Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Numer rejestru wniosków Program: Nabór nr: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Decyzja Dyrektora BPN kwota: zł rozdział: zł rozdział: zł data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: Miejscowość: Warszawa Dnia: 2017 07 12 (pieczęć wnioskodawcy) Biuro Programu Niepodległa 00 054 Warszawa ul. Jasna 24 NIEPODLEGŁA 2017 I. Nazwa Programu Niepodległa II. Miejscowość, data i termin naboru Miejscowość Warszawa Data 2017 07 12 Termin naboru 2017 08 02 III. Nazwa instytucji zarządzającej Programem Biuro Programu Niepodległa IV. Nazwa własna zadania V. Informacje o wnioskodawcy V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy Biuro Programu Niepodległa V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych Strona 1 / 12
1 Imię Tomasz Nazwisko Kot Numer telefonu 22222222 Stanowisko specjalista Numer tel. kom. 2222222 Adres e mail agajc@niepodlegla.gov.pl Numer faksu V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą Imię Tomasz Numer telefonu 22222222 Numer tel. kom. 2222222 Numer faksu Nazwisko Kot Stanowisko specjalista Adres e mail agajc@niepodlegla.gov.pl V.4. Adres wnioskodawcy Ulica ul. Jasna Numer domu 24 Kod pocztowy 00 054 Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu 22 1822605 Adres e mail agajc@niepodlegla18.pl Numer lokalu Poczta Warszawa Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu V.5. Adres korespondencyjny Ulica ul. Jasna Numer domu 24 Kod pocztowy 00 054 Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu 22 1822605 Adres e mail agajc@niepodlegla18.pl Numer lokalu Poczta Warszawa Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Nazwa banku Bank xyz Numer rachunku 78 0603 5848 5498 0760 7919 4671 V.7. Forma organizacyjno prawna Samorządowa instytucja kultury V.7a. Rodzaj podmiotu inne V.7b. Dane właściwego rejestru Organizator instytucji kultury Prezydent m.st. Warszawy Nr księgi rejestrowej instytucji kultury 1111111 V.8. Rozdział klasyfikacji budżetowej Rozdział 92117 Archiwa Strona 2 / 12
Dział Kultura i ochrona dziedzictwa narodowego V.9. Rok powstania wnioskodawcy 2012 VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.1. Syntetyczny opis zadania W tym polu proszę stworzyć "wizytówkę" zadania, która będzie zawierała podstawowe założenia i cele projektu, temat wiodący, uczestników projektu, główne działania oraz miejsce i sposób ich realizacji. VI.2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A.1. Miejsce realizacji W tym miejscu proszę krótko opisać miejsce realizacji zadania. A.2. Zasięg zadania Regionalny A.3. Współorganizatorzy w realizacji zadania LP Instytucja Wkład finansowy Wkład rzeczowy (opis) 1 Stowarzyszenie... 0,00 Udostępnienie materiałów... Inne formy współpracy (opis) Współpraca... A.4. Partnerzy medialni A.5. Adres internetowy (strona www) proszę podać adres strony organizatora/projektu B. Opis zadania, w tym B.1. Ogólna koncepcja, założenia programowe, uzasadnienie potrzeby realizacji zadania z uwzględnieniem celów programu oraz przewidywane jakościowe rezultaty zadania W tym polu proszę opisać cele i założenia programowe oraz przewidywane jakościowe rezultaty zadania oraz wskazać, w jaki sposób odnoszą się one do celów programu. Opis powinien być szczegółowy i nie powinien ograniczać się do ogólnych haseł, warto wskazać konkretne przykłady oraz jasno i zwięźle uzasadnić potrzebę realizacji projektu. W tej części proszę opisać metody i działania planowane w ramach projektu oraz wskazać, w jaki sposób przyczynią się one do realizacji zakładanych celów. Proszę wskazać, czy projekt odpowiada na zdiagnozowane problemy i potrzeby, czy jest kontynuacją wcześniejszych działań. B.2. Opis problematyki i kontekstów historycznych uwzględnionych w zadaniu W tym polu proszę opisać problematykę historyczną, do której odnosi się zadanie. Warto wymienić konkretne tematy i najistotniejsze wątki (czy tematyka zadania ma kontekst lokalny, regionalny itp., do jakich wydarzeń i postaci się odnosi, na jakich źródłach historycznych bazuje projekt). B.3. Elementy składowe zadania (program, opis, metody i narzędzia wykorzystane w realizacji projektu, harmonogram poszczególnych działań) W tym punkcie proszę przedstawić szczegółowy program zadania, uwzględniając w opisie metody i narzędzia wykorzystane do poszczególnych etapów jego realizacji. Informacje powinny być spójne z przedstawionym niżej harmonogramem i preliminarzem wydatków zadania. B.4. Informacje na temat osób zaangażowanych w organizację zadania, ich doświadczenie i kompetencje W tym miejscu proszę wymienić osoby odpowiedzialne za realizację zadania, wskazać obszary działań, za które poszczególne osoby będą odpowiedzialne oraz opisać ich doświadczenie i kompetencje. Strona 3 / 12
B.5. Charakterystyka uczestników projektu B.5.1. Uczestnicy projektu (sposoby pozyskiwania uczestników, metody zaangażowania i współpracy z lokalną społecznością, stopień wpływu uczestników na ostateczny kształt zadania) Proszę szczegółowo scharakteryzować uczestników projektu oraz wskazać, w jaki sposób będą pozyskiwani i angażowani w realizację zadania. Proszę opisać metody zaangażowania i współpracy z lokalną społecznością oraz wskazać, jaki będzie wpływ uczestników na ostateczny kształt zadania. B.5.2. Pozostałe podmioty zaangażowane w realizację zadania Proszę wskazać wszystkie pozostałe podmioty i instytucje zaangażowane w realizację zadania, jeśli nie występują proszę wpisać "nie dotyczy" B.6. Odbiorcy zadania B.6.1 Grupy wiekowe gfedcb Dzieci (0 12 lat) gfedcb Młodzież (13 18 lat) gfedcb Dorośli (osoby w wieku produkcyjnym/aktywne zawodowo) gfedcb Seniorzy (osoby w wieku emerytalnym/poprodukcjnym/60+) B.6.2. Charakterystyka oferty realizowanej w ramach zadania dla poszczególnych grup odbiorców (charakterystyka oferty dla wskazanych grup wiekowych, czy oferta skierowana jest do grup społecznych o utrudnionym dostępie do usług kulturalnych, wskazanych w kryterium oceny B.3. w Regulaminie) W tym punkcie proszę szczegółowo opisać, do jakich grup wiekowych i społecznych skierowane będzie zadanie. Czy oferta uwzględnia udział osób o utrudnionym dostępie do usług kulturalnych (m.in. seniorów, osób z niepełnosprawnościami, osób ze środowisk zagrożonych patologiami i ubóstwem, osób zamieszkujących tereny zdegradowane i rewitalizowane)? B.7. Zakładane rezultaty projektu W tym punkcie proszę opisać wszystkie zakładane rezultaty projektu (materialne i niematerialne) powinny być one mierzalne i realne, poparte konkretnymi przykładami. B.8. Sposób promocji zadania (opis i harmonogram poszczególnych działań promocyjnych, narzędzia wykorzystywane do promocji zadania, metody upowszechniania rezultatów projektu) W tym punkcie proszę opisać plan promocji zadania dla poszczególnych etapów jego realizacji (zgodnie z harmonogramem zadania). Jakie narzędzia i metody będą wykorzystane? W jaki sposób będą upowszechniane efekty projektu po jego zakończeniu? B.8.1. Patroni medialni W tym punkcie proszę opisać plan promocji zadania dla poszczególnych etapów jego realizacji (zgodnie z harmonogramem zadania). Jakie narzędzia i metody będą wykorzystane? W jaki sposób będą upowszechniane efekty projektu po jego zakończeniu? B.9. Informacje dodatkowe W tym punkcie można wpisać wszystkie informacje na temat projektu, które wydają się Państwu istotne, a nie zostały uwzględnione wcześniej (pole nieobowiązkowe). VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania VII.1. Źródła finansowania zadania Źródło Kwota Procent całość zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 60 000,00 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: 10 000,00 16.67 1.1. Finansowe środki wnioskodawcy 5 000,00 8.33 1.2. Środki z innych źródeł 5 000,00 8.33 Strona 4 / 12
1.2.1. Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego 1.2.2. Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) 1.2.3. Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych LP Kto PLN % 1 Urząd... 2 000,00 3.33 brak LP Kto PLN % 1 3 000,00 5.00 1.2.4. Inne źródła brak 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania 0,00 0.00 3. Środki pozostające w dyspozycji BPN (kwota wnioskowana) 50 000,00 83.33 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania LP Rodzaj Nakład Sprzedawane tak/nie Uzyskane przychody 1 folder z wystawy 1 000 Nie 0,00 Uzyskane przychody razem 0,00 VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania LP Nazwa kosztu Koszt ogółem PLN Koszty z podziałem na źródła finansowania PLN Wnioskowana dotacja BPN Wkład własny Przewidywane przychody 1 Wynagrodzenie koordynatora projektu (umowa o dzieło) 2 Wynagrodzenie kuratora wystawy 3 Projekt, wydruk i dystrybucja materiałópromocyjnych (plakaty, ulotki itp.), (faktura) 4 Wynajęcie przestrzeni na potrzeby realizacji zadania (faktura) 5 Wynagrodzenie trenerów prowadzących warsztaty (umowa zlecenie) 6 Zakup materiałów niezbędnych do przeprowadzenia warsztatów (faktura) 7 Dokumentacja filmowa i fotograficzna z realizacji zadania (umowa o dzieło) 6 000,00 6 000,00 0,00 0,00 6 000,00 6 000,00 0,00 0,00 10 000,00 10 000,00 0,00 0,00 15 000,00 10 000,00 5 000,00 0,00 10 000,00 10 000,00 0,00 0,00 8 000,00 8 000,00 0,00 0,00 5 000,00 0,00 5 000,00 0,00 Strona 5 / 12
RAZEM 60 000,00 50 000,00 10 000,00 0,00 Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie (wypełnia instytucja zarządzająca)... (data)... (podpis dyrektora instytucji zarządzającej) VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 Dzień rozpoczęcia zadania 2017 09 01 LP Termin od Termin do Działanie 1 2017 09 01 2017 09 30 Opracowanie koncepcji zadania, podpisywanie umów... 2 2017 10 01 2017 11 30 Organizacja wystawy i warsztatów... Dzień zakończenia zadania 2017 11 30 VII.5. Procentowy udział dotacji MKiDN powyżej regulaminowego limitu nmlkj Tak nmlkji Nie VIII. Czy zadanie na który składany jest wniosek, jest powiązane z innymi zadaniami o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w ramach tego samego bądź innych programów? nmlkj Tak nmlkji Nie IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w ciągu trzech ostatnich lat brak X. Oświadczenia Niniejszym oświadczam, że: gfedcb a) zapoznałem/am się z regulaminem programu i wytycznymi; gfedcb b) dane w składanym przeze mnie wniosku są prawdziwe; gfedcb c) jestem osobą upoważnioną bądź posiadam pełnomocnictwo by reprezentować wnioskujący o dofinansowane podmiot, a także składać oświadczenia woli i zaciągać w jego imieniu zobowiązania finansowe; gfedcb d) preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT) w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję się do poinformowania BPN o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy BPN (proporcjonalnie do udziału środków BPN w finansowaniu danej faktury/rachunku); gfedcb e) podmiot Biuro Programu Niepodległa posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji Strona 6 / 12
zadania; gfedcb f) podmiot Biuro Programu Niepodległa nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych; gfedcb g) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte w będą w ewidencji księgowej podmiotu Biuro Programu Niepodległa. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Tomasz Kot specjalista 1. Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2. Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 3. Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4. Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora. 5. Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 2010 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 2010 r., Nr 238, poz. 1579). 6. Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7. Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8. Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 7 / 12
Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji zadania LP Wskaźnik Jedn. miary Wartości 1. Ilość przedsięwzięć upamiętniających wydarzenia historyczne zorganizowanych w ramach zadania sztuk 1 2. Liczba osób zaangażowanych w realizację zadania osoby 15 3. Liczba wolontariuszy zaangażowanych w organizację zadania osoby 20 4. Szacunkowa liczba aktywnych uczestników wydarzeń zorganizowanych w ramach projektu osoby 1000 5. Szacunkowa liczba biernych odbiorców projektu osoby 2000 * Wszystkie wartości wskaźników muszą zostać podane... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) Strona 8 / 12
INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość, data Miejscowość Warszawa Data 2017 07 12 I. Dane dotyczące wnioskodawcy I.1. Nazwa wnioskodawcy Biuro Programu Niepodległa I.2. Adres wnioskodawcy Ulica ul. Jasna Numer domu 24 Kod pocztowy 00 054 Miejsowość Warszawa Powiat Warszawa Numer telefonu 22 1822605 Numer lokalu Poczta Warszawa Gmina Warszawa Województwo mazowieckie Numer faksu Adres e mail agajc@niepodlegla18.pl I.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP PESEL REGON I.4. Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury Numer 1111111 Data wpisu 2012 08 01 II. Pomoc publiczna II.1. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie II.2. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? nie dotyczy II.3. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? nie dotyczy II.4. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? nie dotyczy II.5. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nie dotyczy Strona 9 / 12
II.6. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis II.7. Adnotacje urzędowe (wypełnia instytucja zarządzająca) III. Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych Oświadczam, iż Biuro Programu Niepodległa nmlkj w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomoc de minimis 1. Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z 28.12.2006) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych, która łącznie z pomocą udzieloną na podstawie wniosku nie przekroczy równowartości 200 000 EURO. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. nie uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Telefon, Fax Email Tomasz Kot specjalista 22222222 agajc@niepodlegla.gov.pl... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) IV. Oświadczenie o nieznajdowaniu się w trudnej sytuacji ekonomicznej Oświadczam, iż Biuro Programu Niepodległa gfedcb nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004) Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Strona 10 / 12
Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Telefon, Fax Email Tomasz Kot specjalista 22222222 agajc@niepodlegla.gov.pl... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) Strona 11 / 12
Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju I. Nazwa Programu Niepodległa II. Nazwa zadania III. Nazwa wnioskodawcy III.1. Rok powstania/założenia wnioskodawcy III.2. Ilość zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.1. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat 1 a) aaaaaaaa b) gfedc nie dotyczy 2 aaaaaaa IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 a) aaaaaaaa 2012 20 b) gfedc nie dotyczy 4 aaaaaaaaa V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 3 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania aaaaaaaa... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi)... (miejscowość, data) 1. Uwaga! W punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2. Uwaga! Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3. Uwaga! W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). Uwaga! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4. Uwaga! Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze (tylko 1 zadanie w ciągu 3 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). Strona 12 / 12