Zakażenia w Oddziałach Intensywnej Terapii SEPSA Możliwe miejsca zakażenia Czynniki patogenne Bakterie G dodatnie, G ujemne Bakterie beztlenowe Grzyby Wirusy Pierwotniaki Zakażenia szpitalne Występują po 48 godzinach od przyjęcia do Szpitala Kontrola zakażeń w Oddziałach Intensywnej Terapii Zakażenie w OIT: 1.czynniki związane z pacjentem 2.czynniki środowiska szpitalnego Czynniki ryzyka zakażenia Wiek > 70 rż Wstrząs Uraz rozległy Śpiączka Wcześniej stosowana antybiotykoterapia Wentylacja mechaniczna Leki modulujące odporność /KS, chemioterapia/ Założone cewniki, intubacja, Przedłużony pobyt na OIT > 3 dni Ostra niewydolność nerek Pacjent: Osłabienie odporności Stosowana terapia:

Wentylacja/ zniesienie naturalnego odruchu kaszlowego, odsyssanie/ Antybiotykoterapia Leki zmieniające naturalną florę bakteryjną Monitorowanie inwazyjne Środowisko szpitalne Przenoszenie drobnoustrojów od pacjenta do pacjenta Kolonizacja bakteriami zasiedziałymi Stosowany sprzęt Stosowane płyny, odżywianie Systemy wentylacyjne Metody zwalczania zakażeń Ograniczenie ryzyka zakażeń szpitalnych Zapobieganie przenoszeniu patogenów krwiopochodnych :wirusy HIV, zapalenie wątroby typu B, C Zmniejszenie kolonizacji sprzętu i powierzchni drobnoustrojami Minimalizacja szczepów opornych na antybiotyki Zasady postępowania: Rutynowe mycie rąk Przed kontaktem z pacjentem Po kontakcie z pacjentem Po kontakcie z materiałem skażonym Zasady postępowania: Rękawiczki jednorazowe Przy każdej czynności grożącej kontaktem z krwią, zakaźnymi wydzielinami pacjenta Mycie rąk pomimo posiadania rękawiczek Ochrona pacjenta przed możliwością zakażenia od personelu Zasady postępowania

Ścisłe przestrzeganie zasad wyjaławiania sprzętu wielokrotnego użytku: np. laryngoskopu, rur w obwodach oddechowych, bronchoskopu, narzędzi chirurgicznych Zasady postępowania Ogólne środki ostrożności: Izolacja: Okulary ochronne Maski ochronne Fartuchy ochronne Szczególnie u pacjentów będących nosicielami chorób przenoszonych drogą krwi, wydzielin Zasady postępowania Przy ryzyku zakłucia Nie nakładać nasadek na użyte wcześniej igły Igły wyrzucać do specjalnych zamykanych pojemników Zasady postępowania Ryzyko zakażenia przy pojedynczym zakłuciu: HBV 6 30% HCV ok.3% HIV 0,3% Zasady postępowania: Racjonalna antybiotykoterapia Początkowo antybiotykoterapia o szerokim spektrum Po wykonaniu posiewu, uzyskaniu antybiogramu antybiotykoterapia celowana Posiewy: Pobierane jałowo z miejsc podejrzanych o zakażenie np. krew. mocz, wydzielina z drzewa oskrzelowego, wydzielina z drenów

Stosowane specjalne podłoża Oczekiwanie na antybiogram 2-3 dni Oznaczenie wrażliwości bakterii na dany antybiotyk Problemy w antybiotykoterapii: Narastająca oporność bakterii na stosowane antybiotyki Trudna penetracja do miejsc zakażenia Działanie toksyczne antybiotyków Ograniczenie dawek przy występowaniu niewydolności nerek Problemy w antybiotykoterapii: Występowanie ujemnych posiewów/ bakterie beztlenowe, zbyt mała ilość bakterii, działanie toksyn produkowanych przez bakterie/ Szczepy wielooporne Zmiana naturalnej flory bakteryjnej/ szczególnie jelitowej/ Zakażenia endogenne tzn. własną florą pacjenta Antybiotykoterapia Racjonalne stosowanie Nie w nadmiarze Inne antybiotyki do leczenia szpitalnego inne pozaszpitalnie Inne do profilaktyki zakażeń okołoperacyjnych Sepsa

Sepsa - ogólnoustrojowa reakcja organizmu na zakażenie, czyli SIRS + objawy zakażenia Ciężka sepsa Ciężka sepsa - sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek z hipotensją Np. niewydolność oddechowa, niewydolność nerek Wstrząs septyczny : Wstrząs septyczny - forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych obkurczających naczynia Sepsa Sepsa to zespół określonych objawów chorobowych, spowodowany gwałtowną reakcją organizmu na zakażenie mogący prowadzić do postępującej niewydolności wielu narządów, wstrząsu i śmierci. Kryteria rozpoznania sepsy (I.A. OBECNOŚĆ ZAKAŻENIA Identyfikacja patogennych organizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym I.B. PODEJRZENIE ZAKAŻENIA (1 więcej z poniższych kryteriów podejrzenia) 1. Obecność leukocytów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym. 2. Perforacja narządu wewnętrznego. 3. Zapalenie płuc w obrazie rtg w połączeniu z ropną plwociną (wydzieliną). 4. Zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia (np. wstępujące zapalenie dróg żółciowych). Rozpoznanie sepsy II. OGÓLNOUSTROJOWA REAKCJA ZAPALNA (3 z 4 kryteriów) 1. Temperatura ciała >= 38 C <= 36 C (przy pomiarze pod pachą w ustach dodać 0.5 ).

2. Częstość tętna >= 90/min 3. Częstość oddechu >= 20/min. paco2 <= 32 mmhg albo zastosowanie respiratora z powodu ostrej niewydolności oddechowej 4. Leukocyty >= 12 000 mm3 <= 4 000 mm3 >= 10% niedojrzałych neutrofili w obrazie różnicowym. Rozpoznanie sepsy : III. OBECNOŚĆ DYSFUNKCJI NARZĄDOWEJ SPOWODOWANEJ PRZEZ SEPSĘ (przynajmniej jeden narząd) A. KRĄŻENIE1. Ciśnienie tętnicze skurczowe <= 90 mmhg średnie <= 70 mmhg przez co najmniej 1 godz. pomimo: Właściwego podawania płynów (oznacza to podawanie bolusa płynów krystaloidowych >= 500 ml koloidowych >= 200 ml w ciągu 30 min.) Odpowiedniego stanu nawodnienia (OCŻ >= 8 mmhg PCWP >= 12 mmhg 2. Potrzeba podawania leków kurczących naczynia krwionośne przez co najmniej 1 godz. dla podtrzymania ciśnienia tętniczego skurczowego >= 90 mmhg średniego >= 70 mmhg Rozpoznanie sepsy B. ODDYCHANIE 1. Objawy ostrej niewydolności oddechowej określone przez PaO2/FiO2 <= 250 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmhg 2. Przy zapaleniu płuc innych schorzeniach układu oddechowego PaO2/FiO2 <= 200 i (gdy mierzone) PCWP <= 18 mmhg Rozpoznanie sepsy C. UKŁAD NERKOWY 1. Diureza <= 0.5 ml/kg/godz. przez 2 godz. mimo właściwego przetaczania płynów (wg poprzedniej definicji) 2. Kreatynina w surowicy >= 2x górny limit normy laboratoryjnej. Przy wcześniejszej niewydolności nerek (poziom kreatyniny >= 2 x norma) musi być obecne inne kryterium Rozpoznanie sepsy D. UKŁAD HEMATOLOGICZNY

1. Ilość płytek < = 100 000 mm3 2. Spadek ilości płytek o 50% w porównaniu do najwyższej wartości stwierdzonej w poprzednich 3 dniach Rozpoznanie sepsy: E. METABOLIZM - kwasica tkankowa określona przez: 1. Poziom mleczanów > 1.5 x górny limit normy laboratoryjnej 2. ph <= 7.30 BE <= -5.0 meq/l Wstrząs septyczny : 1. Spełnione kryteria rozpoznania ciężkiej sepsy. 2. Niemożność utrzymania prawidłowych ciśnień tętniczych krwi mimo normowolemii, konieczność stosowania wazopresorów. 3. Objawy kliniczne i biochemiczne upośledzonej perfuzji tkankowej, jak m.in. oliguria-anuria, kwasica mleczanowa, nagłe zaburzenia świadomości Stan zapalny stanowi naturalną, prawidłową reakcję organizmu na zakażenie. Początkową odpowiedzią układu odpornościowego jest wydzielanie substancji (mediatorów) prozapalnych, wykazują wielokierunkową aktywność -naprawa istniejących i powstrzymanie nowych uszkodzeń Patomechanizm sepsy Podczas sepsy występuje utrata regulacji tej wczesnej, prozapalnej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie, przez co dochodzi do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej. Nadmierna i niedostosowana do okoliczności reakcja zapalna jest destrukcyjna. Patomechanizm sepsy

Liczne mediatory stanu zapalnego, uwalniane w celu zwalczenia infekcji, mają również działanie aktywujące układ krzepnięcia Zaburzenia krzepnięcia, wybroczyny, małopłytkowość Aktywowane białko C Endogenne aktywowane białko C jest enzymem proteolitycznym i ważnym inhibitorem czynników krzepnięcia Va i VIIIa Dzięki aktywności przeciwzapalnej endogenne aktywowane białko C bierze udział w przerwaniu cyklu wykrzepiania i stanu zapalnego, który charakteryzuje sepsę Białko C białko C pomaga w przywróceniu równowagi we wszystkich trzech procesach stanowiących siłę napędową sepsy: wykrzepianiu zahamowaniu fibrynolizy zahamowaniu stanu zapalnego Nowe możliwości terapii w sepsie Stosowanie białka C aktywowanego