Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem (TAK/NIE)

... Pieczęć Wykonawcy OFERTA Załącznik nr 1 do SIWZ Niniejsza oferta zawiera... kolejno ponumerowanych, zszytych i zapisanych stron. Nazwa Wykonawcy:... ulica:... kod i miejscowość:... powiat:... województwo... adres do kontaktów (jeżeli jest inny niż adres Wykonawcy)... osoba do kontaktów:... tel.... fax... NIP... REGON... email:... Wykonawca jest małym lub średnim przedsiębiorstwem (TAK/NIE) Nazwa i numer rachunku bankowego (do zwrotu wadium):... Nazwa i nr rachunku bankowego na który Zamawiający będzie kierował wynagrodzenia otrzymywane za realizację przedmiotu umowy:... Do: Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Ubiegając się o zamówienie publiczne na: 41800 Zabrze, ul. 3 Maja 1315 Usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 1. Oferujemy realizację przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami Zamawiającego: Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE I miesięcznie wynosi:.,. zł (słownie): 13

Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE II miesięcznie wynosi:.,. zł (słownie): Łączna wysokość składki ubezpieczeniowej na jednego Ubezpieczonego w GRUPIE III miesięcznie wynosi:.,. zł (słownie):.. CENA OFERTY = (wysokość miesięcznej składki w Grupie I x 890 + wysokość miesięcznej składki w Grupie II x 277 + wysokość miesięcznej składki w Grupie III x 50) x 36 mcy = zł (słownie): GRUPA I GRUPA II GRUPA III L.P. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 1. Zgon ubezpieczonego 50 000 80 000 100 000 2. Zgon ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 100 000 160 000 200 000 3. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku komunikacyjnego (skumulowana wartość świadczenia) 150 000 320 000 300 000 4. Zgon ubezpieczonego w następstwie wypadku przy pracy (skumulowana wartość świadczenia) 150 000 240 000 300 000 5. Zgon ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (zamiennie udaru mózgu jeżeli przewidują do 100 000 160 000 200 000 OWU) (skumulowana wartość świadczenia) 6. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku świadczenie za 1% 440 640 1 000 uszczerbku 7. Powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego w następstwie zawału serca lub krwotoku śródmózgowego (zamiennie udaru mózgu jeżeli przewidują do OWU) 440 640 700 świadczenie za 1% uszczerbku 8. Zgon małżonka ubezpieczonego 12 000 18 000 25 000 9. Zgon małżonka ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (skumulowana wartość świadczenia) 18 000 27 000 50 000 10. Zgon rodzica ubezpieczonego i rodzica małżonka ubezpieczonego 2 500 2 500 11. Urodzenie się dziecka ubezpieczonemu 2 000 2 000 12. Urodzenie martwego dziecka 4 000 4 000 13. Zgon dziecka ubezpieczonego 3 500 4 800 4 800 14. Osierocenie dziecka jednorazowe świadczenie dla każdego dziecka 4 200 6 400 6 400 15. Ciężkie choroby ubezpieczonego 6 000 7 000 12 000 16. Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany chorobą oraz powyżej 14go dnia pobytu spowodowanego NW, wypadkiem komunikacyjnym, wypadkiem przy pracy, zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (zamiennie udarem mózgu jeżeli przewidują do OWU) 55 55 100 14

L.P. 17. 18. Rodzaj zdarzenia ubezpieczeniowego Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany NW wypłacane za każdy dzień pobytu od 1go do 14go dnia (skumulowana wysokość świadczenia) Dzienne świadczenie szpitalne: pobyt w szpitalu spowodowany zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym (zamiennie udarem mózgu jeżeli przewidują do OWU) wypłacane za każdy dzień pobytu od 1go do 14go dnia (skumulowana wysokość świadczenia) GRUPA I GRUPA II GRUPA III Wysokość wypłacanego świadczenia w PLN 165 165 300 110 110 200 19. Świadczenie dodatkowe za pobyt w szpitalu na OIT/OIOM 550 550 1 000 20. Rekonwalescencja 27,50 27,50 50 21. Operacje chirurgiczne suma ubezpieczenia: 3 000 3 000 6 000 22. Świadczenie apteczne 200 200 200 23. Leczenie specjalistyczne 2 000 2 000 5 000 l.p. KLAUZULE ROZSZERZAJĄCE ZAKRES OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ Nazwa klauzuli Ilość punktów 1. Klauzula zniesienia ograniczeń czasowych warunkujących wypłatę świadczeń OBLIGATORYJNA 2. Klauzula gwarancji wypłaty pełnej kwoty odszkodowania OBLIGATORYJNA 3. Gwarancja zapewnienia organizacji komisji lekarskiej/badania lekarskiego OBLIGATORYJNA 4. Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyty Ubezpieczonego w szpitalu oraz na Oddziale Intensywnej Terapii (OIOM) poza granice RP OBLIGATORYJNA Akceptacja klauzuli tak/nie 5. Klauzula rozszerzająca odpowiedzialność Wykonawcy za pobyt Ubezpieczonego na oddziale rehabilitacyjnym lub w szpitalu rehabilitacyjnym OBLIGATORYJNA 6. Gwarancja zniesienia ograniczeń wiekowych OBLIGATORYJNA 7. Udostępnienie na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika Zamawiającego tabeli oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującej w Zakładzie Ubezpieczeń w dniu składania oferty OBLIGATORYJNA 8. Udostępnianie informacji o szkodowości co najmniej w rocznych okresach ubezpieczenia lub na wniosek Zamawiającego lub Pełnomocnika Zamawiającego OBLIGATORYJNA 9. Klauzula obiegu dokumentów OBLIGATORYJNA 10. Klauzula akwizycyjna OBLIGATORYJNA 11. Klauzula udostępnienia systemu elektronicznego obsługi polis OBLIGATORYJNA 12. Klauzula prewencji OBLIGATORYJNA 13. Klauzula rozszerzająca system elektronicznej obsługi polis o dedykowaną klientowi 4 15

l.p. Nazwa klauzuli aplikację internetową FAKULTATYWNA Ilość punktów Akceptacja klauzuli tak/nie 14. Klauzula szybkiej likwidacji świadczeń FAKULTATYWNA a) możliwość zgłaszania świadczeń za pośrednictwem Internetu (brak wymogu wysyłania dokumentacji medycznej i wymaganych dokumentów w formie papierowej). Wykonawca zobowiązany jest prowadząc likwidację szkody do stosowania powszechnie obowiązujących przepisów prawa regulujących zasady uzyskiwania wglądu do dokumentacji medycznej ubezpieczonego, w szczególności uzyskania uprzedniej zgody osoby ubezpieczonej na wgląd do jej dokumentacji medycznej 2 b) 15. możliwość zgłaszania świadczeń w jednostkach Wykonawcy rozlokowanych na terenie Polski 2 Gwarancja zapewnienia bezgotówkowego odbioru produktów aptecznych w ramach Świadczenia aptecznego FAKULTATYWNA 2 16. Klauzula prewencji FAKULTATYWNA* a) min. 5% rocznego przypisu składki zapłaconej z tytułu ubezpieczeń zawartych w wyniku niniejszego przetargu, po drugim roku umowy ubezpieczenia 2 b) min. 5% rocznego przypisu składki zapłaconej z tytułu ubezpieczeń zawartych w wyniku niniejszego przetargu, po drugim i trzecim roku umowy ubezpieczenia 4 17. Gwarancja minimalnego katalogu operacji chirurgicznych FAKULTATYWNA 18. Gwarancja wypłaty minimalnego świadczenia z tytułu operacji chirurgicznych FAKULTATYWNA 1 1 19. Klauzula zniżek indywidualnych FAKULTATYWNA 20. Gwarancja wypłaty świadczeń z tytułu: zgonu rodzica Ubezpieczonego i rodzica małżonka Ubezpieczonego, zgonu dziecka, urodzenia martwego noworodka i urodzenia dziecka w terminie 7 dni od daty złożenia kompletu wymaganych dokumentów FAKULTATYWNA 1 1 21. Gwarancja wypłaty świadczenia z tytułu leczenia szpitalnego za skrócony pobyt Ubezpieczonego w szpitalu FAKULTATYWNA 3 22. Gwarancja pełnego zniesienia karencji dla partnerów życiowych FAKULTATYWNA 23. Gwarancja pełnego zniesienia ankiet medycznych w stosunku do współmałżonków i pełnoletnich dzieci pracowników Zamawiającego przystępujących do ubezpieczenia FAKULTATYWNA 0,5 0,5 24. Gwarancja pełnego zniesienia ankiet medycznych w stosunku do partnerów życiowych pracowników Zamawiającego przystępujących do ubezpieczenia FAKULTATYWNA 0,5 *w przypadku zaznaczenia przez Wykonawcę większej ilości podpunktów do oceny oferty przyjmuje się najkorzystniejsze rozwiązanie dla Zamawiającego. 16

2. Zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 3. Zawarta w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia treść Wzoru Umowy została przez nas zaakceptowana i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Wykonawca oświadcza, że do oferty mają zastosowanie następujące Ogólne Warunki Ubezpieczenia oraz dodatkowe zapisy i informacje dotyczące przedmiotu, warunków, zakresu ubezpieczenia (należy wykazać wszystkie załączniki, aneksy, tabele, itp. kształtujące warunki ubezpieczenia): 5. Znając treść art. 297 1 Kodeksu Karnego Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogoś innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5, oświadczamy, że dane zawarte w ofercie, dokumentach i oświadczeniach są zgodne ze stanem faktycznym. 6. Załącznikami do niniejszej oferty są (wymienić wszystkie załączniki): nazwa i numer dokumentu nr strony w ofercie... data i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 17

Załącznik nr 2 do SIWZ (wzór) UMOWA NR DZP/.../2017 poprzedzona postępowaniem o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579) Umowa zawarta w dniu... w Zabrzu pomiędzy: Samodzielnym Publicznym Szpitalem Klinicznym Nr 1 im. Prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, z siedzibą w Zabrzu 41800 przy ul. 3go Maja 1315 wpisanym do KRS 0000025325 Sąd Rejonowy Gliwice NIP: 6482301274 REGON: 271566088 zwanym dalej Zamawiającym, który reprezentuje:...... a... z siedzibą:... wpisanym... NIP... zwanym dalej Wykonawcą reprezentowanym przez:...... przy udziale brokera ubezpieczeniowego Supra Brokers S.A. Al. Śląska 1, 54118 Wrocław na podstawie przepisów ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579), zwanej dalej Ustawą oraz w wyniku rozstrzygnięcia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego o udzielenie zamówienia publicznego na Usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach na okres 36 miesięcy, o następującej treści: 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Wykonawca udziela Ubezpieczonemu (Ubezpieczonym są pracownicy oraz uprawnieni członkowie rodzin pracowników Zamawiającego) ochrony ubezpieczeniowej w zakresie określonym przez Zamawiającego w SIWZ nr.... 2. Przedmiotem umów ubezpieczenia zawieranych w ramach niniejszej umowy jest grupowe ubezpieczenie na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. 18

2 Umowa dotycząca ubezpieczeń, o których mowa w 1 ust. 2 zawarta zostaje na okres 36 miesięcy od dnia rozpoczęcia usługi ubezpieczeniowej, tj. od 01.02.2018 r. do 31.01.2021 r. 3 Zawarcie umowy ubezpieczenia Wykonawca potwierdza poprzez wystawienie stosownych polis ubezpieczeniowych zgodnych z ofertą złożoną Zamawiającemu. Integralną część niniejszej umowy stanowią: a) SIWZ nr.; b) Oferta Wykonawcy na formularzu ofertowym wg Załącznika nr do SIWZ; c) Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie; d) Ogólne Warunki Grupowych Ubezpieczeń Dodatkowych; e) Tabela oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu; f) Katalog operacji chirurgicznych; g) Warunki indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia. 4 5 1. Zakres ubezpieczeń zawartych na podstawie niniejszej umowy określony jest szczegółowo w SIWZ wraz z załącznikami. Do poszczególnych rodzajów ubezpieczeń mają zastosowanie postanowienia SIWZ, niniejszej umowy oraz właściwych ogólnych warunków ubezpieczeń. 2. Wszelkie warunki określone w SIWZ i niniejszej umowie mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Ustala się, że w przypadku rozbieżności pomiędzy zapisami OWU Wykonawcy a SIWZ zastosowanie mają zapisy SIWZ. W sprawach nieuregulowanych w SIWZ zastosowanie mają postanowienia OWU Wykonawcy. 6 1. Składki za udzielaną ochronę ubezpieczeniową wynikającą z niniejszej umowy, ustalone w wyniku postępowania przetargowego w wysokości miesięcznej za jedną osobę ubezpieczoną wynoszą: GRUPA I: (słownie:..), GRUPA II:..(słownie:..). GRUPA III:..(słownie:..). 2. Suma składek za każdy miesięczny okres ochrony ubezpieczeniowej nie może przekroczyć wartości wynikającej z iloczynu ilości osób aktualnie objętych ochroną w ramach GRUPY I, II lub III i stawki składki za jednego ubezpieczonego w GRUPIE I, II lub III. 3. Podstawą do naliczania składki jest comiesięczny, imienny wykaz osób ubezpieczonych przygotowany przez Zamawiającego. 4. Składki ubezpieczeniowe przekazywane będą miesięcznie w terminie płatności do ostatniego dnia każdego miesiąca za który składka jest należna, na wskazane przez Wykonawcę konto. 19

5. Nieopłacenie przez Zamawiającego składki w całości lub w części nie powoduje ustania odpowiedzialności ubezpieczeniowej Wykonawcy, nie ma wpływu na uprawnienia Ubezpieczonych, jak również nie powoduje przerwania ciągłości ochrony ubezpieczeniowej pod warunkiem, że składka za ubezpieczenie grupowe zostanie przekazana do końca miesiąca, za który jest należna. W przypadku braku składki do końca miesiąca, odpowiedzialność na polisie zostaje zawieszona. Wykonawca nie odstąpi od wykonywania usługi będącej przedmiotem niniejszej Umowy, ani nie rozwiąże jej jednostronnie przed upływem terminu, o którym mowa w zdaniu następnym. Wykonawca w takim przypadku wzywa Zaawiającego do zapłaty składki (lub jej części), wskazując co najmniej 14dniowy dodatkowy termin zapłaty składki (lub jej części) oraz informując o skutku nieprzekazania składki. 7 Jeśli w terminie 30 dni od daty zawarcia niniejszej umowy, do umowy ubezpieczenia przystąpi mniej niż 50% pracowników i uprawnionych członków rodzin pracowników Zamawiającego, Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w trybie natychmiastowym. W czasie trwania umowy Zamawiający ma prawo do skontrolowania Wykonawcy w zakresie zatrudnienia osób, o których mowa w art. 29 ust. 3a ustawy wzywając go w terminie wskazanym przez Zamawiającego do przedłożenia do wglądu oświadczenia potwierdzającego, że pracownicy, o których mowa w ust. 1 są zatrudnieni na umowę o pracę. 8 9 Strony zastrzegają sobie możliwość zmian warunków niniejszej umowy oraz umów ubezpieczenia w trakcie ich trwania zgodnie z art. 144 ustawy Prawo zamówień publicznych. 10 1. Zamawiający zastrzega sobie możliwość skorzystania z prawa opcji w wysokości +/ 20% wartości przedmiotu zamówienia podstawowego. Realizacja prawa opcji polegać może na zwiększeniu lub zmniejszeniu ilości osób przystępujących do ubezpieczenia, również w sytuacji niewykorzystania lub wyczerpania kwoty maksymalnej umowy, przeznaczonej na zrealizowanie zamówienia podstawowego. 2. Prawo opcji realizowane będzie na takich samych warunkach jak zamówienie podstawowe. 3. Zamawiający będzie mógł skorzystać z prawa opcji w sytuacji, gdy wykorzystane zostaną ilości podstawowe, wskazane w opisie przedmiotu zamówienia. 4. Jeśli przed upływem terminu na jaki została zawarta umowa, w danej pozycji przedmiotu zamówienia wykorzystana zostanie ilość przewidziana w zamówieniu podstawowym, Zamawiający będzie mógł zamawiać dalej, aż do wykorzystania ilości przewidzianych jako opcja lub do upływu terminu, na który została zawarta umowa. 5. O zamiarze skorzystania z prawa opcji Zamawiający poinformuje Wykonawcę odrębnym pismem/oświadczeniem. 20

11 Wszelkie zmiany warunków niniejszej umowy oraz umów ubezpieczenia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 12 W sprawach nie uregulowanych niniejszą Umową mają zastosowanie odpowiednie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 11.09.2015r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, ustawy z dnia 22.05.2015r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ustawy o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz ustawy z dnia 29.01.2004r. Prawo zamówień publicznych a także dokumentacja postępowania o udzielenie zamówienia publicznego znak sprawy SIWZ Nr. 13 1. Oprócz wypadków wymienionych w przepisach K.C. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w razie zaistnienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym lub dalsze wykonywanie umowy może zagrozić istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy; odstąpienie od umowy w tym wypadku może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach, zgodnie z zapisem art. 145 ust. 1 Ustawy prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.). 2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 14 Spory między Zamawiającym a Wykonawcą wynikające z niniejszej umowy rozstrzygane będą przez sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 15 Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy.. Zamawiający.. Wykonawca 21

... Pieczęć Wykonawcy Załącznik nr 3 do SIWZ Znak sprawy: ZP/66/77/2017/PN/66 OŚWIADCZENIE* Ubiegając się o zamówienie na: Usługę grupowego ubezpieczenia na życie pracowników oraz członków rodzin pracowników Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 1 im prof. Stanisława Szyszko Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Oświadczamy, że na dzień składania ofert utajnione przez naszą firmę dane zawarte na stronach... oferty nie są powszechnie dostępne w związku z tym stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003r. Nr 153 poz. 1503 z późn. zm.) Jednocześnie w celu wykazania, iż zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa dołączamy dokumenty potwierdzające zasadność zastrzeżenia:... Data:.... Pieczęć i podpis przedstawiciela Wykonawcy upoważnionego do złożenia oferty jeżeli dotyczy 22