Szanowny Pacjencie, Pakiet zawiera egzemplarz oficjalnego, obowiązującego w stanie Illinois PEŁNOMOCNICTWA DO PODEJMOWANIA DECYZJI W SPRAWACH LECZENIA. Prosimy wszystkich pacjentów o wypełnienie tego formularza, ponieważ dzięki niemu będziemy wiedzieć, kto może występować w ich imieniu w sytuacjach, w których sami nie będą w stanie się wypowiedzieć. W wypełnionym formularzu pacjent wskazuje jedną osobę uprawnioną do podejmowania decyzji w jego imieniu w sytuacjach, gdy on sam nie będzie w stanie podejmować decyzji. Jeśli pacjent nie skorzysta z dokumentu Pełnomocnictwa, osobę decydującą w zastępstwie, mogącą wypowiadać się w jego imieniu, określa się zgodnie z przepisami stanu Illinois. W pewnych sytuacjach uprawnienia osoby decydującej w zastępstwie do podejmowania decyzji w sprawach opieki zdrowotnej mogą być ograniczone. Na przykład osoba taka nie może polecić opiekującym się pacjentem pracownikom medycznym zaprzestania lub zaniechania podtrzymywania czynności życiowych, jeśli u pacjenta nie występują pewne kwalifikujące stany chorobowe. Pacjent może zdecydować, czy ograniczenia te zostaną zachowane, czy nie. Jeśli pacjent chce wskazać konkretną osobę, która będzie podejmować decyzje w jego imieniu i jeśli chce określić ograniczenia dotyczące takich decyzji, najlepiej jest zawrzeć takie wskazówki w Pełnomocnictwie do podejmowania decyzji w sprawach leczenia. Pracownicy szpitala w każdej chwili są gotowi pomóc w wypełnieniu tego formularza. Wystarczy poprosić pielęgniarkę o kontakt z kapelanem, pracownikiem socjalnym lub rzecznikiem pacjentów. Zachęcamy do omówienia tych spraw także z lekarzem i rodziną. Zgodnie z prawem przy podpisie wymagany jest świadek. Wyjaśnienie, kto może a kto nie może być świadkiem przy podpisie znajduje się na końcu dokumentu Pełnomocnictwa. Dokument ten będzie przechowywany wraz z dokumentacją medyczną pacjenta. Pacjent będzie jednak proszony o przedstawienie tego dokumentu przy okazji każdej wizyty lub przyjęcia do szpitala, gdyż do celów zapewnienia mu odpowiedniej opieki ważne jest, abyśmy dysponowali najnowszą wersją Pełnomocnictwa. Pacjenci są proszeni o zabieranie tego dokumentu każdorazowo, kiedy zwracają się o opiekę medyczną do NM. Dziękujemy za czas poświęcony na przygotowanie się do uzyskania jak najlepszej opieki medycznej. 504358 (2/15)
SKRÓCONY FORMULARZ USTAWOWEGO PEŁNOMOCNICTWA DO PODEJMOWANIA DECYZJI W SPRAWACH LECZENIA W STANIE ILLINOIS INFORMACJA DLA OSOBY PODPISUJĄCEJ PEŁNOMOCNICTWO DO PODEJMOWANIA DECYZJI W SPRAWACH LECZENIA Nikt nie potrafi przewidzieć, kiedy przydarzy mu się poważna choroba lub wypadek. Kiedy już do tego dojdzie, możesz potrzebować kogoś, kto będzie wypowiadać się lub podejmować decyzje w sprawie leczenia w Twoim imieniu. Jeśli przygotujesz się teraz, zwiększysz swoje szanse na otrzymanie takiego leczenia, na jakim Ci zależy. W stanie Illinois możesz wybrać osobę, która będzie Twoim pełnomocnikiem ds. leczenia. Pełnomocnik to osoba, której powierzasz podejmowanie decyzji w sprawie leczenia w przypadkach, gdy nie będziesz w stanie lub nie będziesz chcieć podejmować ich osobiście. Takie decyzje powinny odpowiadać Twoim przekonaniom i życzeniom. Ważne jest, aby wyboru pełnomocnika dokonać na piśmie. Pisemne upoważnienie zwane jest często dyrektywą na przyszłość. W tym celu można użyć tego lub innego formularza, jeśli spełnia on wymogi prawa stanu Illinois. Dostępne są liczne materiały pisemne i internetowe, które pomogą Ci w rozmowie z bliskimi na te tematy. Dobrym pomysłem może być zapoznanie się z tymi materiałami, kiedy będziesz zastanawiać się i rozmawiać o sporządzeniu dyrektywy na przyszłość. O CZYM MA WIEDZIEĆ PEŁNOMOCNIK DS. LECZENIA? Wybór pełnomocnika należy starannie przemyśleć, gdyż po wejściu w życie tego dokumentu to on będzie podejmować ostateczne decyzje, w większości przypadków w sytuacjach, kiedy Ty nie będziesz w stanie ich podjąć. Celem jest umożliwienie pełnomocnikowi podejmowania decyzji w zgodzie z wolą pacjenta i w większości przypadków tak właśnie się dzieje, należy jednak pamiętać, że prawo zezwala pełnomocnikowi nakazywać interwencji medycznych bądź nie zgadzać się na nie, a także przerywać leczenia. Pełnomocnik będzie musiał pomyśleć o rozmowach z Tobą, o Twojej osobowości i o Twoim postępowaniu w ważnych kwestiach zdrowotnych w przeszłości. Dlatego też należy porozmawiać z pełnomocnikiem i z rodziną na takie tematy jak: (i) Co jest dla Ciebie najważniejsze w życiu? (ii) Jak ważne jest dla Ciebie uniknięcie bólu i cierpienia? (iii) Gdybyś miał(a) wybór, co jest dla Ciebie ważniejsze: jak najdłuższe życie czy uniknięcie długotrwałego cierpienia i niepełnosprawności? (iv) Czy ostatnie dni lub tygodnie życia wolał(a)byś spędzić w domu, czy w szpitalu? (v) Czy masz jakieś przekonania religijne, duchowe lub kulturowe, które Twój pełnomocnik i inni powinni uwzględnić? (vi) Czy chcesz wnieść wkład w rozwój nauk medycznych po swojej śmierci poprzez podarowanie organu lub całego ciała do badań? (vii) Czy przygotowałeś(aś) dyrektywę na przyszłość, taką jak testament życia, zawierającą dokładne wskazówki dotyczące opieki medycznej jedynie opóźniającej Twój zgon? Jeśli przygotowałeś(aś) inną dyrektywę na przyszłość, pamiętaj, aby omówić z pełnomocnikiem zawarte w niej decyzje dotyczące leczenia, odzwierciedlające Twoje preferencje. Upewnij się, że pełnomocnik zastosuje się do życzeń wyrażonych w dyrektywie na przyszłość. Skrócony formularz ustawowego pełnomocnictwa do podejmowania decyzji w sprawach leczenia w stanie Illinois 504358 (2/15) (cd.)
JAKIE DECYZJE MOŻE PODEJMOWAĆ PEŁNOMOCNIK? W przypadku gdy lekarz uzna, że nie możesz sam(a) podejmować decyzji w sprawach leczenia lub gdy nie będziesz chcieć podejmować takich decyzji osobiście, Twój pełnomocnik może zdecydować się na: (i) Przeprowadzenie z lekarzem lub innym pracownikiem medycznym rozmowy o Twoim stanie. (ii) Zapoznanie się z dokumentacją medyczną i określenie, kto jeszcze może mieć wgląd do niej. (iii) Udzielenie zgody na badania medyczne, zastosowanie leków, zabieg chirurgiczny lub inne formy leczenia. (iv) Wybór miejsca Twojego leczenia i lekarzy oraz innych specjalistów, którzy będą się zajmować Twoim leczeniem. (v) Zaakceptowanie, przerwanie lub odmowę zabiegów mających utrzymać Cię przy życiu jeśli jesteś w stanie bliskim śmierci lub szanse Twojego wyzdrowienia są małe. Możesz określić wytyczne i/lub ograniczenia dla swojego pełnomocnika. (vi) Zgodzić się lub odmówić przekazania Twoich organów lub całego ciała, jeśli sam(a) nie podjąłeś(jęłaś) już tej decyzji. Może tu chodzić o przekazanie do transplantacji bądź do celów naukowych i/lub edukacyjnych. Poinformuj pełnomocnika, czy jesteś zarejestrowany(a) jako dawca w rejestrze First Person Consent prowadzonym przez Sekretarza Stanu Illinois lub czy zgodziłeś(aś) się na przekazanie całego swojego ciała do celów badań medycznych i/lub edukacji. (vii) Zdecydować, co ma się stać z Twoimi zwłokami po śmierci, o ile sam(a) już tego nie zaplanowałeś(aś). (viii) Porozmawiać z innymi bliskimi Ci osobami, które pomogą mu w podjęciu decyzji (ostatnie słowo ma jednak wyznaczony przez Ciebie pełnomocnik). Twój pełnomocnik nie ponosi automatycznie odpowiedzialności za koszty opieki medycznej nad Tobą. KOGO POWINIENEM(NAM) WYBRAĆ JAKO PEŁNOMOCNIKA DS. LECZENIA? Możesz, lecz nie musisz, wybrać członka rodziny. Pełnomocnik będzie odpowiadać za podejmowanie decyzji o leczeniu, nawet jeśli inne bliskie Ci osoby będą domagać się innej decyzji. Pełnomocnika należy wybrać starannie, gdyż będzie on podejmować ostateczne decyzje dotyczące Twojego leczenia, kiedy Ty nie będziesz już w stanie powiedzieć, jaka jest Twoja wola. Wybierz członka rodziny, znajomego lub inną osobę, która: (i) ma ukończone co najmniej 18 lat; (ii) dobrze Cię zna; (iii) ma Twoje zaufanie, że zrobi to, co dla Ciebie najlepsze i zastosuje się do Twoich życzeń, nawet jeśli się z nimi nie zgadza; (iv) będzie czuć się pewnie rozmawiając z lekarzami i innymi pracownikami medycznymi oraz zadając im pytania; (v) nie będzie zbyt zdenerwowana, aby zastosować się do Twoich życzeń, jeśli poważnie zachorujesz; oraz (vi) będzie przy Tobie w razie potrzeby i jest gotowa przyjąć tę ważną rolę. Skrócony formularz ustawowego pełnomocnictwa do podejmowania decyzji w sprawach leczenia w stanie Illinois (cd.)
CO SIĘ STANIE, JEŚLI MÓJ PEŁNOMOCNIK NIE BĘDZIE DOSTĘPNY LUB NIE BĘDZIE CHCIAŁ PODJĄĆ DECYZJI W MOIM IMIENIU? Jeśli pierwsza wybrana przez Ciebie osoba nie może wywiązać się z tego zadania, decyzje w Twoim imieniu podejmować będzie drugi pełnomocnik; jeśli drugi pełnomocnik nie jest dostępny, wówczas decyzje będzie podejmować trzeci pełnomocnik. Drugiego i trzeciego pełnomocnika określa się mianem dalszych pełnomocników i są oni zastępcami pierwszego wybranego pełnomocnika; każdorazowo może występować tylko jeden z nich, przy czym przestrzegana jest kolejność, w jakiej zostali wskazani. CO SIĘ STANIE, JEŚLI NIE WYBIORĘ PEŁNOMOCNIKA DS. LECZENIA? Jeśli nie jesteś w stanie sam(a) podejmować decyzji o leczeniu, a nie wyznaczyłeś(aś) pełnomocnika na piśmie, lekarz i inni pracownicy medyczni zwrócą się o podjęcie decyzji w Twoim imieniu do członka rodziny, znajomego lub opiekuna. Osoby, do których należy się zwrócić określa w stanie Illinois odpowiedni przepis. Każdą taką osobę określa się w tym przepisie mianem decydującej w zastępstwie. Z pewnych względów wyznaczenie pełnomocnika może być korzystniejsze niż oparcie się na osobie decydującej w zastępstwie. (i) Osoba lub osoby wskazane na podstawie tego przepisu mogą nie być tymi, które według Ciebie powinny podejmować decyzje w Twoim imieniu. (ii) Niektórzy członkowie rodziny lub znajomi mogą nie być w stanie lub nie być gotowi do podejmowania takich decyzji, jakie Ty chciałbyś, aby podjęto. (iii) Członkowie rodziny i znajomi mogą nie zgadzać się ze sobą co do najlepszych decyzji. (iv) W pewnych okolicznościach osoba decydująca w zastępstwie może nie być w stanie podjąć takich decyzji, jakie może podjąć pełnomocnik. CO DZIEJE SIĘ, JEŚLI NIE MA NIKOGO, KOMU MÓGŁBYM/MOGŁABYM POWIERZYĆ FUNKCJĘ PEŁNOMOCNIKA? W takiej sytuacji szczególnie ważna jest rozmowa z lekarzem lub innym pracownikiem medycznym oraz przygotowanie pisemnych wytycznych, jakiego postępowania wobec siebie życzy sobie pacjent w przypadku, gdyby znalazł się w stanie krytycznym i nie mógł wyrazić swojej woli. Możesz przygotować testament życia. Możesz też spisać swoje życzenia i/lub omówić je z lekarzem bądź z innym pracownikiem medycznym oraz poprosić go o wpisanie ich do karty. Poza tym możesz w tych przygotowaniach oprzeć się na materiałach pisemnych lub dostępnych w Internecie. CO MAM ZROBIĆ Z TYM FORMULARZEM PO JEGO WYPEŁNIENIU? Po wypełnieniu formularza postępuj zgodnie z instrukcjami: (i) Podpisz formularz w obecności świadka. Sprawdź w formularzu wykaz, kto może, a kto nie może być świadkiem. (ii) Poproś świadka, aby także podpisał formularz. (iii) Nie ma potrzeby potwierdzenia notarialnego. (iv) Daj po jednej kopii pełnomocnikowi i każdemu z dalszych pełnomocników. (v) Jedną kopię daj lekarzowi. (vi) Jedną kopię zabierz ze sobą do szpitala. (vii) Pokaż ją rodzinie, znajomym i innym osobom, które się Tobą opiekują. Skrócony formularz ustawowego pełnomocnictwa do podejmowania decyzji w sprawach leczenia w stanie Illinois (cd.)
CO STANIE SIĘ, JEŚLI ZMIENIĘ ZDANIE? Możesz zmienić zdanie w każdej chwili. W takim przypadku powiedz komuś, kto ma ukończone co najmniej 18 lat, że zmieniłeś(aś) zdanie i zniszcz dokument i wszystkie jego kopie. Jeśli chcesz, wypełnij nowy formularz i upewnij się, że każda z osób, które miały stary formularz, włącznie z pełnomocnikami i lekarzami, dostała nową wersję. A JEŚLI NIE CHCĘ UŻYWAĆ TEGO FORMULARZA? Jeśli nie chcesz używać tego ustawowego formularza stanu Illinois, każdy wypełniony przez Ciebie dokument musi zostać przez Ciebie podpisany, musi w nim zostać wskazany pełnomocnik, który ukończył co najmniej 18 lat i który jest uprawniony do występowania w charakterze Twojego pełnomocnika oraz muszą w nim być określone uprawnienia pełnomocnika, nie jest jednak wymagany świadek ani pod żadnym innym względem nie jest wymagana zgodność ze standardowym formularzem pełnomocnictwa. Jeśli masz pytania dotyczące użycia jakiegokolwiek formularza, możesz skonsultować się z lekarzem, innym pracownikiem medycznym i/lub adwokatem. Skrócony formularz ustawowego pełnomocnictwa do podejmowania decyzji w sprawach leczenia w stanie Illinois (cd.)
PEŁNOMOCNICTWO DO PODEJMOWANIA DECYZJI W SPRAWACH LECZENIA TO PEŁNOMOCNICTWO UCHYLA WSZYSTKIE POPRZEDNIE PEŁNOMOCNICTWA DO PODEJMOWANIA DECYZJI W SPRAWACH LECZENIA (Aby formularz był ważny, musi zostać podpisany przez Ciebie i przez świadka.) Moje imię i nazwisko (drukowanymi literami): Mój adres: CHCĘ, ABY WSKAZANA PONIŻEJ OSOBA BYŁA MOIM PEŁNOMOCNIKIEM DS. LECZENIA (pełnomocnik to Twój osobisty przedstawiciel na mocy prawa stanowego i federalnego): (Imię i nazwisko pełnomocnika) (Adres pełnomocnika) (Numer telefonu pełnomocnika) PEŁNOMOCNIK MOŻE PODEJMOWAĆ W MOIM IMIENIU DECYZJE W SPRAWIE LECZENIA, W TYM: (i) Decydować o zgodzie, przerwaniu lub odrzuceniu leczenia mnie na dowolną chorobę fizyczną lub psychiczną, włącznie z decyzjami mogącymi przesądzać o życiu lub śmierci. (ii) Zgadzać się na przyjęcie mnie do lub wypisanie mnie z dowolnego szpitala, domu lub innej instytucji, włącznie z placówką zdrowia psychicznego. (iii) Posiadać pełny dostęp do mojej dokumentacji medycznej, w tym dotyczącej zdrowia psychicznego i udostępniać ją odpowiednio do potrzeb innym osobom, w tym po mojej śmierci. (iv) Realizować moje plany lub, jeśli ich nie pozostawiłem(am), podejmować decyzje w odniesieniu do mojego ciała lub szczątków, w tym darowizny organów, tkanek lub całego ciała, autopsji, kremacji i pochówku. Powyższe pełnomocnictwo należy rozumieć możliwie najszerzej, aby mój pełnomocnik był uprawniony do podejmowania wszelkich decyzji, które ja mógłbym/mogłabym podjąć w celu otrzymania lub przerwania każdego rodzaju opieki medycznej, w tym zaprzestania odżywiania i nawadniania lub innych środków podtrzymywania życia. UPOWAŻNIAM MOJEGO PEŁNOMOCNIKA DO (zaznaczyć dowolne pole): Podejmowania decyzji w moim imieniu tylko wówczas, gdy nie będę mógł/mogła ich sam(a) podejmować. O tym, kiedy utracę zdolność decydowania orzeknie lekarz sprawujący nade mną opiekę. (Jeśli nie zostanie zaznaczone żadne pole, zostanie zastosowana powyższa opcja.) ALBO Podejmowania decyzji w moim imieniu od chwili obecnej oraz dalszego ich podejmowania, kiedy nie będę już w stanie podejmować ich sam(a). Dopóki jestem w stanie podejmować decyzje, mogę to robić, jeśli zechcę. Szczególnie istotna jest kwestia zabiegów podtrzymujących życie. Zabiegi takie mogą obejmować karmienie i podawanie płynów przez sondę, użycie respiratorów i resuscytację. Ogólnie rzecz biorąc w przypadku decyzji dotyczących zabiegów podtrzymujących życie, pełnomocnika instruuje się, aby brał pod uwagę złagodzenie cierpienia, jakość, a także możliwe przedłużenie życia pacjenta, jak również życzenia wyrażone przez niego wcześniej. Podejmując decyzje w Twoim imieniu pełnomocnik porówna plusy i minusy proponowanych zabiegów. Dodatkowe oświadczenia dotyczące rezygnacji z zabiegów podtrzymujących życie przedstawiono poniżej. Mogą one stanowić wskazówki dla pełnomocnika, kiedy będzie podejmować decyzje w Twoim imieniu. Jeśli masz pytania dotyczące tych oświadczeń, zwróć się do lekarza lub pracownika medycznego. 504358 (2/15) Strona 1 z 2 (2/15)
SPOŚRÓD PONIŻSZYCH OŚWIADCZEŃ WYBIERZ TYLKO JEDNO, KTÓRE NAJBARDZIEJ ODPOWIADA TWOIM ŻYCZENIOM (opcjonalne): Jakość życia jest dla mnie ważniejsza niż jego długość. Jeśli będę nieprzytomny(a), a obecny przy tym lekarz stwierdzi, zgodnie z zasadnymi standardami medycznymi, że nie odzyskam przytomności ani zdolności myślenia, komunikowania się z rodziną i znajomymi oraz postrzegania otoczenia, nie chcę zabiegów przedłużających moje życie bądź opóźniających śmierć, chcę natomiast zabiegów lub opieki zapewniających mi komfort i łagodzących ból. Pozostanie przy życiu jest dla mnie ważniejsze, niezależnie od tego, jak bardzo będę chory(a), jak bardzo będę cierpieć, jakie będą koszty zabiegów i jak niskie będą szanse na moje wyzdrowienie. Chcę przedłużenia mojego życia w największym możliwym stopniu zgodnie z zasadnymi standardami medycznymi. SZCZEGÓŁOWE OGRANICZENIA UPRAWNIEŃ MOJEGO PEŁNOMOCNIKA: Powyższe pełnomocnictwo należy rozumieć możliwie najszerzej, aby pełnomocnik pacjenta był uprawniony do podejmowania wszelkich decyzji, które pacjent mógłby podjąć w celu otrzymania lub przerwania każdego rodzaju opieki medycznej. W przypadku gdy pacjent pragnie ograniczyć zakres uprawnień swojego pełnomocnika, określić zasady szczególne lub ograniczyć prawo pełnomocnika do wyrażenia zgody na autopsję lub dysponowania zwłokami, może wykorzystać w tym celu ten formularz. Mój podpis: Dzisiejsza data: ŚWIADEK POWINIEN POTWIERDZIĆ TO, CO JEST NAPISANE PONIŻEJ, A NASTĘPNIE WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ Z PODPISEM: Mam ukończone co najmniej 18 lat. (Zaznacz jedną z poniższych opcji): Mocodawca podpisał ten dokument w mojej obecności, albo Mocodawca poinformował mnie, że podpis lub znak w linijce z podpisem mocodawcy należy do niego. Nie jestem pełnomocnikiem ani dalszym pełnomocnikiem wymienionym w tym dokumencie. Z mocodawcą, pełnomocnikiem ani dalszymi pełnomocnikami nie łączy mnie stosunek pokrewieństwa, powinowactwa ani przysposobienia. Nie jestem lekarzem mocodawcy, specjalistą świadczącym na jego rzecz usługi z zakresu zdrowia psychicznego ani nie jestem związany(a) z żadną z tych osób. Nie jestem właścicielem ani operatorem (a także nie jestem związany(a) z właścicielem ani operatorem) placówki medycznej, w której mocodawca jest pacjentem lub w której przebywa na stałe. Imię i nazwisko świadka drukowanymi literami: Adres świadka: Podpis świadka: Dzisiejsza data: DALSI PEŁNOMOCNICY DS. LECZENIA (opcjonalne): Jeśli wybrany przeze mnie pełnomocnik nie jest w stanie lub nie chce podejmować w moim imieniu decyzji w sprawie leczenia, moimi dalszymi pełnomocnikami mają być osoby wskazane poniżej. Każdorazowo moim pełnomocnikiem może być tylko jedna osoba (dodaj kolejną stronę, jeśli chcesz dodać więcej dalszych pełnomocników): (Imię i nazwisko, adres i numer telefonu dalszego pełnomocnika nr 1) (Imię i nazwisko, adres i numer telefonu dalszego pełnomocnika nr 2) Strona 2 z 2 (2/15)