du moyen de transport avec lequel est assuré le service et l autre est détenu par l entreprise d accueil du salarié roulant ou navigant détaché. Dokument powinien być sporządzony w dwóch kopich, jednek dla pracownika do okazania podczas kontroli, drugi przechowywany jest przez pełnomocnika na potrzeby kontroli. Veuillez remplir toutes les rubriques Proszę wypełnić wszystkie pozycje EMPLOYEUR (pracodawca Nom ou raison sociale : Nazwa firmy : Forme juridique de l entreprise : Forma prawna Adresse complète dans le pays d établissement (n, voie, ville et pays): Pełen adres przedsiębiorstwa: N de téléphone : Numer telefonu Courriel : E-mail : Références d immatriculation au registre électronique national des entreprises de transport par route prévu par l article 16 du règlement européen (CE) n 1071/2009 du 21 octobre 2009 : Numer ewidencyjny w narodowym rejestrze podmiotów transportowych NOM(S) DU/DES ORGANISME(S) DE RECOUVREMENT DES COTISATIONS DE SÉCURITÉ SOCIALE Nazwa organu odpowiedzialnego za pobór składek na ubezpieczenie społeczne Wersja do użytku prywatnego przewoźników.
DIRIGEANT(S) DE L ENTREPRISE (Właściciele) Identité du dirigeant de l'entreprise : Dane identyfikacyjne przedsiębiorcy: Nom : Prénom: Imię: Nazwisko: Date de naissance : Lieu de naissance (ville et pays) : Data urodzenia Miejsce urodzenia: Le cas échéant, identité des autres dirigeants : Dane identyfikacyjne innych właścicieli jeżeli są : REPRÉSENTANT EN FRANCE DE L ENTREPRISE (Dane pełnomocnika we Francji) Identité du représentant en France : Dane identyfikacyjne przedstawiciela: Nom ou raison sociale (le cas échéant) : Imię lub nazwa przedsiębiorstwa : Prénom : Nazwisko : Adresse complète postale en France (n, voie, code postal et ville) : Pełen adres we Francji: N de téléphone : Numer telefonu Courriel : Email : FRAIS DE VOYAGE, DE NOURRITURE ET, LE CAS ECHEANT, D HEBERGEMENT ENGAGÉES PAR JOUR DE DÉTACHEMENT (Podróż, posiłki, zakwaterowanie pracownika delegowanego) Frais de voyage (cocher la case correspondante) : Koszty podróży (należy zaznaczyć właściwe pole) Koszty podróży opłacane są przez pracodawce Specify the Kwota zwrotu w EUR: Wypłata zryczałtowana Kwota wypłaconego ryczałtu:
Frais de nourriture (cocher la case correspondante) : Posiłki : Opłacane przez pracodawcę Określ kwotę zwrotu w EUR Wypłata zryczałtowana Określ kwotę wypłacanego ryczałtu Le cas échéant, frais d hébergement (cocher la case correspondante) : Koszty zakwaterowania (zaznacz właściwe pole) Opłacane przez pracodawcę: Określ kwotę zwrotu w EUR Płatność ryczałtowa Określ kwotę wypłacanego ryczałtu DATE D EXPIRATION DE L ATTESTATION (au plus tard 6 mois après sa date d établissement) Termin ważność zaświadczenia, nie dłuższy niż 6 miesięcy Date d expiration (data wygaśnięcia) : Fait à le Podpisany, w Signature et cachet de l'employeur : Pieczęć pracodawcy
Annexe Appendix INFORMATIONS RELATIVES AU SALARIE ROULANT OU NAVIGANT DETACHE Informacja dotycząca oddelegowanego pracownika Cette annexe doit être complétée par l employeur du salarié roulant ou navigant détaché en France, qu il soit ressortissant de l Union européenne ou d un Etat tiers. Pracodawca jest zobowiązany wypełnić niniejszy dodatek dla pracownika. Nom : Prénom: Imię: Nazwisko: Date de naissance : Data ur: Nationalité : Narodowość : Lieu de naissance (ville et pays) : Miejsce urodzenia: Adresse de résidence habituelle : Adres zameldowania : Date de signature du contrat de travail : Data podpisania umowy o pracę Droit du travail applicable au contrat de travail : Prawo pracy mające zastosowanie do umowy o pracę : Qualification professionnelle : Stanowisko pracy / kwalfikacje Taux de salaire horaire brut (converti en euros le cas échéant) : stawka godzinowa brutto ( w EUR)