WNIOSEK O INDYWIDUALNE UBEZPIECZENIE kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Uwagi: 1) Przed wypełnieniem wniosku prosimy zapoznać się z wyjaśnieniami na str. 6. 2) Do wniosku można załączyć sprawozdania finansowe Dłużnika (Kredytobiorcy/Gwaranta/Poręczyciela) z 3 ostatnich lat. Uprzejmie prosimy nie załączać do wniosku kontraktu eksportowego, umowy dotyczącej wykupu należności, dokumentów zabezpieczeń lub innej dokumentacji umownej, taka dokumentacja powinna zostać przedstawiona KUKE S.A. na żądanie. 3) Wszystkie przekazane przez Państwa informacje będą traktowane jako tajemnica służbowa. KUKE S.A. gromadzi oraz przetwarza dane i informacje zawarte w niniejszym wniosku w zakresie niezbędnym do zawarcia i realizacji umowy ubezpieczenia oraz przekazuje je innym podmiotom uczestniczącym w procesie zawierania ubezpieczeń gwarantowanych przez Skarb Państwa, o ile taki wymóg wynika z przepisów prawa, niezależnie od tego, czy umowa będzie zawarta, przestrzegając przy tym ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). 4) Przy zawarciu umowy ubezpieczenia KUKE S.A. wymaga złożenia przez Wnioskodawcę następujących oświadczeń: a) oświadczenia w sprawie niepopełnienia przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym, b) oświadczenia w sprawie krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego. 5) Wnioskodawca jest zobowiązany do wykazania i udokumentowania najpóźniej przy kompletowaniu roszczenia odszkodowawczego spełnienia wymogów określonych w Ustawie o gwarantowanych przez Skarb Państwa ubezpieczeniach eksportowych i aktach wykonawczych do Ustawy, w szczególności w odniesieniu do krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego stosownie do zasad tam wskazanych. A. Wnioskodawca /Eksporter/: Pełna nazwa i siedziba /jeżeli Wnioskodawca występuje w imieniu Eksportera lub w imieniu konsorcjum Eksporterów, prosimy podać Eksportera, skład konsorcjum i lidera/: Adres do korespondencji: Nr REGON: Nr KRS/inne: Osoba prowadząca sprawę: Tel.: Faks: E-mail: Strona www: B. Dane dotyczące kontraktu eksportowego: I. Importer /Dłużnik/: /jeżeli Dłużnikiem jest inny podmiot niż Importer, prosimy podać dane zarówno Dłużnika, jak i Importera/ Pełna nazwa i siedziba: Nr rejestru: Status prawny Dłużnika: Publiczny Prywatny Rating dłużnika ustalony przez agencję ratingową Czy Eksporter ma udziały/akcje w przedsiębiorstwie Dłużnika i/lub ma znaczący wpływ na kierowanie nim Tak Nie /jeśli tak, prosimy podać dodatkowe informacje/? Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 1/6
II. Przedmiot kontraktu eksportowego 1 : III. Wartość kontraktu eksportowego: Wartość w /waluta/ 1. Płatności realizowane przed rozpoczęciem okresu spłaty kredytu /zaliczka/ 2. Wartość części kontraktu eksportowego finansowana kredytem dostawcy 3. Wartość kontraktu eksportowego /1+2/ Termin płatności zaliczki: IV. Lp Istotni podwykonawcy eksportera /powyżej 10% wartości kontraktu eksportowego/ Podwykonawca /prosimy wskazać kraj pochodzenia/ Rodzaj dostarczanych towarów/usług Warunki i terminy płatności na rzecz podwykonawców Wartość w walucie umowy V. Dane dotyczące realizacji kontraktu eksportowego: 1. Dokumenty potwierdzające zrealizowanie przez Eksportera zobowiązań kontraktowych: /dokumenty określone kontraktem eksportowym, na których Dłużnik pisemne potwierdzi/potwierdził, że towar został przyjęty i odebrany lub że usługa została wykonana/: 2. Podział wartości kontraktu eksportowego /w walucie kontraktu/ Lp. Wartość eksportu Wartość kontraktu eksportowego Wartość składników pochodzenia krajowego Wartość składników pochodzenia zagranicznego Część z krajów trzecich Część lokalna Okres realizacji poszczególnych etapów kontraktu eksportowego 1. Badania, prace inżynieryjne od do 2. Nadzór techniczny od do 3. Dostawy produktów od do 4. Montaż od do 5. Prace budowlane od do 6. Serwis po sprzedaży od do 7. Transport od do 8. Ubezpieczenie transportu od do 9. Inne ubezpieczenia od do 10. Inne (np. obowiązkowe obciążenia) od do 1 Prosimy o wskazanie miejsca dostawy, a w przypadku realizacji usług - siedziby importera. Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 2/6
Prosimy o w miarę możliwości szczegółowe wypełnienie w/w tabeli. Powyższy podział może zostać rozszerzony o dodatkowe, a nieuwzględnione w tabeli elementy w postaci załącznika do wniosku. Prosimy o wskazanie kursów walutowych, cen surowców, złożonych ofert, branych pod uwagę przy sporządzeniu kalkulacji. Wartość przychodu netto z realizacji kontraktu eksportowego /w walucie kontraktu/ 2 VI. Czy w związku z kontraktem eksportowym w imieniu eksportera działały osoby trzecie /agent/? Tak Nie Planowana data zakończenia przez Eksportera realizacji zobowiązań kontraktowych /data dostawy, data protokołu zdawczo odbiorczego itp./ VII. Rola Eksportera w realizacji kontraktu eksportowego: Generalny wykonawca Zasady rozliczeń z generalnym wykonawcą: Podwykonawca VIII. Warunki płatności ustalone w kontrakcie eksportowym: Spłata w okresie lat, w ratach kapitałowych płatnych /częstotliwość miesięcznie, kwartalnie, półrocznie/, ratach odsetkowych płatnych /częstotliwość/, spłata pierwszej raty kapitałowej nie później niż miesięcy od starting point of credit. W przypadku braku uzgodnionego harmonogramu spłaty należności, harmonogram należy przedstawić w terminie późniejszym, jednak nie później niż przed zawarciem umowy ubezpieczenia: Rata Należność główna /kapitał/ Odsetki /kapitał + odsetki/ Data płatności 1. 2. IX. Odsetki naliczone według stopy procentowej: stałej, w wysokości % p.a. zmiennej, w wysokości % p.a. Zabezpieczenia spłaty należności w ramach kontraktu eksportowego: /jeśli istnieje potrzeba, prosimy w aneksie podać opis funkcjonowania zabezpieczeń/ Lp. Rodzaj zabezpieczenia Wartość 1. 2. Termin ustanowienia /przed dostawą /realizacją usługi, itd./ Termin ważności Podmiot ustanawiający zabezpieczenie /nazwa, status prawny, adres/ 2 /podanie wartości przychodu netto z realizacji kontraktu eksportowego jest niezbędne do wykazania krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego/ Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 3/6
X. Zabezpieczenia z tytułu gwarancji wystawionych na rzecz importera: Rodzaj gwarancji Podmiot ustanawiający zabezpieczenie /nazwa, status prawny/ Kwota w walucie gwarancji od Termin ważności do przetargowa zwrotu zaliczki dobrego wykonania kontraktu inne /prosimy podać jakie/ XI. Stopień zaawansowania realizacji kontraktu eksportowego: 1. Przetarg międzynarodowy: Tak Nie Jeśli tak, to do kiedy należy złożyć ofertę Data:... Warunki oferowane przez konkurentów zagranicznych (jeżeli są znane): 2. Kontrakt eksportowy zawarty Tak Nie Jeśli tak, prosimy podać numer kontraktu i datę jego podpisania 3. Kontrakt eksportowy wszedł w życie Tak Nie Jeśli tak, prosimy podać datę wejścia w życie kontraktu eksportowego Warunki wejścia w życie kontraktu eksportowego: 4. Czy Wnioskodawca ubiega się/będzie ubiegał się o dopłaty do oprocentowania kredytów eksportowych w ramach Programu DOKE? Tak Nie Jeśli tak, prosimy podać datę ważności promesy/złożenia wniosku XII. Klauzule w kontrakcie eksportowym Sankcje w przypadku nienależytego wykonania kontraktu eksportowego /kary umowne itp./: Klauzule w zakresie wykonania/dobrego wykonania kontraktu /gwarancja producenta, rękojmia, zatrzymanie części płatności itp./: Klauzule dotyczące rozwiązywania sporów: Inne istotne /siły wyższej, obowiązki informacyjne itp./: Język sporządzenia kontraktu eksportowego: Prawo właściwe dla kontraktu eksportowego: Sąd ustalony dla rozstrzygania sporów między stronami kontraktu eksportowego: Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 4/6
C. Wnioskowane ubezpieczenie: I. Ryzyko kredytu: Dłużnik publiczny: ryzyko polityczne Dłużnik prywatny: ryzyko polityczne ryzyko handlowe ryzyko polityczne i handlowe łącznie Ryzyko produkcji Dłużnik publiczny: ryzyko polityczne Dłużnik prywatny: ryzyko polityczne ryzyko handlowe ryzyko polityczne i handlowe łącznie II. Wnioskowana kwota ubezpieczenia /w walucie kontraktu/ Ogółem: w tym: a) należność z odroczonym terminem płatności b) odsetki od odroczonej płatności d) inne /prosimy podać jakie/ III. Wnioskowany procent ochrony ubezpieczeniowej: Decyzja o zawarciu umowy ubezpieczenia zostanie podjęta na podstawie niniejszego wniosku oraz załączonych do niego dokumentów i wyjaśnień składanych w formie pisemnej lub elektronicznej. Wszelkie informacje o zmianach dotyczących powyższych danych powinny być zgłoszone niezwłocznie do KUKE S.A. W imieniu Wnioskodawcy, niniejszym oświadczam, że: 1. jestem świadomy odpowiedzialności karnej za czyny z art. 229 5 oraz 230a kodeksu karnego, noszące znamiona przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym, 2. kontrakt eksportowy nr z dnia z /kontrahent zagraniczny/ dotyczący z którego przypadające do zapłaty należności pieniężne oraz związane z nim koszty i wydatki ponoszone przez nas przed wysyłką towarów lub zrealizowaniem usług mają być objęte ochroną ubezpieczeniową przez KUKE S.A., nie został / nie zostanie zawarty w wyniku przestępstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub innych czynności sprzecznych z prawem o podobnym charakterze, 3. Wnioskodawca nie został umieszczony na publicznie dostępnych listach wykluczonych (czarnych listach), sporządzanych przez następujące międzynarodowe instytucje finansowe: Grupę Banku Światowego, Afrykański Bank Rozwoju, Azjatycki Bank Rozwoju, Europejski Bank Odbudowy i Rozwoju oraz Międzyamerykański Bank Rozwoju, 4. w okresie pięciu lat przed złożeniem niniejszego oświadczenia nie toczyło i obecnie nie toczy się przeciwko Wnioskodawcy żadne postępowanie przed sądem krajowym w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub dokonania czynności sprzecznej z prawem o podobnym charakterze i w okresie tym Wnioskodawca nie został skazany za taki czyn przez sąd krajowy, ani nie zostały wobec Wnioskodawcy z tego powodu podjęte środki administracyjne przez krajowe organy administracji, 5. nie posiadam wiedzy żeby w okresie pięciu lat przed złożeniem niniejszego oświadczenia przeciwko jakiejkolwiek osobie działającej w imieniu Wnioskodawcy w związku z ww. kontraktem eksportowym toczyło się lub toczy obecnie postępowanie przed sądem krajowym w związku z podejrzeniem popełnienia przestępstwa przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub dokonania czynności sprzecznej z prawem o podobnym charakterze i żeby w okresie tym osoba taka została skazana za taki czyn przez sąd krajowy lub zostały wobec niej z tego powodu podjęte środki administracyjne przez krajowe organy administracji, 6. na żądanie KUKE S.A. Wnioskodawca ujawni tożsamość osób działających w imieniu Wnioskodawcy w związku z ww. kontraktem eksportowym oraz kwotę i cel prowizji, która została lub zostanie im zapłacona, 7. Wnioskodawca jest świadomy konsekwencji prawnych w zakresie postępowania KUKE S.A., w związku z oceną Wniosku o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego, polegających na odmowie udzielenia ochrony ubezpieczeniowej, jeżeli KUKE S.A. zachowując wzmocnioną należytą staranność, stwierdziła, że w związku z ww. kontraktem eksportowym zostało popełnione przestępstwo przekupstwa osoby pełniącej funkcję publiczną w państwie obcym lub została dokonana inna czynność sprzeczna z prawem o podobnym charakterze. Miejsce i data Podpis i pieczęć Załączniki do wniosku o indywidualne ubezpieczenie kredytu w ramach kontraktu eksportowego: 1. oświadczenie Wnioskodawcy, w sprawie krajowego pochodzenia produktu lub usługi eksportowanych w ramach kontraktu eksportowego 2. kwestionariusz wpływu na środowisko wraz z oświadczeniem Wnioskodawcy w sprawie ochrony środowiska Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 5/6
Wyjaśnienia Dotyczące punktu: B I. B II B V.2. B VIII. Importer /Dłużnik/ przy określaniu statusu dłużnika należy się kierować następującą definicją dłużnika publicznego: każdy podmiot, który - w jakiejkolwiek formie - reprezentuje władzę publiczną i który nie może być ogłoszony w drodze sądowej lub administracyjnej, jako niewypłacalny, może to być albo dłużnik suwerenny, tzn. podmiot, który sobą reprezentuje pełna wiarygodność i reputację państwa (np. Ministerstwo Finansów lub Bank Centralny) lub inny podmiot publiczny, taki jak władza regionalna, municypalna czy quasi państwowa, lub też inna instytucja publiczna. Każdy dłużnik, który nie jest dłużnikiem publicznym w rozumieniu powyższych kryteriów, jest traktowany jako dłużnik prywatny. Przedmiot kontraktu eksportowego Prosimy podać: rodzaj towarów i/lub usług dostarczanych przez eksportera, ilość, ogólne dane techniczne, zakres odpowiedzialności eksportera wynikający z kontraktu (np. dostawa - formuła dostawy, montaż, dostawa pod klucz ), lokalizacja inwestycji i dane umożliwiające jej identyfikację. Prosimy podać czy eksportowane towary są nowe czy używane, w tym ostatnim przypadku należy powołać się na uzgodnienia z importerem. Podział wartości kontraktu eksportowego Wartość kontraktu eksportowego oznacza kwotę należną od importera za wyeksportowane produkty lub usługi. Wartość eksportu oznacza kwotę należną od importera za wyeksportowane produkty lub usługi pomniejszoną o wydatki lokalne w kraju dłużnika. W kolumnie Wartość składników pochodzenia krajowego prosimy podać: 1) inne niż wymienione w kolumnie Wartość składników pochodzenia zagranicznego, część z krajów trzecich oraz w kolumnie Wartość składników pochodzenia zagranicznego, część lokalna koszty wytworzenia lub ceny nabycia w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, 2) koszty zakupu surowców lub półfabrykatów, które nie są wydobywane ani wytwarzane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub których odpowiedniki wydobywane lub wytwarzane na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie posiadają parametrów określonych w kontrakcie eksportowym, poniesione przez przedsiębiorcę w związku z realizacją kontraktu eksportowego. W kolumnie Wartość składników pochodzenia zagranicznego, część z krajów trzecich prosimy podać wysokość kosztów wytworzenia lub cen nabycia w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.) poniesionych przez przedsiębiorcę w związku z realizacją kontraktu eksportowego na rzecz: 1) dostawców i usługodawców, będących osobami prawnymi lub jednostkami nieposiadającymi osobowości prawnej, mającymi siedzibę poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza krajem importera, 2) pracowników, dostawców i usługodawców, będących osobami fizycznymi nieposiadającymi miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium kraju importera, 3) organów władzy publicznej państw obcych innych niż kraj importera. W kolumnie Wartość składników pochodzenia zagranicznego, część lokalna prosimy podać wysokość kosztów wytworzenia lub cen nabycia w rozumieniu ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.) poniesionych przez przedsiębiorcę w związku z realizacją kontraktu eksportowego przez przedsiębiorcę na rzecz: 1) dostawców i usługodawców, będących osobami prawnymi lub jednostkami nieposiadającymi osobowości prawnej, mającymi siedzibę w kraju importera, 2) pracowników, dostawców i usługodawców, będących osobami fizycznymi posiadającymi miejsce zamieszkania na terytorium kraju importera, 3) organów władzy publicznej kraju importera Koszty lokalne mogą być objęte ochroną ubezpieczeniową do wysokości 30% wartości eksportu. Warunki płatności ustalone w kontrakcie eksportowym Moment rozpoczęcia okresu spłaty kredytu to najczęściej data zakończenia przez eksportera realizacji zobowiązań kontraktowych (data dostawy, data protokołu zdawczo odbiorczego itp.). Wymogi odnośnie najpóźniejszego momentu rozpoczęcia okresu spłaty kredytu (tzw. starting point of credit) znajduje się w Porozumieniu w sprawie wytycznych dla oficjalnie wspieranych przez Państwo kredytów eksportowych (The Arrangement on Guidelines for Officially Supported Export Credit - aktualny tekst na stronie http://www.oecd.org). Co do zasady spłata kredytu powinna przewidywać: równe raty kapitałowe, naliczanie odsetek w okresie spłaty kredytu od pozostającej do spłaty kwoty kapitału (malejące raty odsetkowe), płatność rat kapitałowych i odsetkowych nie rzadziej niż w okresach półrocznych, okres do spłaty pierwszej raty kredytu nie dłuższy niż pół roku. W przypadku profilu spłaty odbiegającego od powyższego, niezbędne są dodatkowe wyjaśnienia. Wniosek o indywidualne ubezpieczenie kontraktu eksportowego /kredyt dostawcy/ Strona 6/6