a) imię i nazwisko ucznia:... c) adres stałego zameldowania... d) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres stałego zameldowania:...

Transkrypt

1 Wniosek do Regulaminu przyznawania stypendiów za wybitne osiągnięcia w różnych sferach działalności edukacyjnej dla szczególnie uzdolnionych uczniów I Liceum Ogólnokształcącego im. Mikołaja Kopernika w Chełmnie Wniosek o przyznanie stypendium za wybitne osiągnięcia w różnych sferach działalności edukacyjnej dla szczególnie uzdolnionych uczniów I Liceum Ogólnokształcącego im. Mikołaja Kopernika w Chełmnie Data złożenia wniosku... (wypełnia sekretariat szkoły) Część I 1. Informacje od ucznia: a) imię i nazwisko ucznia:... b) data urodzenia... c) adres stałego zameldowania... d) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres stałego zameldowania:... e) telefon kontaktowy:... f) klasa..., profil... Część II Informacje o uczniu opis osiągnięć ucznia. 1.Dziedzina osiągnięć ucznia: (naukowa podać rodzaj, artystyczna podać rodzaj, sportowa podać rodzaj odpowiednie wpisać). Dziedzina:... rodzaj Najbliższe plany związane z rozwojem talentu, w jaki sposób będą kontynuowane i rozwijane zainteresowania, gdzie i pod czyim kierunkiem, jakie są bliższe i dalsze cele wyznaczone przez ucznia w podejmowanych działaniach (wypełnia uczeń). 1

2 czytelny podpis pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia podpisuje rodzic lub opiekun prawny Do wniosku należy dołączyć: 1) Załącznik nr 1 Zaświadczenie wychowawcy o wysokości średniej ocen uzyskanej za poprzedni rok szkolny wraz z opinią o uczniu zawierającą ocenę zachowania. 2) Załącznik nr 2 - Oświadczenie nauczyciela - opiekuna naukowego, artystycznego, sportowego o uzyskanych osiągnięciach ucznia wraz z opinią o uczniu i celowością pomocy. 3) Załącznik nr 3 Oświadczenia o osiągnięciach naukowych, artystycznych lub sportowych ucznia. 4) Załącznik nr 4 Oświadczenie o stałym zameldowaniu ucznia oraz o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ucznia. 2

3 Załącznik nr 1 Zaświadczenie wychowawcy o wysokości średniej ocen uzyskanej za poprzedni rok szkolny wraz z opinią o uczniu zawierającą ocenę zachowania. Opinia i ocena na temat postawy oraz pracy ucznia, jego zaangażowania, zainteresowań i dotychczasowych efektów, mocnych i słabych stron. 1.Imię i nazwisko ucznia:.. 2.Klasa, profil: 3.Średnia ocen ucznia za poprzedni rok szkolny:... 4.Ocena zachowania za poprzedni rok szkolny:. 5.Opinia wychowawcy klasy o uczniu:... podpis wychowawcy 3

4 Załącznik nr 2 Oświadczenie nauczyciela - opiekuna naukowego, artystycznego, sportowego o uzyskanych osiągnięciach ucznia wraz z opinią o uczniu i celowością pomocy. 1.Opinia opiekuna: naukowego/wychowawcy klasy, artystycznego lub sportowego (nauczyciela, instruktora, trenera prowadzącego) na temat osiągnięć ucznia, możliwości i perspektyw jego rozwoju, słabych i mocnych stron, a także problemów i potrzeb. 2.Informacja dotycząca finansów - wypełnia uczeń wspólnie z opiekunem naukowym/wychowawcą klasy, artystycznym lub sportowym (nauczycielem, trenerem, instruktorem prowadzącym). Informacja o celowości pomocy, o którą ubiega się uczeń w chwili obecnej na co chciałby przeznaczyć przyznane stypendium; - oraz inne potrzeby związane z rozwojem zainteresowań i talentów ucznia... wypełnienia podpis, sprawowana funkcja 4

5 Załącznik nr 3 Oświadczenie o osiągnięciach naukowych ucznia... pieczęć szkoły OŚWIADCZAM, ŻE UCZEŃ... (imię i nazwisko ucznia) UZYSKAŁ NASTĘPUJĄCE OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE NAUKOWEJ (osiągnięcia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, tj. rok.../...) OSIĄGNIĘCIA L.p. Data uzyskania tytułu Miejscowość Pełna nazwa konkursu lub olimpiady przedmiotowej, uczestnictwo w pracach naukowych, publikacje w czasopismach popularnonaukowych itp. Organizator Zajęte miejsce Uzyskany tytuł, przywilej, np.indeks OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU POWIATOWYM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU WOJEWÓDZKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU OGÓLNOPOLSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU EUROPEJSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU ŚWIATOWYM Klauzula: Oświadczam, że wszystkie ww. informacje dotyczące uzyskanych osiągnięć są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności z tytułu podania nieprawdziwych informacji. Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat sprawowana funkcja czytelny podpis opiekuna naukowego czytelny podpis pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia podpisuje rodzic lub opiekun prawny POUCZENIE: - należy wykazać tylko osiągnięcia uzyskane przez ucznia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, - w przypadku złożenia ww. informacji na kilku stronach wymagane jest złożenie podpisu wraz z klauzulą oświadczenia na każdej stronie przez opiekuna naukowego oraz pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia przez rodzica lub opiekuna prawnego. W przypadku braku na stronie dokumentu klauzuli oświadczenia bądź podpisu, osiągnięcia ucznia na stronie, na której brakuje ww. nie będą brane pod uwagę. 5

6 ... pieczęć szkoły Oświadczenie o osiągnięciach artystycznych ucznia OŚWIADCZAM, ŻE UCZEŃ... (imię i nazwisko ucznia) UZYSKAŁ NASTĘPUJĄCE OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE ARTYSTYCZNEJ (osiągnięcia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, tj. rok.../...) OSIĄGNIĘCIA L.p. Data uzyskania tytułu Miejscowość Pełna nazwa konkursu, wystawy itp. Organizator Zajęte miejsce Uzyskany tytuł, przywilej OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU POWIATOWYM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU WOJEWÓDZKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU OGÓLNOPOLSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU EUROPEJSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU ŚWIATOWYM Klauzula: Oświadczam, że wszystkie ww. informacje dotyczące uzyskanych osiągnięć są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności z tytułu podania nieprawdziwych informacji. Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat sprawowana funkcja czytelny podpis opiekuna artystycznego czytelny podpis pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia podpisuje rodzic lub opiekun prawny POUCZENIE: - należy wykazać tylko osiągnięcia uzyskane przez ucznia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, - w przypadku złożenia ww. informacji na kilku stronach wymagane jest złożenie podpisu wraz z klauzulą oświadczenia na każdej stronie przez opiekuna artystycznego oraz pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia przez rodzica lub opiekuna prawnego. W przypadku braku na stronie dokumentu klauzuli oświadczenia bądź podpisu, osiągnięcia ucznia na stronie, na której brakuje ww. nie będą brane pod uwagę. 6

7 ... pieczęć/nazwa klubu sportowego Oświadczenie o osiągnięciach sportowych ucznia OŚWIADCZAM, ŻE UCZEŃ... (imię i nazwisko ucznia) UZYSKAŁ NASTĘPUJĄCE OSIĄGNIĘCIA W DZIEDZINIE SPORTOWEJ (osiągnięcia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, tj. rok.../...) OSIĄGNIĘCIA L.p. Data zajęcia miejsca na zawodach Miejscowość Pełna nazwa zawodów, olimpiady itp. Organizator Zajęte miejsce indywidualnie/ zespołowo (wpisać odpowiednio) Uzyskany medal, tytuł. OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU POWIATOWYM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU WOJEWÓDZKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU OGÓLNOPOLSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU EUROPEJSKIM OSIĄGNIĘCIA NA SZCZEBLU ŚWIATOWYM Klauzula: Oświadczam, że wszystkie ww. informacje dotyczące uzyskanych osiągnięć są zgodne z prawdą i jestem świadoma/y odpowiedzialności z tytułu podania nieprawdziwych informacji. Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat sprawowana funkcja czytelny podpis opiekuna sportowego, trenera czytelny podpis pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia podpisuje rodzic lub opiekun prawny POUCZENIE: - należy wykazać tylko osiągnięcia uzyskane przez ucznia w roku szkolnym poprzedzającym przyznanie stypendium, - w przypadku złożenia ww. informacji na kilku stronach wymagane jest złożenie podpisu wraz z klauzulą oświadczenia na każdej stronie przez opiekuna sportowego/trenera oraz pełnoletniego ucznia a w przypadku niepełnoletniego ucznia przez rodzica lub opiekuna prawnego. W przypadku braku na stronie dokumentu klauzuli oświadczenia bądź podpisu, osiągnięcia ucznia na stronie, na której brakuje ww. nie będą brane pod uwagę. 7

8 Załącznik nr 4 Oświadczenie Oświadczenie o stałym zameldowaniu ucznia oraz wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych ucznia (oświadczenie wypełnia pełnoletni uczeń, a w przypadku niepełnoletniego ucznia oświadczenie wypełnia rodzic lub opiekun prawny) Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym seria. nr., wydanym przez. oświadczam, że adresem stałego zameldowania... (imię i nazwisko ucznia, któremu stypendium ma być przyznane) jest:... (należy podać dokładny kod, miejscowość, ulicę, nr domu, nr lokalu) Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności do lat 3. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) danych osobowych zawartych we wniosku o przyznanie stypendium za wybitne osiągnięcia w różnych sferach działalności edukacyjnej dla szczególnie uzdolnionego ucznia I Liceum Ogólnokształcącego im. M. Kopernika w Chełmnie do celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o przyznanie stypendium, przyznaniem lub odmową przyznania stypendium i publikację wyników na stronie internetowej oraz w mediach () (podpis pełnoletniego ucznia, a w przypadku niepełnoletniego ucznia oświadczenie podpisuje rodzic lub opiekun prawny) 8