WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ Z ODDZIAŁEM PRZEDSZKOLNYM IM. JAKUBA KANI W DOMARADZU na rok szkolny 2017/2018 1 Data złożenia wniosku: (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL Imiona 1. 2. Nazwisko* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia TAK NIE 1 Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy Prawo oświatowe, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 1
Poradnia, która podała orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia (rodzaj niepełnosprawności) Dodatkowe informacje o dziecku WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wskazań jest istotna w procesie rekrutacji) 2 Lp. Przedszkole Adres przedszkola 1. pierwszego wyboru 2. drugiego wyboru 3. trzeciego wyboru DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Opiekun (właściwe zakreślić) Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznan y Rodzic mieszka za granicą Imię* Nazwisko* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ 2 Zgodnie z art. 156 ust. 1 w ustawy Prawo oświatowe, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziałów przedszkolnych). 2
Telefon dom/komórka* Adres e-mail Opiekun (właściwe zakreślić) Imię* Nazwisko* DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Rodzic Opiekun prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznan y Rodzic mieszka za granicą ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Województwo* Gmina* Ulica Nr domu/ nr mieszkania Powiat* Miejscowość* Kod pocztowy* DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom/komórka* Adres e-mail *oznaczone pola wymagane 3
KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 3 Spełnienie kryterium (proszę zaznaczyć X ) Liczba punktów Dokumenty do potwierdzenia kryteriów 1. Wielodzietność rodziny dzieci matek lub ojców samotnie je wychowujących Oświadczenie 4 o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 5 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód 3 Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 ustawy Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 4 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań 5 Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 4
7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 6 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.); Dokumenty, potwierdzające spełnienie kryteriów od 2 do 7 są składane w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczanej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Kryteria ustalone Uchwałą nr XXVI/222/2017 Rady Gminy Pokój z dnia 08.02.2017 w sprawie określenia kryteriów naboru w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Gminę Pokój(Dz. Urz. Woj. Op. Z 2017r., poz.522 Lp. Kryterium Liczba Dokumenty niezbędne 1. Dziecko w roku szkolnym, na który odbywa się nabór podlega obowiązkowi rocznego przygotowania przedszkolnego 2 Wskazanie Gminy Pokój przynajmniej przez jednego z rodziców, jako miejsca zamieszkania w rocznym zeznaniu podatkowym 3 Dziecko obojga rodziców pracujących/ studiujących w punktów do potwierdzenia kryteriów 64 Oświadczenie rodzica o podleganiu przez dziecko rocznemu przygotowaniu przedszkolnemu w roku szkolnym, na który odbywa się nabór 23 Kopia I strony rozliczenia rocznego PIT 20 Oświadczenie rodziców o zatrudnieniu, pobieraniu nauki w systemie stacjonarnym lub prowadzeniu 6 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 5
systemie stacjonarnym/ prowadzących gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą 4 Rodzeństwo dziecka uczęszcza do tego samego działalności gospodarczej/kopia decyzji w sprawie wymiaru podatku rolnego 5 Dane potwierdza dyrektor na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu danej jednostki przedszkola Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Uwagi. Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku. W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium. Zobowiązuję się w okresie od 06.04.2017r. do 10.04.2017r. od godz. 7:00 do 15:00 pisemnie potwierdzić wolę zapisu dziecka do przedszkola, do którego zostało zakwalifikowane. W przypadku braku potwierdzenia wyrażam zgodę na wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych do przyjęcia do przedszkola. Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej Podpis ojca lub opiekuna prawnego Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika 1. 2. 3. 4. Rodzaj załącznika Uwagi 6
5. 6. 7. 8. Do wniosku dołączono łącznie... załączników POUCZENIE 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) i ustawy z 14 grudnia 2016 r. przepisy wprowadzające ustawę - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz. 60). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej wskazanych we wniosku. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym 7. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 922). Podpis matki lub opiekunki prawnej. Podpis ojca lub opiekuna prawnego 7 Zgodnie z art. 233. 1 ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (tekst jedn.: Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. 7
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Dyrektor Oddziału Przedszkolnego potwierdza, że przyjął wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola., dn. pieczątka i podpis dyrektora oddziału przedszkolnego 8