Wniosek o utrzymanie przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r.
Wniosek o utrzymanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty S.A. Edycja 2013/2014 Dane ucznia (wypełnia pełnoletni uczeń, w przypadku ucznia niepełnoletniego opiekun ustawowy) Nazwisko Imiona PESEL Data i miejsce urodzenia Imię i nazwisko matki Imię i nazwisko ojca Adres zameldowania stałego ulica i numer domu miejscowość kod pocztowy i poczta Adres korespondencyjny ulica i numer domu miejscowość kod pocztowy i poczta Numer telefonu ucznia Numer telefonu rodziców/opiekunów Email ucznia Email rodzica/opiekuna Pełna nazwa szkoły/uczelni, do której uczęszcza uczeń Kierunek studiów Adres szkoły/uczelni ulica i numer Strona 2 z 10
miejscowość kod pocztowy i poczta Telefon szkoły/uczelni Typ szkoły/uczelni Klasa/rok studiów Rok szkolny/akademicki Kryteria utrzymania stypendium: Ocena z chemii uzyskana na koniec poprzedniego roku szkolnego (nie dotyczy studentów) Strona 3 z 10
Oceny z przedmiotów ścisłych związanych z działalnością Grupy Azoty na koniec poprzedniego roku szkolnego/ akademickiego Przedmiot Ocena Strona 4 z 10
Udział w konkursach i olimpiadach w poprzednim i obecnym roku szkolnym/akademickim Nazwa konkursu/olimpiady oraz rok Szczebel (lokalny, regionalny, ogólnopolski, międzynarodow y) Organizator Zajęte miejsce Strona 5 z 10
Zaangażowanie w realizację projektów związanych z chemią lub kierunkami związanymi z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty w poprzednim i obecnym roku szkolnym/akademickim Nazwa i krótki opis projektu Zasięg (lokalny, regionalny, ogólnopolski, międzynarodow y) Organizator Strona 6 z 10
Inne udokumentowane osiągnięcia w dziedzinie chemii lub kierunkach związanych z podstawowym profilem działalności Grupy Azoty w poprzednim i obecnym roku szkolnym/akademickim Strona 7 z 10
Osiągnięcia w innych dziedzinach w poprzednim i obecnym roku szkolnym/akademickim (jeśli posiada) Plany ucznia/ studenta związane z chemią lub kierunkami związanymi z podstawową działalnością Grupy Azoty Opinia wychowawcy, dyrektora szkoły lub opiekuna Strona 8 z 10
naukowego o uczniu/studenc ie... Czytelny podpis i pieczęć (imię i nazwisko osoby wystawiającej opinię oraz funkcja) Strona 9 z 10
Załączniki stanowią integralną część wniosku: 1. Kopie świadectwa szkolnego za aktualny rok szkolny albo zaświadczenie z uczelni o ukończeniu roku akademickiego do 30.09 wraz z wykazem ocen. 2. Kopie świadectw i dyplomów za osiągnięcia (konkursy, olimpiady, projekty, stypendia) w dziedzinie chemii i w innych naukach związanych z podstawowym kierunkiem działalności Grupy Azoty. 3. Kopie powyższych dokumentów potwierdzane są za zgodność z oryginałem przez instytucję która wydała dokument bądź też pracownika Grupy Azoty. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty zgodnie z art. 23, 24 i 25 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z poź. zm.). Oświadczam, że zapoznałem się z treścią Regulaminu Programu Stypendialnego Grupy Azoty i w pełni go akceptuję. Świadom odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane i załączone dokumenty są zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę, aby Grupa Azoty opublikowała moje imię, nazwisko, zdjęcia oraz inne informacje jak np. wywiady na łamach prasy firmowej, strony internetowej, w radiowęźle oraz wszelkich materiałach i ulotkach reklamowych oraz promocyjnych związanych z realizacją Programu stypendialnego. Wniosek składa (proszę zaznaczyć X w odpowiednim polu): Pełnoletni uczeń Niepełnoletni uczeń wraz z opiekunem ustawowym Data....... Podpis opiekuna ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego bądź kuratora ustanowionego przez sąd rodzinny). W przypadku, gdy stypendysta jest niepełnoletni....... Podpis ucznia/studenta Strona 10 z 10