Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016



Podobne dokumenty
Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, innej formy wychowania przedszkolnego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. PRZYJACIÓŁ KUBUSIA PUCHATKA W BRZEŹNIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ KĘDZIERZYN-KOŹLE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ* NA ROK SZKOLNY.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 8 w Sopocie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 1 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2017/2018


WNIOSEK REKRUTACYJNY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO ( adres : Ligota Piękna, ul. Na Kolonii 74) na rok szkolny 2016/2017

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

Od godziny.. Do godziny. godzin. Zamawiam śniadanie TAK NIE. Zamawiam obiad TAK NIE. Zamawiam podwieczorek ( pobyt powyżej godz. 14.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017 (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

ZARZĄDZENIE NR VII.2017 BURMISTRZA LIBIĄŻA. z dnia 21 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA* / ODDZIAŁU ZEROWEGO W SP* W TYKOCINIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016 ( * niewłaściwe przekreślić)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

CZĘŚĆ I: DANE DZIECKA I JEGO RODZICÓW

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR 23/2017 WÓJTA GMINY SIEDLEC. z dnia 4 kwietnia 2017 rok

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola z Oddziałami Integracyjnymi w Kampinosie na rok szkolny 2015/2016. I dane osobowe kandydata

2... (data i miejsce urodzenia) 3... (adres zamieszkania z kodem) 4... (adres zameldowania) 5. Numer PESEL dziecka...

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

... data... wnioskodawca Dyrektor Samorządowego Przedszkola w Skaryszewie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ GMINĘ RUDA ŚLĄSKA

Dyrektor. w Knurowie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W UJEŹDZIE Z ODDZIAŁAMI ZAMIEJSCOWYMI na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W SOŚNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

...,... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Dyrektor

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BURSY PROWADZONEJ PRZEZ MIASTO LUBLIN NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017

DEKLARACJA O KONTYNUOWANIU WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU PUBLICZNYM W USTRONIU MORSKIM

DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DANE KANDYDATA: Data urodzenia:

Pieczęć szkoły Załącznik nr 2 WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W KAMIONCE PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W KOZŁOWIE

Wniosek na dyżur o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej w Jaworznie na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2017/2018

2... (data i miejsce urodzenia) 3... (adres zamieszkania z kodem) 4... (adres zameldowania) 5. Numer PESEL dziecka...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI NA ROK SZKOLNY 20 /20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ, PROWADZONYCH PRZEZ MIASTO ŁÓDŹ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola nr 9 im. Jasia i Małgosi w Radomsku na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 6 WE WRZEŚNI - NA ROK SZKOLNY./

(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Nr 1 (pierwszego wyboru) w Sokółce na rok szkolny 2019/2020

w roku szkolnym... od dnia...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 22 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (Wypełnić drukowanymi literami)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEGO PRZEZ MIASTO CZĘSTOCHOWA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE dziecka do Publicznego Przedszkola nr 1 w Radomsku na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Tułowicach, ul. H. Sawickiej 7, tel ,

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej Nr w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ * NA ROK SZKOLNY..

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

ZARZĄDZENIE Nr 141/2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 5 grudnia 2016 roku

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Miejskiego Przedszkola Publicznego Nr 4 w Starogardzie Gdańskim w roku szkolnym 2015/2016

Zarządzenie nr 38 /2017 Wójta Gminy Niemce z dnia 31 marca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Policach na rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2017/ Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

WNIOSEK REKRUTACYJNY O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONYCH PRZEZ GMINĘ MIASTO KOŁOBRZEG

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

ZARZĄDZENIE Nr 24/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 14 lutego 2018 r.

DANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru PODSTAWOWE DANE DZIECKA Dane osobowe dziecka. Miejsce urodzenia:

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1 (wybraną formę zostawić, zbędne - skreślić)

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO NR 2 W LUBARTOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. w: (nazwa miejscowości)

Termin składania: od 3 kwietnia do 10 kwietnia 2017 r. Ulica: Nr domu: Nr lokalu:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘ CIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2018/2019

ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego nr 3 z Oddziałem Żłobkowym w Zawadzkiem na rok szkolny 2017/2018

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny 2016/2017

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

Transkrypt:

Nr zgłoszenia (ID) Data złożenia Godzina złożenia Wypełnia jednostka Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016 Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu I. Dane identyfikacyjne kandydata Imię * Drugie imię Nazwisko * PESEL * Data urodzenia * dzień miesiąc rok Miejsce urodzenia * W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: II. Lista wybranych jednostek i grup, według kolejności preferencji Lp. Nazwa jednostki * Grupa rekrutacyjna * 1. 2. 3. 4. 5. Strona 1 / 6

III. Pozostałe informacje o kandydacie Adres zamieszkania kandydata Województwo * Ulica Powiat * Nr budynku * Nr lokalu Gmina * Kod pocztowy * Miejscowość * Poczta * Dodatkowe informacje o kandydacie Orzeczenie o potrzebie * kształcenia specjalnego Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka Numer orzeczenia IV. Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych Rodzic / Opiekun prawny 1 Rodzic / Opiekun prawny 2 Imię i nazwisko * Telefon * Adres e-mail * Adres zamieszkania Województwo * Powiat * Gmina * Miejscowość * Ulica Nr budynku * Nr lokalu Kod pocztowy * Poczta * Strona 2 / 6

V. Kryteria przyjęcia W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane odpowiedzi. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Czas pobytu z podaniem pełnej godziny zegarowej, z możliwym przedziałem co pół godziny, np. 7-16, 7.30-15.30 Ustawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) [1] Niepełnosprawność kandydata [2] Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata [2] Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata [2] Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata [2] Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie [3] Objęcie kandydata pieczą zastępczą [4] Kryteria automatyczne Kandydat mieszka na terenie gminy prowadzącej nabór ------------------- Gminne Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalnosci gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym [5] Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do tego samego przedszkola [6] Zadeklarowanie przez rodzica kandydata korzystania przez niego z pełnej oferty przedszkola, tj. bezpłatnego nauczania, wychowania, opieki i posiłków (po czasie realizacji podstawy programowej w wymiarze 5 godzin) [7,8] Uczęszczanie rodzeństwa kandydata do funkcjonujacej w poblizu szkoły lub żłobka [9] Zadeklarowanie uczęszczania do tego przedszkola kandydatów bedacych rodzeństwem w wieku 3-4 lat [10] powyżej 8 godzin dziennie do 8 godzin dziennie 5 godzin Strona 3 / 6

Czas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - godzina rozpoczęcia Czas pobytu dziecka w przedszkolu/oddziale przedszkolnym - godzina zakończenia Korzystanie z posiłków -śniadanie Korzystanie z posiłków - drugie śniadanie Korzystanie z posiłków - obiad Korzystanie z posiłków - podwieczorek Korzystanie z posiłków - kolacja 6:00 6:30 7:00 7:30 8:00 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 18:30 19:00 19:30 20:00 VI. Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia Oświadczam, że przedłożone przeze mnie powyższe informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Strona 4 / 6

VII. Oświadczenie dotyczące danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie zgłoszenia dziecka do przedszkola, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu wychowawczego dydaktycznego ( zgodnie z ustawą z 29. 08.1997 r. o ochronie danych osobowych tj. : Dz..U. z 2002 r., nr. 101, poz. 926 ze zmianami). (podpis rodzica / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis rodzica / opiekuna prawnego 2) Lublin, data [1] Rodzina wychowująca troje i więcej dzieci, przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje (Załącznik nr 1) [2] o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 171, poz. 1016, Nr 209, poz. 1243 i 1244 i Nr 291, poz. 1707, z 2012 r. poz. 986 i 1456 oraz z 2013 r. poz. 73, 675, 791, 1446 i 1645. [3] prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (Załącznik nr 2). [4] dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm. ) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r. poz. 154, 866 i 1650. Tekst jednolity nie uwzględnia zmiany ogłoszonej w Dz. U. z 2012 r. poz. 1519. [5] załącznik nr 3 do niniejszego wniosku [6] kopia deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu złożona przez rodziców kandydata; [7] oświadczenie rodzica/ów zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu powyżej 8 godzin; [8] oświadczenie rodzica/ów zawarte we wniosku dotyczące deklarowanego czasu pobytu dziecka w przedszkolu do 8 godzin; [9] załącznik nr 4 do niniejszego wniosku; [10] załącznik nr 5 do niniejszego wniosku. Strona 5 / 6

IV.A Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..r. zakwalifikowała dziecko (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola nr Lublinie, od dnia.r.................. (Podpisy członków komisji) (Podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... IV. B Decyzja Komisji Rekrutacyjnej w Przedszkolu nr w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu..r. przyjęła dziecko oooo(imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola nr Lublinie, od dnia r.... Podpisy członków komisji Lublin, dnia.r.. Podpis przewodniczącego komisji Strona 6 / 6