Formularz weryfikacyjny* Możliwość skorzystania z operacji typu Premie dla młodych rolników w ramach poddziałania Pomoc w rozpoczęciu działalności gospodarczej na rzecz młodych rolników objętego Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 Informacje ogólne Dzień sporządzenia formularza..-..-2015 r. 1. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa rolnego (stanie się właścicielem lub wejście w posiadanie gospodarstwa rolnego o pow. użytków co najmniej 1 ha)..-..- r. zamierzam wejść w posiadanie gruntów/ gospodarstwa rolnego do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie w ramach operacji typu Premie dla młodych rolników 2. Czy prowadziłem\łam dotychczas gospodarstwo jako osoba kierująca? 3. Czy jestem osobą pełnoletnią? 4. Czy ukończyłem\łam 40 rok życia? 5. Proszę opisać posiadane wykształcenie i\lub staż pracy w rolnictwie.
6. Docelowa powierzchnia użytków rolnych mojego gospodarstwa będzie wynosić (warunek: więcej niż średnia wojewódzka lub krajowa oraz nie więcej niż 300 ha)... ha 7. Wielkość ekonomiczna mojego gospodarstwa wynosi (całkowita roczna standardowa produkcja). euro 8. Jestem obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej 9. W gospodarstwie planuje się prowadzenie działalności w zakresie: produkcji roślinnej produkcji zwierzęcej produkcji materiału siewnego produkcji materiału szkółkarskiego produkcji materiału hodowlanego produkcji materiału reprodukcyjnego produkcji warzywniczej produkcji roślin ozdobnych produkcji grzybów uprawnych sadownictwa hodowli i produkcji materiału zarodowego zwierząt hodowli ptactwa owadów użytkowych produkcji zwierzęcej typu przemysłowego fermowego przygotowania do sprzedaży produktów rolnych wytwarzanych w gospodarstwie 10. Proszę wskazać dominujący kierunek\ kierunki produkcji w gospodarstwie rolnym: 11. Byłem\ byłam posiadaczem zwierząt gospodarskich, które wymagają zgłoszenia do rejestru zwierząt gospodarskich
12. Prowadziłem\ łam dział specjalny produkcji rolnej (proszę podać jaki: ) 13. Korzystałem dotychczas ze środków pomocowych dla rolnictwa i wypłacono mi pomoc finansową (np. Program SAPARD, PROW 2004-2006, PROW 2007-2013, płatności bezpośrednich i innych) (wymienić z jakich: 14. Czy małżonek będzie ubiegał się o przyznanie środków pomocowych w ramach operacji typu Premie dla młodych rolników dotyczy 15. Struktura własnościowa gruntów, które zadeklaruje w biznesplanie wygląda następująco: a. własność.. ha b. użytkowanie wieczyste.. ha c. dzierżawa z ZWRSP lub JST.. ha d. dzierżawa od innych podmiotów (wymienić jakich.. ).. ha
Informacje niezbędne do wypełnienia wniosku Dane wnioskodawcy 1. Imię/imiona. Nazwisko.. 2. Miejsce zamieszkania i adres..... 3. PESEL _ 4. Data urodzenia 5. Stan cywilny... 6. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ wystąpię o numer producenta do dnia lub w dniu złożenia wniosku 7. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa. 8. Telefon stacjonarny 9. Adres e-mail 10. Kwalifikacje zawodowe. Deklaruję uzupełnienie wykształcenie tak/ nie/ nie dotyczy. 11. Dotychczasowa aktywność zawodowa: domownik w gospodarstwie/ pracownik/ przedsiębiorca/ uczeń/ student/ bezrobotny/ inne (opis..). 12. Początkowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa EURO, końcowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa EURO. 13. Docelowa powierzchnia gruntów użytków rolnych przedstawionych w biznesplanie..ha.. m 2 14. Numery działek ewidencyjnych które zamierzam nabyć: Lp. 1. Numer działki ewidencyjnej/ obręb Uwagi (np. własność, dzierżawa, uprawy, poplony)
15. Województwo i powiat, w których położona jest największa część gospodarstwa przedstawionego w biznesplanie:../ 16. Sposób osiągnięcia wielkości ekonomicznej gospodarstwa (np. zmiana kierunku produkcji, zmiana profilu produkcji itd.)....... 17. Cele końcowe (np. zwiększenie produkcji towarowej, poprawa jakości produkcji, zapewnienie zrównoważenia środowiskowego, poprawa warunków utrzymania zwierząt, poprawa warunków higieny i bezpieczeństwa pracy, inne.... 18. Udział w szkoleniach i korzystanie z usług doradczych... 19. Działalność w zakresie przygotowania i\ lub przetwarzania produktów rolnych wytwarzanych w gospodarstwie... 20. Coroczne sporządzanie planu nawozowego tak/ nie. 21. Wprowadzanie innowacji w zakresie postępu biologicznego, organizacji produkcji, nowoczesnych technologii, innowacyjnego produktu: 22. Obsada zwierząt (obecna i planowana) opis:........
23. Budynki, budowle i maszyny w przejmowanym gospodarstwie oraz stan docelowy (podać rok produkcji, budowy, w przypadku maszyn moc i inne parametry):....... 24. Opis pozostałej produkcji (jeśli dotyczy)......... 25. Inne informacje:... Dane osoby przekazującej gospodarstwo 1. Imię Nazwisko.. 2. Miejsce zamieszkania i adres..... 3. PESEL _ 4. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ 5. Inne: 6. Numery przekazywanych działek ewidencyjnych: Lp. 1. Numer działki ewidencyjnej/ obręb Uwagi (np. własność, dzierżawa)
7. Czy gospodarstwo jest przekazywane w całości: tak/nie? 8. Łączna powierzchnia przekazywanych użytków rolnych..ha.. m 2 9. Gospodarstwo nabyłem w drodze: a) spadku: tak/ nie dotyczy, b) kupna, darowizny, dzierżawy, użytkowania wieczystego, nie dotyczy (zaznaczyć właściwe). Dane małżonka (wypełnić jeśli dotyczy) 1. Imię Nazwisko.. 2. Miejsce zamieszkania i adres..... 3. PESEL _ 4. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa rolnego (stanie się właścicielem lub wejście w posiadanie gospodarstwa rolnego o pow. użytków co najmniej 1 ha)..-..-2015 r. 5. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ 6. Numer identyfikacyjny w systemie producentów _ 7. Data rozpoczęcia urządzania gospodarstwa. 8. Telefon stacjonarny 9. Adres e-mail
Załączniki do wniosku 1. Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego: a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia, lub b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca). 2. Kopia dokumentu tożsamości małżonka wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 3. Kopia dokumentu tożsamości osoby przekazującej gospodarstwo (dostarcza Zleceniodawca). 4. Biznesplan na elektronicznym nośniku danych (CD lub DVD), opracowany na formularzu udostępnionym przez Agencję. 5. Dokument potwierdzający tytuł prawny do gospodarstwa (dostarcza Zleceniodawca). 6. Prawomocne postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub sporządzony notarialnie akt poświadczenia dziedziczenia w przypadku, gdy urządzanie gospodarstwa rozpoczyna się w wyniku dziedziczenia (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy).. 7. Oświadczenie małżonka wnioskodawcy o wyrażeniu zgody na ubieganie się o przyznanie pomocy przez wnioskodawcę (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 8. Oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa/upoważnienia udzielonego przez wnioskodawcę do występowania w jego imieniu jeżeli zostało udzielone (dostarcza Zleceniodawca, jeśli dotyczy). 9. Zaświadczenie dotyczące małżonka wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego: a. potwierdzające brak wpisu w ewidencji podatników podatku dochodowego od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia,
b. o okresach podlegania opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, o których mowa w 3 ust. 3 pkt 3 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca). 10. Wydruk podsumowania biznesplanu. 11. Kopia dokumentu tożsamości wnioskodawcy (dostarcza Zleceniodawca). 12. Oświadczenie osoby przekazującej gospodarstwo o wyrażeniu zgody na przeprowadzenie kontroli przez Agencję oraz o zgodzie na udostępnianie i przetwarzanie danych osobowych. 13. Dokumenty potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych, o których mowa w 5 ust. 1 rozporządzenia (dostarcza Zleceniodawca). Inne załączniki: 1. 2. 3. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany oświadczam, że dane podane w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą. Podpis.. miejscowość.. dnia..-..-2015 r. * Niniejszy formularz stanowi własność Liparis Sp.j. nie może być kopiowany, powielany, zmieniany, edytowany, pobierany, modyfikowany, transmitowany lub dystrybuowany w jakikolwiek sposób, w jakiejkolwiek formie, w całości lub w części, bez uprzedniej pisemnej zgody Spółki. Dozwolone jest kopiowanie i drukowanie fragmentów Strony wyłącznie do użytku osobistego i niekomercyjnego na osobistym komputerze użytkownika.