Informacja o wynikach kontroli sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w wieku szkolnym w latach 2005-2007 (I półrocze)

N A J W Y ś S Z A I Z B A K O N T R O L I DELEGATURA W BYDGOSZCZY LBY-41037/07 Nr ewid. 150/2008/P/07/132/LBY Informacja o wynikach kontroli sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w wieku szkolnym w latach 2005-2007 (I półrocze) B y d g o s z c z g r u d z i e ń 2 0 0 8 r.

Misją NajwyŜszej Izby Kontroli jest dbałość o gospodarność i skuteczność w słuŝbie publicznej dla Rzeczypospolitej Polskiej Wizją NajwyŜszej Izby Kontroli jest cieszący się powszechnym autorytetem najwyŝszy organ kontroli państwowej, którego raporty będą oczekiwanym i poszukiwanym źródłem informacji dla organów władzy i społeczeństwa Delegatury Jarosław Wenderlich Zatwierdzam: Marek Zająkała Wiceprezes NajwyŜszej Izby Kontroli dnia NajwyŜsza Izba Kontroli ul. Filtrowa 57 00-950 Warszawa tel.: (22) 444-50-00 fax.: (22) 444-57-93 2

Spis treści 1. Wprowadzenie...4 2. Podsumowanie wyników kontroli...6 2.1. Ogólna ocena kontrolowanej działalności...6 2.2. Synteza wyników kontroli...6 2.3. Uwagi końcowe i wnioski...10 3. WaŜniejsze wyniki kontroli...11 3.1. Charakterystyka stanu prawnego...11 3.2. Istotne ustalenia kontroli...19 3.2.1. Ministerstwo Zdrowia...19 3.2.2. Oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia...24 3.2.3. Wojewódzkie centra zdrowia publicznego...28 3.2.4. Szkoły...33 4. Informacje dodatkowe o przeprowadzonej kontroli...41 4.1. Przygotowanie kontroli...41 4.2. Postępowanie kontrolne i działania podjęte po zakończeniu kontroli...41 5. Załączniki...48 5.1. Załącznik Nr 1 - Wykaz skontrolowanych podmiotów, jednostek organizacyjnych NIK, które przeprowadziły w nich kontrole oraz lista osób zajmujących kierownicze stanowiska, odpowiedzialnych za kontrolowaną działalność...48 5.2. Załącznik Nr 2 - Wykaz aktów prawnych dotyczących kontrolowanej działalności...50 5.3. Załącznik Nr 3 - Wykaz organów Rzeczpospolitej Polskiej, którym przekazano informację o wynikach kontroli...52 5.4. Załącznik Nr 4 - Bibliografia...53 5.5. Załącznik Nr 5 - Ogólne wyniki ankiet przedstawione graficznie...54 3

Podsumowanie Wprowadzenie wyników kontroli 1. Wprowadzenie Tematem kontroli numer P/07/132 było Sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w wieku szkolnym w latach 2005-2007 (I półrocze). Kontrola planowa, koordynowana, podjęta z inicjatywy NajwyŜszej Izby Kontroli (NIK) w związku z sugestią Sejmowej Komisji do Spraw Kontroli Państwowej. Izba podjęła sugestię z uwagi na społeczną wagę tematu i upływ czasu (10 lat) od ostatniej kontroli tej problematyki. Celem kontroli była ocena organizacji i funkcjonowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcącymi się w szkołach ponadgimnazjalnych do ukończenia 19 roku Ŝycia, zwanych dalej uczniami oraz sprawowanie nadzoru i kontroli przez instytucje państwowe nad tworzeniem i funkcjonowaniem systemu tej opieki. W szczególności ocenie poddano: - realizację obowiązków wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą 1 przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (lekarza poz), lekarza dentystę i pielęgniarkę albo higienistkę szkolną; - sprawowanie nadzoru nad wykonywaniem tych zadań przez Ministra Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) i organy administracji rządowej (wojewódzkie centra zdrowia publicznego - WCZP); - realizację programów profilaktyki zdrowotnej w środowisku nauczania; - realizację zadań szkoły w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty 2. Ocena dotyczy opieki nad dziećmi i młodzieŝą uczęszczającymi do publicznych szkół, dla których organem prowadzącym były jednostki samorządu terytorialnego (jst). Kontrola nie obejmowała szkół specjalnych. Kontrolą objęto okres od 1 stycznia 2005 roku do 30 czerwca 2007 roku. Kontrolę przeprowadzono w IV kwartale 2007 r. i I kwartale 2008 r. 1 Dz. U. Nr 282, poz. 2814 ze zm. 2 Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 ze zm. 4

Podsumowanie wyników kontroli Na podstawie art. 12 pkt 3 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o NajwyŜszej Izbie Kontroli 3, w kontroli uczestniczyły słuŝby państwowych wojewódzkich inspektorów sanitarnych (PWIS). NIK wykorzystała równieŝ wyniki kontroli świadczeniodawców w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej w środowisku nauczania przeprowadzonych przez wojewódzkie centra zdrowia publicznego. Szczegółowy zakres kontroli wykonanych przez te instytucje opisano w punkcie 4.2.1. 3 Dz. U. z 2007 r. Nr 237, poz. 1701. 5

Podsumowanie wyników kontroli 2. Podsumowanie wyników kontroli 2.1. Ogólna ocena kontrolowanej działalności NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia negatywnie organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, w tym brak koordynacji sprawowania nadzoru i kontroli tej opieki przez zobowiązane i upowaŝnione instytucje. Organizacja profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą, sprawowana przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, lekarzy dentystów i pielęgniarki bądź higienistki szkolne nie zapewniała uczniom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. Istotną wadą tej organizacji było znaczne rozproszenie podmiotów świadczących usługi w zakresie profilaktyki, a takŝe instytucji sprawujących nadzór nad tymi podmiotami. Brak przepływu informacji o wykonywanych świadczeniach i stanie zdrowia uczniów, tak pomiędzy świadczeniodawcami, jak i sprawującymi nadzór, co więcej, brak współpracy między tymi instytucjami, uniemoŝliwiał im przeprowadzenie rzetelnej analizy funkcjonowania systemu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami i jego pełne wdroŝenie. Mimo występujących nieprawidłowości, NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia pozytywnie działalność pielęgniarek bądź higienistek szkolnych, lekarzy poz, szkół publicznych realizujących zadania wynikające z systemu sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w latach 2005-2007 (I półrocze). W zakresie profilaktycznej opieki stomatologicznej, wobec braku gromadzenia danych statystycznych o świadczeniach wykonanych u uczniów oraz znacznie ograniczonego zakresu nadzoru i kontroli przez płatnika i instytucje nadzoru merytorycznego, NIK nie poddaje ocenie sprawowania tej opieki. 2.2. Synteza wyników kontroli 2.2.1. Minister Zdrowia, odpowiedzialny za funkcjonowanie systemu i tworzenie podstaw prawnych opisujących szczegóły jego funkcjonowania, wykonując załoŝenia Rządowego programu z 2004 r., ograniczył się do wydania rozporządzenia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą. W ramach statystyki publicznej nie zagwarantowano gromadzenia pełnych informacji o realizacji zadań opisanych wyŝej wymienionym rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Informacje gromadzone w sprawozdaniach MZ-06 i MZ-11 nie zawierały Ŝadnych danych o profilaktycznych badaniach lekarskich stomatologicznych. Profilaktyczne świadczenia stomatolo- 6

Podsumowanie wyników kontroli giczne, z wyjątkiem nadzorowanego szczotkowania zębów nie były ujęte w badaniach statystyki publicznej ustalanych przez Radę Ministrów. Minister Zdrowia nie zapewnił Instytutowi Matki i Dziecka (IMiD), który wykonuje m.in. na jego zlecenie analizę danych, sprawności systemu gromadzącego wszystkie dane o działaniach profilaktycznych w stosunku do uczniów, zwłaszcza o świadczeniach stomatologicznych. Rozproszenie świadczeniodawców, które umoŝliwiała ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, utrudniało organizację kompleksowej i spójnej profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. Nie sprzyjało takŝe zapewnieniu uczniom równego dostępu do świadczeń profilaktycznych oraz komplikowało sprawną kontrolę i nadzór nad ich jakością. Istotnym mankamentem był brak koordynacji działań i współpracy między publicznymi instytucjami sprawującymi kontrolę i nadzór nad profilaktyczną opieką zdrowotną nad uczniami. (pkt 3.2.1. na str. 19-24) 2.2.2. Nadzór sprawowany przez oddziały wojewódzkie NFZ (OW NFZ) nad realizacją umów w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami NIK ocenia negatywnie. Spośród 8 kontrolowanych oddziałów tylko 5 przeprowadziło kontrole w tym zakresie. Realizację profilaktyki stomatologicznej kontrolował zaledwie jeden oddział..(pkt 3.2.2.5. na str. 27) OW NFZ nie gromadziły danych o stanie zdrowia populacji w wieku szkolnym, więc teŝ nie dokonywały ich analiz i nie wykorzystywały wyników do planowania potrzeb zdrowotnych uczniów. Skutkiem braku rzetelnego planowania w kontrolowanych OW NFZ odsetek uczniów objętych opieką stomatologiczną wynosił w latach 2005-2006 średniorocznie zaledwie około 47,6% w stosunku do liczby uczniów objętych opieką lekarzy poz. (pkt 3.2.2.1. na str. 24-25 i pkt 3.2.2.6. na str. 27) OW NFZ nie przekazywały właściwym wojewodom wymaganych rozporządzeniem Ministra Zdrowia danych po zawarciu umów o udzielaniu świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, co NIK ocenia jako działanie nierzetelne. Utrudniało to równieŝ WCZP sprawowanie nadzoru nad realizacją tych zadań. Tylko jeden z 8 kontrolowanych oddziałów przekazywał wymagane informacje, jednak ze znacznym opóźnieniem. (pkt 3.2.2.4. na str. 26-27) 2.2.3. WCZP organizowały szkolenia specjalizacyjne i specjalistyczne personelu medycznego (lekarzy poz i pielęgniarek) wykonującego zadania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, co NIK ocenia pozytywnie. Działania te nie zapewniły jednak wystarczającej liczby 7

Podsumowanie wyników kontroli pielęgniarek o wymaganych kwalifikacjach do sprawowania profilaktyki nad uczniami. Liczba pielęgniarek wyraŝających gotowość do pracy w środowisku nauczania, na podstawie umów z NFZ, była niŝsza niŝ wynikająca ze standardów IMiD. ZawyŜona liczba uczniów przypadających na jeden etat pielęgniarki, w ocenie NIK, nie gwarantowała wykonywania wszystkich zadań wynikających z przepisów powszechnie obowiązujących, a takŝe mogła mieć negatywny wpływ na jakość tych świadczeń. (pkt 3.2.4.1. na str. 33-34 i pkt 3.2.4.5. na str. 65-37) WCZP w badanym okresie przeprowadziły kontrole ponad połowy świadczeniodawców wykonujących zadania z zakresu profilaktyki zdrowotnej nad uczniami, jednak nie angaŝowały właściwych konsultantów wojewódzkich do kontroli jakości tych świadczeń. Poza kontrolą pozostawały świadczenia stomatologiczne. W badanym okresie (2,5 roku) skontrolowano łącznie zaledwie 4% gabinetów profilaktyki i pomocy przedlekarskiej w szkołach. Wyniki kontroli lekarzy poz i pielęgniarek szkolnych nie były właściwie wykorzystywane. Tylko jedno centrum systematycznie przekazywało wyniki kontroli właściwemu OW NFZ, który jednak nie podejmował Ŝadnych działań w celu ich wykorzystania. Brak współdziałania z OW NFZ utrudniał eliminowanie stwierdzanych nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu opieki nad uczniami, co NIK ocenia negatywnie. (pkt 3.2.3.3. na str. 28-30) 2.2.4. W latach 2005-2007 (I półrocze) Minister Zdrowia nie realizował profilaktycznych programów polityki zdrowotnej w środowisku nauczania. W tych latach IMiD opracował 12 programów edukacji zdrowotnej dla dzieci i młodzie- Ŝy w wieku od 6 do 19 lat. Spośród tych programów 9 realizowano na obszarze całego kraju. Instytut nie posiadał informacji o liczbie uczniów objętych tymi programami oraz wiedzy o efektach ich realizacji. (pkt 3.2.1.3. na str. 19-20) OW NFZ oraz WCZP nie uczestniczyły w przygotowaniu i realizacji programów profilaktyki zdrowotnej dla uczniów. Działania takie odnotowano jedynie w jednym OW NFZ i w jednym WCZP, miały one jednak ograniczony krąg adresatów. NajwyŜsza Izba Kontroli ocenia negatywnie działania Ministra Zdrowia, NFZ i WCZP w zakresie tworzenia, realizacji i koordynacji programów profilaktyki zdrowotnej oraz monitorowania ich efektów. (pkt 3.2.2.3. na str. 26 i pkt 3.2.3.1. na str. 28) 2.2.5. Rządowy program profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w środowisku nauczania i wychowania na lata 2004-2006 zakładał wyposaŝenie wszystkich 8

Podsumowanie wyników kontroli szkół w gabinety profilaktyki i pomocy przedlekarskiej. Kontrola wykazała, Ŝe takie gabinety znajdowały się w 23 (71,9%) szkołach, a 5 z tych szkół posiadało gabinet stomatologiczny. W szkołach nie dysponujących gabinetami profilaktyki, świadczenia zapewniano uczniom w przychodniach poz usytuowanych w odległości od 30 m do 12 km. Skontrolowane szkoły, z wyjątkiem jednej, posiadały własne programy zawierające elementy profilaktyki zdrowotnej. W 59,4% szkołach naruszono procedury uchwalania tych programów określone przepisami prawa, tj. nie uzyskano opinii rady rodziców lub samorządu uczniowskiego. (pkt 3.2.4.3. na str. 34-35 i pkt 3.2.4.4. na str. 35-36) Jednostki samorządu terytorialnego, pełniące rolę organów prowadzących dla kontrolowanych szkół nie zajmowały się problematyką profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. Wyjątek stanowiły dwa samorządy interesujące się stanem zdrowia uczniów podległych szkół. (pkt 3.2.4.7. na str. 37) 2.2.6. Kontrole przeprowadzone przez WCZP i PWIS w trakcie kontroli NIK wykazały między innymi, Ŝe: - w 4 z 5 gabinetów stomatologicznych profilaktyczne badania stomatologicznie wykonywano w niepełnym zakresie; (pkt 3.2.4.6. na str. 37) - prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów 53,1% kontrolowanych szkół dotknięte było licznymi wadami. Nieprawidłowe było postępowanie z tą dokumentacją po zakończeniu nauki przez ucznia; (pkt 3.2.4.9. na str. 38) - w 71,9% szkołach testy przesiewowe wykonywano zgodnie z wymaganym zakresem i terminami; - uczniowie objęci indywidualnym nauczaniem w 4 kontrolowanych szkołach byli pozbawieni profilaktycznej opieki zdrowotnej; (pkt 3.2.4.8. na str. 37-38 i pkt 3.2.4.5. na str. 36-37) - szczepienia ochronne uczniów 37,5% badanych szkół zostały wykonane niezgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień, a dokumentacja medyczna w tym zakresie prowadzona była nieprawidłowo. (pkt 3.2.4.10. na str. 38-39) 2.2.7. Postanowienia umieszczone w załącznikach zarządzeń Prezesa NFZ, obowiązujące wszystkie OW NFZ, ograniczające górną granicę wieku dzieci i młodzieŝy uprawnionych do opieki stomatologicznej do 18 lat i uszczuplające zakres wymaganych świadczeń stomatologicznych, pozostawały w sprzeczności z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą. W ocenie NIK wskazane jest usunięcie tych rozbieŝności. (pkt 3.2.2.1. na str. 24-25) 9

Podsumowanie wyników kontroli 2.3. Uwagi końcowe i wnioski Sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami dotknięte było licznymi wadami, m.in. o charakterze organizacyjnym, co powodowało zróŝnicowanie dostępu do tych świadczeń w skali kraju. Liczba uczniów przypadająca na jedną pielęgniarkę, przekraczająca przyjęte wskaźniki, nie gwarantowała uzyskania wymaganej jakości tej opieki. W latach 2005-2007 odsetek uczniów objętych testami przesiewowymi, profilaktycznymi badaniami lekarskimi, grupową profilaktyką fluorkową pozostawały na niezmienionym poziomie i były zróŝnicowane w poszczególnych regionach kraju. Niepokojące jest teŝ, Ŝe w kontrolowanym okresie liczba uczniów objętych opieką stomatologiczną była znacząco mniejsza niŝ objętych opieką lekarzy poz. Istotną przyczyną braku znaczących postępów w sprawowaniu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, zdaniem Izby, było znaczne rozproszenie świadczeniodawców, a takŝe mało skuteczny i źle zorganizowany nadzór nad podmiotami świadczącymi tę opiekę. Praktycznie poza nadzorem pozostawali lekarze dentyści. NajwyŜsza Izba Kontroli, mając na uwadze konieczność poprawy dostępności i jakości profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami, wnioskuje do Ministra Zdrowia o podjęcie działań, w tym legislacyjnych: 1) umoŝliwiających koordynację nadzoru i kontroli nad wszystkimi podmiotami sprawującymi profilaktyczna opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieŝą w wieku szkolnym; 2) zobowiązujących instytucje sprawujące ten nadzór i kontrolę do współpracy, w celu umoŝliwienia pełnego monitorowania systemu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. 10

3. WaŜniejsze wyniki kontroli 3.1. Charakterystyka stanu prawnego W myśl art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, szkoły i placówki, z zastrzeŝeniem ust. 3a-3e (przepisy te określają, jakie szkoły mogą zakładać ministrowie obrony narodowej, sprawiedliwości, właściwi ministrowie do spraw oświaty i wychowania, kultury i dziedzictwa narodowego, rolnictwa oraz środowiska) mogą być zakładane i prowadzone przez jednostkę samorządu terytorialnego, inną osobę prawną lub osobę fizyczną. Kontrolę ograniczono do badania sprawowania profilaktycznej opieki medycznej nad uczniami szkół zakładanych i prowadzonych przez jednostki samorządu terytorialnego, bez szkół specjalnych, szkół niepublicznych i resortowych. W świetle tej ustawy, organy prowadzące szkoły są zobowiązane do zapewnienia warunków sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami. Zgodnie z art. 92 ust. 1 ustawy uczniowie, z wyjątkiem uczniów szkół dla dorosłych, objęci są świadczeniami profilaktycznej opieki zdrowotnej. Do realizacji zadań statutowych szkoła publiczna powinna zapewnić uczniom moŝliwość korzystania z gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej - art. 67 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej 4 określa szczegółowe wymagania, jakie powinien spełniać gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. Zgodnie z 3 ust. 3 tego rozporządzenia do gabinetu w szkole, działającego w strukturze zakładu opieki zdrowotnej, stosuje się wyłącznie wymagania szczegółowe określone w 34, 36 ust. 1, 37 ust. 1, 39, 45 i 47 oraz w ust. 5 pkt 1 załącznika nr 2 do rozporządzenia, w tym gabinet powinien: posiadać powierzchnię co najmniej 12 m 2 ; być wyposaŝony w meble umoŝliwiające ich mycie i dezynfekowanie; mieć zapewnione stałe zaopatrzenie w narzędzia i materiały sterylne; mieć podłogi wykonane z materiałów umoŝliwiających ich mycie i dezynfekcję; mieć ściany wokół umywalek i zlewozmywaków wykończone w sposób zabezpieczający przed zawilgoceniem; posiadać zlew co najmniej jednokomorowy, umywalkę z baterią ciepłej i zimnej wody uruchamianą bez kontaktu z dłonią oraz instalację grzejnika umoŝliwiającą utrzymanie w czystości grzejnika, ścian i podłóg. 4 Dz. U. Nr 213, poz.1568 ze zm. 11

W 3 ust. 4 rozporządzenia określono równieŝ wymagania dla gabinetu dentystycznego w szkole, wykonującego świadczenia zdrowotne, działającego w strukturze zakładu opieki zdrowotnej. Do takiego gabinetu naleŝy stosować wyłącznie wymagania szczegółowe określone w 14, 34, 36 ust. 1 i 2, 37 ust. 1 i 3, 39, 45 ust. 1 i 47 oraz w ust. 5 i 8 załącznika nr 2 do rozporządzenia w tym oprócz powyŝszych wymagań gabinet dentystyczny powinien: mieć kształt i powierzchnię pomieszczenia umoŝliwiającą prawidłowe rozmieszczenie, zainstalowanie i uŝytkowanie urządzeń, aparatury i sprzętu, stanowiących jego niezbędne funkcjonalne wyposaŝenie; posiadać połączenia ścian z podłogami wykonane w sposób bezszczelinowy, umoŝliwiający jego mycie i dezynfekcję; mieć powierzchnię wynoszącą co najmniej 12,0 m 2 przy zainstalowaniu jednego fotela dentystycznego i co najmniej 8,0 m 2 na kaŝdy następny fotel. Stosownie do 10, 11 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2003 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowych warunków jej udostępniania przez pielęgniarkę udzielającą świadczeń zdrowotnych 5, dokumentację medyczną ucznia naleŝy prowadzić czytelnie; kolejne wpisy sporządzać w porządku chronologicznym, zaznaczając podpisem koniec kaŝdego wpisu; kaŝdy wpis opatrzyć datą wpisu oraz podpisem pielęgniarki, wpisu nie wolno usuwać, a jeŝeli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem pielęgniarki, kaŝdą stronę dokumentacji indywidualnej naleŝy oznaczyć co najmniej imieniem i nazwiskiem ucznia. Dokumentacja powinna być przechowywana w sposób zapewniający jej poufność, zabezpieczona przed dostępem osób nieupowaŝnionych oraz przed zniszczeniem lub zagubieniem i być katalogowana w sposób umoŝliwiający szybkie z niej korzystanie. Zgodnie z art. 39 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty dyrektor szkoły lub placówki, sprawuje opiekę nad uczniami oraz stwarza warunki harmonijnego rozwoju psychofizycznego poprzez aktywne działania prozdrowotne. Sprawowanie opieki zdrowotnej nad ubezpieczonymi regulują przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych 6. W myśl art. 27 ust. 1 tej ustawy Świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób obejmują: - promocję zdrowia i profilaktykę, w tym profilaktykę stomatologiczną obejmującą dzieci i młodzieŝ do ukończenia 19. roku Ŝycia (pkt 4); 5 Dz. U. Nr 147, poz. 1437. 6 Dz. U. Nr 210, poz. 2135 ze zm. 12

- profilaktyczną opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieŝą w środowisku nauczania i wychowania (pkt 6); - wykonywanie szczepień ochronnych (pkt 7). Stosownie do art. 97 ust 3 pkt 7 do zakresu działania NFZ naleŝy między innymi promocja zdrowia. Podstawowym aktem prawnym regulującym system sprawowania profilaktyki zdrowotnej w środowisku nauczania jest wydane przez Ministra Zdrowia, na podstawie art. 27 ust. 3 tej ustawy, rozporządzenie z dnia 22 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą, które określiło: - zakres i organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki, kształcącymi się w szkołach ponadgimanzjalnych do ukończenia 19 roku Ŝycia oraz zakres informacji o świadczeniodawcach sprawujących profilaktyczną opiekę nad uczniami, przekazywanych wojewodzie przez NFZ ( 1 rozporządzenia); - ogólny obszar profilaktycznej opieki nad uczniami ( 3); - podmioty sprawujące profilaktyczną opiekę nad uczniami ( 4); - szczegółowe zakresy sprawowania profilaktycznej opieki nad uczniami przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza dentystę i pielęgniarkę albo higienistkę szkolną ( 5-7); - kwalifikacje pielęgniarki albo higienistki szkolnej sprawującej profilaktyczną opiekę medyczną nad uczniami ( 4 ust. 3 i 10); - miejsce wykonywania świadczeń ( 8-9); - zakres i terminy wykonywania testów przesiewowych, profilaktycznych badań lekarskich oraz profilaktycznych świadczeń stomatologicznych ( 11 - załącznik nr 3); - wzory i sposób postępowania z dokumentacją medyczną uczniów ( 12 - załącznik 1 i 2; 14 ust. 2); - obowiązek NFZ przekazywania wojewodzie informacji dotyczącej zawartych umów dotyczących profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami ( 13). Zgodnie z 9 ust. 1 tego rozporządzenia pielęgniarka albo higienistka szkolna sprawują profilaktyczną opiekę zdrowotną w znajdującym się na terenie szkoły gabinecie profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej. Pielęgniarka albo higienistka szkolna powinna legitymować się ukończeniem szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania lub ukończeniem kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania ( 4 pkt 3). 13

Profilaktyczna opieka zdrowotna sprawowana przez pielęgniarkę albo higienistkę szkolną obejmuje w szczególności: wykonywanie i interpretowanie testów przesiewowych; kierowanie postępowaniem poprzesiewowym oraz sprawowanie opieki pielęgniarskiej nad uczniami objętymi tym postępowaniem; organizowanie profilaktycznych badań lekarskich; prowadzenie grupowej profilaktyki fluorkowej; czynne poradnictwo w zakresie opieki pielęgniarskiej; udział w planowaniu, realizacji i ocenie szkolnego programu edukacji zdrowotnej oraz podejmowanie innych działań w zakresie promocji zdrowia; udzielanie pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć; doradztwo dla dyrektora szkoły w sprawie warunków bezpieczeństwa uczniów, organizacji posiłków i warunków sanitarnych w szkole; prowadzenie dokumentacji medycznej uczniów według określonych wzorów. Pielęgniarka albo higienistka szkolna powinna współpracować w szczególności z: lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej sprawującym profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem; lekarzem dentystą sprawującym profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem; pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej; rodzicami, opiekunami prawnymi lub faktycznymi ucznia; dyrektorem szkoły; radą pedagogiczną; organizacjami i instytucjami działającymi na rzecz dzieci i młodzieŝy ( 7 rozporządzenia). Zgodnie z 9 ust. 2 tegoŝ rozporządzenia przy ustalaniu liczby uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez jedną pielęgniarkę naleŝy brać pod uwagę typ szkoły, a w przypadku szkół, do których uczęszczają niepełnosprawni - ich liczbę i stopień niepełnosprawności. Liczba uczniów przypadająca na jedną pielęgniarkę albo higienistkę szkolną, według standardów opracowanych przez IMiD, powinna wynosić: - w szkołach podstawowych, gimnazjach, liceach, liceach profilowanych (bez nauki w warsztatach) 800 [±10%] uczniów - liczbę uczniów na jedną pielęgniarkę albo higienistkę szkolną naleŝy zmniejszyć o 20-30%, gdy pielęgniarka sprawuje opiekę w więcej niŝ w 3 oddalonych od siebie szkołach), - w zasadniczych szkołach zawodowych i technikach prowadzących naukę w warsztatach 700 uczniów 7. W okresie objętym kontrolą rozporządzenie zostało znowelizowane. Nowelizacja obowiązująca od 1 kwietnia 2007 r. dotyczyła w szczególności przeniesienia zadań związanych z organizowaniem i wykonywaniem, prowadzeniem dokumentacji i sprawozdawaniem szcze- 7 Standardy w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad uczniami sprawowanej przez pielęgniarkę lub higienistkę szkolną i lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, Instytut Matki i Dziecka Zakład Medycyny Szkolnej, Warszawa 2003 (http://www.imid.med.pl/klient/index.php?option=content&task=view&id=225). Standardy te nie są aktami prawnymi powszechnie obowiązującymi, jednakŝe zostały uznane przez Prezesa NFZ i są stosowne przez OW NFZ. 14

pień ochronnych z pielęgniarki albo higienistki szkolnej na lekarza podstawowej opieki zdrowotnej sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem. Nowe przepisy zobowiązywały lekarza poz do współpracy z lekarzem dentystą sprawującym profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem, pielęgniarką podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarką środowiska nauczania i wychowania albo higienistką szkolną, rodzicami, opiekunami prawnymi lub faktycznymi ucznia, dyrektorem szkoły, organizacjami i instytucjami działającymi na rzecz dzieci i młodzieŝy. 8 Uszczegółowienie zasad sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami przez lekarza poz, lekarza dentystę i pielęgniarkę albo higienistkę szkolną zawierały podpisane z NFZ umowy. Wzory tych umów określił zarządzeniami Prezes NFZ 9. Wzory umów o udzielanie świadczeń w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna sankcjonowały obowiązywanie standardów IMiD. Zgodnie z wydanymi na podstawie art. 18 ustawy z dnia 29 czerwca 1995 r. o statystyce publicznej 10 rozporządzeń Rady Ministrów 11, zakłady opieki zdrowotnej i indywidualne praktyki lekarskie, grupowe praktyki lekarskie zatrudniające pielęgniarki sprawujące opiekę zdrowotną nad dziećmi i młodzieŝą szkolną miały obowiązek sporządzania raz do roku (do 30 września za poprzedni rok szkolny) sprawozdania MZ-06 z realizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach i przekazywać je właściwemu WCZP, natomiast centra powinny zestawienie zbiorcze na druku MZ-06, w terminie do 31 października przekazać IMiD w Warszawie. Do zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą naleŝą równieŝ szczepienia ochronne przeciw chorobom zakaźnym. Obowiązek poddania się im wynika z art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakaŝeniach 12. Obowiąz- 8 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 marca 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu i organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą (Dz. U. Nr 56, poz. 379). 9 Zarządzenia Prezesa NFZ: - w sprawie przyjęcia Informacji o warunkach zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna : na rok 2005 Nr 24/2004 z dnia 13 października 2004 r.; na rok 2006 - Nr 75/2005 z dnia 13 października 2005 r.; na rok 2007 Nr 102/2006 z dnia 9 listopada 2006 r.; - w sprawie przyjęcia Szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz o realizacji i finansowaniu umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: leczenie stomatologiczne : na rok 2005 Nr 12/2004 z dnia 13 października 2004 r. (ze zm.); na rok 2006 Nr 83/2005 z dnia 13 października 2005 r. (ze zm.); na rok 2007 Nr 85/2006 z dnia 18 września 2006 r. (ze zm.). 10 Dz. U. Nr 88, poz. 439, ze zm. 11 W okresie objętym kontrolą obowiązywały rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie programu badań statystycznych statystyki publicznej: na rok 2005 z dnia 13 lipca 2004 r. (Dz. U. Nr 195, poz. 2004 ze zm.); na rok 2006 z dnia 19 lipca 2005 r. (Dz. U. Nr 178, poz. 1482 ze zm.); na rok 2007 z dnia 5 września 2006 r. (Dz. U. Nr 170, poz. 1219 ze zm.). 12 Dz. U. Nr 126, poz. 1384 ze zm. 15

kiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wybranego przez osobę ubezpieczoną, jest powiadomienie osoby ubezpieczonej o obowiązku poddania się szczepieniom ochronnym i poinformowanie o szczepieniach zalecanych (art. 14 ust. 10 ustawy). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 grudnia 2002 r. w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień 13 ustaliło między innymi: obowiązkowe szczepienia ochronne ( 1); zasady obowiązujące przy szczepieniach oraz kwalifikacje osób je przeprowadzających ( 6-8); warunki szczepienia osób niepełnoletnich ( 9); dokumentowanie wykonanych szczepień w kartach uodpornienia i ksiąŝeczkach szczepień ( 10-14); obowiązki w zakresie sprawozdawczości ( 16). Zgodnie z załącznikami nr 2-5b do rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 maja 2001 r. w sprawie ramowych statutów publicznego przedszkola oraz publicznych szkół 14 (szkoły podstawowej, gimnazjum, liceum ogólnokształcącego, liceum profilowanego, technikum, zasadniczej szkoły zawodowej), szkoły publiczne są zobowiązane posiadać i realizować szkolny program profilaktyki ( 2 ust. 1 pkt 1). Ich statuty powinny określać w szczególności cele i zadania szkoły uwzględniające program profilaktyki dostosowany do potrzeb rozwojowych uczniów oraz potrzeb danego środowiska, a takŝe sposób wykonywania zadań szkoły z uwzględnieniem promocji i ochrony zdrowia ( 2 ust. 1 pkt 2 załącznika nr 2 i 3 do rozporządzenia). Program profilaktyki uchwala rada pedagogiczna po zasięgnięciu opinii rady rodziców i samorządu uczniowskiego ( 2 ust. 2 załączników do rozporządzenia). Aktualnie, zgodnie z obowiązującym stanem prawnym, wybrane funkcje nadzoru (w tym merytorycznego) i kontroli jakości profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami sprawują róŝne podmioty, w zaleŝności od kompetencji i zadań zapisanych w róŝnych aktach prawnych. Są to: 1) NFZ - zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (z tytułu realizacji umowy ze świadczeniodawcami). NFZ na podstawie art. 64 ust. 1 pkt 1-2 powołanej ustawy, jako podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych moŝe przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępności, a takŝe udzielania świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 13 Dz. U. Nr 237, poz. 2018 ze zm. 14 Dz. U. Nr 61, poz. 624 ze zm. 16

2) Minister Zdrowia - zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawą z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej 15. Na podstawie art. 163 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Minister Zdrowia jest zobowiązany do nadzoru między innymi świadczeniodawców, w zakresie realizacji umów z NFZ. Umowy NFZ ze świadczeniodawcami z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, opieki stomatologicznej obejmują sprawowanie profilaktyki zdrowotnej nad uczniami przez pielęgniarkę, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i stomatologa. Zgodnie z art. 65 ust. 1, 2 i 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, w stosunku do wszystkich zakładów opieki zdrowotnej, przysługuje prawo przeprowadzania kontroli, pod względem zgodności z prawem, celowości i gospodarności, działalności prowadzonej przez zakład, obejmującej w szczególności: wizytację pomieszczeń zakładu; obserwowanie czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, z zastrzeŝeniem art. 19 ust 1 pkt 4 (Pacjent ma prawo intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych); sprawdzanie przestrzegania spełniania wymagań dotyczących dopuszczenia do stosowania i sposobu uŝytkowania, przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, wyrobów medycznych oraz ambulansów sanitarnych; Ŝądanie informacji i dokumentacji, w tym równieŝ dokumentacji medycznej, z zastrzeŝeniem art. 18 (między innymi dotyczy zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji oraz zasad udostępniania); ocenę realizacji zadań statutowych, w tym dostępności i poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych; ocenę prawidłowości gospodarowania mieniem w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej; ocenę prawidłowości gospodarowania środkami publicznymi oraz prawo wydawania zaleceń pokontrolnych mających na celu usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości i wydawania decyzji administracyjnych nakazujących usunięcie stwierdzonych nieprawidłowości. 3) Wojewodowie oraz z ich upowaŝnień - WCZP - zgodnie z ustawą z dnia 5 czerwca 1998 r. o administracji rządowej w województwie 16. W myśl art. 65 ust. 1, 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej wojewoda sprawuje nadzór i kontrole w zakresie opisanym w punkcie 2 w stosunku do zakładów opieki zdrowotnej prowadzących działalność na terenie województwa. Uprawnienia te realizują wojewódzkie centra zdrowia publicznego. 15 Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. 16 Dz. U. z 2001 r. Nr 80, poz. 872 ze zm. 17

4) Konsultanci krajowi i wojewódzcy w dziedzinach związanych z udzielaniem profilaktycznych świadczeń zdrowotnych dzieciom i młodzieŝy w zakresie pediatrii, medycyny rodzinnej, stomatologii, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 25 października 2002 r. w sprawie konsultantów krajowych i wojewódzkich 17. Do zadań konsultanta krajowego i wojewódzkiego naleŝy między innymi przeprowadzanie, na obszarze kraju/województwa, kontroli zakładów opieki zdrowotnej dotyczącej realizacji doskonalenia zawodowego lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek, połoŝnych, farmaceutów oraz osób wykonujących inne zawody medyczne w zakresie wynikającym z programów kształcenia danego rodzaju; kontrola dostępności do świadczeń zdrowotnych w zakładach opieki zdrowotnej na obszarze kraju/województwa; kontrola wyposaŝenia zakładów opieki zdrowotnej, usytuowanych na obszarze województwa, w aparaturę i sprzęt medyczny, aparaturę analityczną oraz aparaturę do przygotowywania i badania produktów leczniczych i kontrola efektywnego wykorzystania aparatury i sprzętu medycznego przy realizacji zadań dydaktycznych zgodnie z określonymi standardami, a takŝe informowanie organów administracji rządowej, podmiotów tworzących zakłady opieki zdrowotnej i oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia o uchybieniach stwierdzonych w wyniku kontroli. Zakres zadań konsultantów, w tym dotyczących kontroli (bez uprawnień nadzorczych) zawierają 5 i 7 tegoŝ rozporządzenia. 5) Samorządy terytorialne - zgodnie z: art. 7 ust. 1 pkt. 5 i 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym 18 ; art. 4 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym 19 i art. 14 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawą z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie wojewódzkim 20 oraz z art. 34a ustawy o systemie oświaty. 6) Samorządy zawodowe lekarskie i pielęgniarskie - zgodnie z art. 54 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty 21 i art. 30 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i połoŝnej 22 nadzór nad indywidualnymi praktykami lekarskimi i praktykami pielęgniarek, połoŝnych, indywidualnymi specjalistycznymi praktykami lekarskimi i praktykami pielęgniarek, połoŝnych oraz nad grupowymi praktykami lekarskimi i praktykami pielęgniarek, połoŝnych sprawują odpowiednio właściwe okręgowe rady lekarskie i okręgowe rady pielęgniarek i połoŝnych. 17 Dz. U. Nr 188, poz. 1582 ze zm. 18 Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 ze zm. 19 Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 ze zm. 20 Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590 ze zm. 21 Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857. 22 Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602 ze zm. 18

7) Główny Inspektor Sanitarny - w zakresie zadań zapisanych w art. 1 pkt 4 i 7 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej 23. 3.2. Istotne ustalenia kontroli 3.2.1. Ministerstwo Zdrowia 3.2.1.1. Według danych statystycznych Ministerstwa Zdrowia, liczba personelu medycznego stanowiącego zaplecze kadrowe przy sprawowaniu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami kształtowała się następująco: Tabela nr 1 - Personel medyczny Lp. Wyszczególnienie Pracujący w oparciu o Stan w dniu 31 grudnia 2005 r. 2006 r. % (kol. 5:4) 1 2 3 4 5 6 1. Lekarze umowę o pracę 12 893 12 620 97,9 umowę cywilnoprawną 7 562 8 317 110,0 2. Lekarze rodzinni umowę o pracę 3 595 3 744 104,1 umowę cywilnoprawną 1 688 1 940 114,9 3. Lekarze pediatrzy umowę o pracę 3 421 3 244 94,8 umowę cywilnoprawną 2 173 2 236 102,9 4. Lekarze stomatolodzy 13 827 1 1881 85,9 5. Pielęgniarki nauczania i wychowania 3 698 3 696 99,9 6. Higienistki szkolne 1 113 1 121 100,7 Na koniec roku 2006 w stosunku do roku 2005 liczba lekarzy zwiększyła się z 20 455 do 20 937, tj. o 2,4%; lekarzy rodzinnych zwiększyła się z 5 283 do 5 684, tj. o 7,6%; lekarzy pediatrów zmniejszyła się z 5 594 do 5 480, tj. o 2,0%; lekarzy stomatologów zmniejszyła się z 13 827 do 11 881, tj. o 14,1%; pielęgniarek albo higienistek szkolnych zwiększyła się z 4 811 do 4 817, tj. o 0,1%. Liczba pielęgniarek bądź higienistek szkolnych była niewystarczająca - patrz tabela nr 4. 3.2.1.2. Działania IMiD na rzecz podnoszenia kwalifikacji personelu medycznego, realizującego zadania profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą szkolną, były symboliczne. W okresie objętym kontrolą zorganizowano zaledwie jeden kurs doskonalący dla lekarzy poz nt. Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, w którym w roku 2005 wzięło udział 8 osób. Ta sama oferta ponowiona w kolejnych latach nie spotkała się z zainteresowaniem adresatów. 3.2.1.3. W latach 2005-2007 (I połowa) Minister Zdrowia finansował 7 programów polityki zdrowotnej, kierowanych do dzieci i młodzieŝy (0-19 lat), którymi objęto stosunkowo niewielką (4 317) liczbę osób. Koszty realizacji tych programów wyniosły: 23 Dz. U. z 2006 r. Nr 122, poz. 851 ze zm. 19

- w 2005 roku 2.329,0 tys. zł; - w 2006 roku 3.682,8 tys. zł (wzrost o 57,3%); - w 2007 roku 2.044,16 tys. zł (spadek o 44,5%). Programy te miały charakter ściśle terapeutyczny (np. Ograniczanie niepełnosprawności u dzieci leczonych z powodu nowotworów złośliwych kości; WdroŜenie programu kontroli jakości w diagnostyce ostrej białaczki u dzieci.). Minister Zdrowia nie realizował, ani nie finansował profilaktycznych programów polityki zdrowotnej adresowanych do dzieci i młodzieŝy szkolnej. W tym samym okresie IMiD realizował (był inicjatorem) 12 programów profilaktyki zdrowotnej w środowisku nauczania. Z tej liczby 9 programów obejmowało obszar całego kraju, pozostałe to wdroŝenia i programy pilotaŝowe. Koszty z tym związane ponosiły podmioty lokalne (jednostki samorządu terytorialnego i ich jednostki organizacyjne). Instytut nie dysponował informacją o liczbie uczniów objętych tymi programami. Realizację pozostałych 3 programów dla 525 osób zlecono za kwotę 62,2 tys. zł podmiotom zewnętrznym. 3.2.1.4. W okresie objętym kontrolą działania Ministra Zdrowia, poprzez IMiD, dotyczące organizacji oraz funkcjonowania opieki zdrowotnej nad uczniami polegały na opracowaniu: - poradnika dla pielęgniarek szkolnych i nauczycieli wychowania fizycznego w gimnazjach Jak pomóc otyłemu nastolatkowi; - zmodyfikowanego Testu przesiewowego do wykrywania zaburzeń w rozwoju fizycznym u dzieci i młodzieŝy w wieku szkolnym; - publikacji Profilaktyczna opieka zdrowotna nad uczniami w Polsce w latach 2000-2005; - publikacji Ocena stanu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami w szkole po dwóch latach funkcjonowania Programu Rządowego 2004-2006; - publikacji Nierówności w dostępie do profilaktycznej opieki zdrowotnej w Polsce w ostatnim roku wdraŝania Rządowego Programu. 3.2.1.5. Informacje opracowane na podstawie danych ze sprawozdań MZ-06 przedstawiają poniŝsze tabele: Tabela nr 2 - Liczba uczniów ujętych w sprawozdaniach MZ-06 oraz wg danych GUS i SIO Lp. Rok szkolny Uczniowie wg MZ-06 (tys.) Uczniowie wg GUS i SIO (tys.) 1 2 3 4 1. 2004/2005 6 170,2 6 146,9 (wg GUS) 2. 2005/2006 5 918,5 5 916,6 (wg GUS) 3. 2006/2007 5 661,0 6 423,7 (wg SIO) 20

NaleŜy zwrócić uwagę na rozbieŝności liczby uczniów w zaleŝności od podmiotu generującego informację. RóŜnice wynikają z metod ich pozyskiwania i terminów granicznych sporządzania informacji. Tabela nr 3 - Odsetek szkół posiadających gabinet profilaktyki i pomocy przedlekarskiej Szkoły Rok Lp. w mieście na wsi szkolny podstawowe podstawowe gimnazja licea technika ZSZ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. 2004/2005 92 96 94 94 94 38 49 70 67 70 2. 2005/2006 92 95 95 94 93 39 49 70 61 62 3. 2006/2007 95 96 95 94 93 39 50 62 64 60 W roku szkolnym 2006/2007 gabinety profilaktyki i pomocy przedlekarskiej były w ok. 95% szkół miejskich, a w szkołach wiejskich - nieco mniej niŝ w 40% szkół podstawowych, w 50% gimnazjów i w 60% do 64% szkół ponadgimnazjalnych. W odsetkach szkół posiadających gabinety profilaktyki na terenie szkoły pomiędzy województwami występowało duŝe zróŝnicowanie. RóŜnice te dotyczyły szczególnie szkół wiejskich w województwie mazowieckim (gabinety profilaktyki i pomocy przedlekarskiej posiadało 16% szkół podstawowych, 24% gimnazjów i 33% liceów) i małopolskim (gabinety profilaktyki i pomocy przedlekarskiej posiadało 13% szkół podstawowych, 25% gimnazjów i 37% liceów). Nie podejmowano działań w celu zniwelowania występujących dysproporcji. Rządowy program profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w środowisku nauczania i wychowania na lata 2004-2006 zakładał dostęp do gabinetu profilaktyki i pomocy przedlekarskiej znajdującego się w budynku szkoły. PowyŜsze dane wskazują na brak realizacji jednego z podstawowych załoŝeń programu. Tabela nr 4 - Liczba uczniów przypadających na etat pielęgniarki lub higienistki szkolnej Szkoły Rok Lp. w mieście na wsi szkolny podstawowe podstawowe gimnazja licea technika ZSZ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. 2004/2005 1 029 1 003 1 047 957 791 1 032 1 073 813 1 031 613 2. 2005/2006 958 896 901 942 752 979 1 031 854 1 095 563 3. 2006/2007 903 865 916 920 764 969 1 020 811 1 104 729 Na przestrzeni lat 2004-2007 liczba uczniów przypadająca na etat pielęgniarki szkolnej zmniejszała się i w roku szkolnym 2006/2007 we wszystkich typach szkół była zbliŝona. W pięciu województwach standard 800 [±10%] uczniów na etat pielęgniarki szkolnej, opracowany przez IMiD, został wyraźnie przekroczony (województwa: pomorskie 1055, małopolskie - 1010, łódzkie 993, kujawsko-pomorskie 966, zachodniopomorskie 964). 21

Jedną z przyczyn takiego stanu była zbyt mała liczba pielęgniarek albo higienistek szkolnych. Niskie stawki kapitacyjne ustalane przez OW NFZ przy tego rodzaju świadczeniach 24 powodowały, Ŝe świadczeniodawcy zwiększali dochody poprzez zwiększanie liczby uczniów objętych opieką 1 pielęgniarki bądź higienistki szkolnej. Tabela nr 5 - Odsetek uczniów poddanych profilaktycznym badaniom lekarskim Lp. Rok szkolny kl. 0 kl. III kl. I gimnazjum Miasto kl. I ponadgimnazjalne 1 kl. ostatnie ponadgimnazjalne 1 kl. 0 kl. III kl. I gimnazjum Wieś kl. I ponadgimnazjalne 1 kl. ostatnie ponadgimnazjalne 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2004/2005 91 91 87 81/84/74 89/88/84 95 95 95 83/85/81 93/92/89 2 2005/2006 91 92 89 83/82/75 89/88/83 95 95 94 87/85/78 92/91/85 3 2006/2007 91 92 88 83/85/76 89/87/80 94 95 94 87/83/79 89/91/85 1 - pierwsza pozycja oznacza odsetek zbadanych w liceach, druga w technikach, a trzecia w ZSZ. Odsetek uczniów zbadanych w stosunku do podlegających badaniom lekarskim na wsi był nieco wyŝszy niŝ w mieście. W porównaniu z poprzednimi latami odsetek zbadanych uczniów we wszystkich grupach wieku w mieście i na wsi były na podobnym poziomie. Tabela 6 - Odsetek uczniów poddanych testom przesiewowym Szkoły Rok Lp. w mieście na wsi szkolny podstawowe podstawowe gimnazja licea technika ZSZ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. 2004/2005 97 90 97 98 95 94 93 95 95 91 2. 2005/2006 98 98 98 97 96 96 95 94 92 93 3. 2006/2007 99 99 98 97 96 94 94 95 96 95 NajniŜszy odsetek uczniów w roku szkolnym 2006/2007, u których wykonano testy przesiewowe dotyczył uczniów na wsi w województwie łódzkim (w szkołach podstawowych - 76,2%, gimnazjach - 77,0%, liceach - 69,2%). Tabela nr 7 - Uczniowie szkół podstawowych objęci fluoryzacją zębów Lp. Rok szkolny Miasto (w %) Wieś (w %) 1 2 3 4 1. 2004/2005 67 62 2. 2005/2006 75 70 3. 2006/2007 79 76 Grupowa profilaktyka próchnicy zębów metodą nadzorowanego szczotkowania zębów preparatami fluorkowymi dotyczyła uczniów szkół podstawowych i w badanym okresie obejmowała coraz większy odsetek uczniów. 24 Np.w latach 2005-2007 obowiązywały odpowiednio następujące stawki kapitacyjne: - w Kujawsko-Pomorskim OW NFZ: 24,00 zł, 28,68 zł i 28,92 zł; - w Dolnośląskim OW NFZ: 24,84 zł, 25,20-27,12 zł i 29,64 zł; - Zachodniopomorskim OW NFZ: 25,00 zł, 25,20 zł-26,06 zł i 33,00 zł-33,24 zł. 22

Największy odsetek uczniów, u których przeprowadzono tę formę profilaktyki próchnicy zębów w roku 2006/2007 stwierdzono w województwie opolskim na wsi (94%) i w województwie lubuskim w mieście (93%), a najmniejszy w województwie dolnośląskim (49% w mieście i 47% na wsi). Na brak wykonywania tych świadczeń miały wpływ niskie stawki kapitacyjne na ucznia dotyczące świadczeń profilaktycznych pielęgniarki albo higienistki szkolnej, ustalane przez OW NFZ, z których do 2007 roku świadczeniodawca pokrywał koszty fluoryzacji. Od 2007 r. NFZ zwiększył stawki z tytułu fluoryzacji o 2,00 zł rocznie. Źródła informacji zbiorczej - sprawozdania statystyczne MZ-06 - nie zawierały Ŝadnych informacji na temat profilaktycznych stomatologicznych badań lekarskich. 3.2.1.6. Do zadań Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia naleŝało między innymi prowadzenie spraw związanych z rozwojem sieci szkół promujących zdrowie. Europejska Sieć Szkół Promujących Zdrowie (ENHPS) jest inicjatywą Światowej Organizacji Zdrowia, Rady Europy i Unii Europejskiej, która działa od 13 lat i obecnie zrzesza 43 państwa członkowskie Regionu Europejskiego. Koncepcja ENHPS powstała w Europie w połowie lat 80-tych, jako drugi po Zdrowych Miastach szeroki ruch promocji zdrowia. Celem inicjatywy jest promowanie zdrowego stylu Ŝycia oraz rozwoju edukacji zdrowotnej wśród dzieci i młodzieŝy szkolnej. Nie ma jednej, ogólnie przyjętej definicji szkoły promującej zdrowie. KaŜdy kraj wypracowuje swój model takiej szkoły, w zaleŝności od uznawanych wartości oraz własnych doświadczeń. Proponowany nowy projekt ENHPS na lata 2007-2009 zamierza skupić działania na celach zdrowego odŝywiania, aktywności fizycznej, zdrowia psychicznego i realizować je poprzez szkoły promujące zdrowie w całej Europie. W Polsce prace nad projektem ENHPS rozpoczęły się w 1991 r. i zostały zakończone podpisaniem Porozumienia pomiędzy Ministrem Zdrowia i Opieki Społecznej i Ministrem Edukacji Narodowej. Porozumienie to było odnawiane, niemniej od jego wygaśnięcia w roku 2002, mimo podejmowanych przez Ministerstwo Zdrowia prób, nie podpisano nowego, które w sposób formalny wspierałoby edukację zdrowotną i promocję zdrowia w szkole oraz rozwój sieci szkół promujących zdrowie. 3.2.1.7. Na Ministrze Zdrowia spoczywa między innymi obowiązek sprawowania nadzoru nad działalnością świadczeniodawców, w zakresie realizacji umów z NFZ wynikający z art. 163 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Obowiązek nadzoru, w tym poprzez działalność 23

kontrolną, w myśl 28 regulaminu organizacyjnego Ministerstwa Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2006 r. spoczywał na Departamencie Ubezpieczenia Zdrowotnego. W latach 2005-2007 (I półrocze) przeprowadzono ogółem tylko 3 kontrole, przy czym Ŝadna nie dotyczyła podmiotów realizujących świadczenia z zakresu profilaktyki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieŝą w środowisku nauczania i wychowania. 3.2.2. Oddziały wojewódzkie Narodowego Funduszu Zdrowia 3.2.2.1. Liczbę świadczeniodawców, wartość przedmiotu umów oraz liczbę uczniów objętych profilaktyczną opiekę zdrowotną w skontrolowanych OW NFZ przedstawia poniŝsza tabela: Tabela nr 8 - Informacje o umowach zawartych przez kontrolowane OW NFZ Rok % Lp. Wyszczególnienie 2007 2005 2006 (I półrocze) 4:3 5:4 1 2 3 4 5 6 7 1. z pielęgniarkami liczba 2749 2751 2742 100,1 99,7 2. i leka- wartość w tys. zł 558 412 601 814 430 523 107,8 71,5 3. rzami poz liczba uczniów 2.890 071 2 772 029 2.746 655 95,9 99,1 Umowy 4. liczba 3 587 3 816 3 857 106,4 101,1 z dentystami 5. wartość w tys. zł 107 269 116 153 62 340 108,3 53,7 6. liczba uczniów 25 1 453 099 1 515 720 983 210 104,3 64,9 PowyŜsze dane wskazują na utrzymywanie się liczby podmiotów udzielających świadczeń z zakresu profilaktyki nad uczniami na podobnym poziomie. Wystąpiła znaczna róŝnica pomiędzy liczbą uczniów objętych opieką lekarzy poz i pielęgniarek bądź higienistek szkolnych, a liczbą uczniów objętych opieką lekarzy dentystów, która w 2005 r. wyniosła 1 436 972 uczniów, a w 2006 r. 1 256 309 uczniów. Podane liczby wskazują, Ŝe w latach 2005-2006 średniorocznie 47,6% uczniów pozbawionych było profilaktycznej opieki stomatologicznej. NaleŜy stwierdzić, iŝ jeden z trzech filarów systemu profilaktyki zdrowotnej nad uczniami nie funkcjonował prawidłowo. Materiały informacyjne w przedmiocie postępowania w sprawie zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych - leczenie stomatologiczne (załącznik do rozporządzeń Prezesa NFZ określające warunki zawierania umów) stanowiły, Ŝe świadczenia stomatologiczne obejmowały będą w 2005 r. świadczenia ogólnostomatologiczne (w tym na rzecz dzieci do ukończenia 18 roku Ŝycia), a od początku 2007 r. świadczenia podstawowe (m.in. świadczenia podstawowe i świadczenia specjalistyczne, a takŝe specjalistyczne w dziedzinie stomatologii dziecięcej). W wykazie świadczeń gwarantowanych przysługujących dzieciom i młodzieŝy do 18 roku Ŝycia zamieszczono 3 świadczenia zaliczane do profilaktyki stomatologicz- 25 Dane ustalone na podstawie sprawozdań świadczeniodawców na temat udzielonych świadczeń stomatologicznych populacji w wieku 6-19 lat obejmują wszystkie usługi, między innymi profilaktyczne. 24