Załącznik nr 3 do SIWZ Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (wzór)... pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu http://... internet... e-mail... Do Banku Gospodarstwa Krajowego Aleje Jerozolimskie 7, 00-955 Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Nawiązując do ogłoszenia o przetargu ograniczonym nr ogłoszenia 2017/S 039-070946 (sygnatura postępowania: BZP/1/DRI/2017) w postępowaniu o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. 1
Pełnomocnikiem wykonawców,*) uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres: Imię i nazwisko Firma Adres Nr faks Nr telefonu Adres e-mail Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji - zastrzegamy, że nie mogą być one udostępniane. **) Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: 1. ; 2... ;... Uwaga: *) dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; **) o ile dotyczy Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 2
Załącznik nr 4 do SIWZ Wzór Jednolitego Europejskiego Dokumentu Zamówienia - znajduje się w osobnym pliku (16 stron). 3
Załącznik nr 5 do SIWZ. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ nr 1 DOŚWIADCZENIE (Sekcja III.1.3 ogłoszenia o zamówieniu) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu w zakresie Wiedzy i doświadczenia, przedstawiamy wykaz wykonanych/wykonywanych usług. Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, iż wykazane zamówienia zostały wykonane/są wykonywane należycie. 0 1 2 3 4 5 Data wykonania (zakończenia) zamówienia Wartość zamówienia a w przypadku zamówień Nazwa podmiotu, lub w przypadku zamówień niezakończonych - Odbiorca którego doświadczenie jest wykazywane rozpoczęcia wykonywania wynagrodzenia niezakończonych data dodatkowo wartość (nazwa klienta, Opis wykonanego zamówienia: dla którego należy podać informacje w zakresie niezbędnym do (wykonawca lub zamówienia i data zamówienie wykazania spełniania warunku Wiedzy i doświadczenia, o otrzymanego za realizację podmiot trzeci, o wykonano/jest którym mowa w cz.iii.3.2) ogłoszenia o zamówieniu) składania niniejszego części zamówienia którym mowa w art. wykonywane) Wniosku wykonanej do upływu 22a ustawy Pzp) terminu składania (dzień/miesiąc/rok) wniosków (brutto w PLN) 1. 2. 3... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.) Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 4
. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców Załącznik nr 6 do SIWZ WYKAZ nr 2 - WYKONANYCH/WYKONYWANYCH ZAMÓWIEŃ DO OCENY PUNKTOWEJ (Sekcja II.2.9) ogłoszenia o zamówieniu) Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, składamy niniejszy wykaz wykonanych/wykonywanych zamówień w celu dokonania oceny punktowej, zgodnie z zasadami określonymi w cz. II.2.9) Ogłoszenia o zamówieniu, dla ustalenia listy Wykonawców zaproszonych do składania ofert w sytuacji, gdy liczba Wykonawców spełniających warunki udziału w postępowaniu jest większa niż 5. Do wykazu załączamy dowody potwierdzające, czy wykazane zamówienia zostały wykonane/są wykonywane należycie. UWAGA: 1. Zamawiający nie dopuszcza posłużenia się w tym wykazie tymi samymi usługami, które zostały wskazane w Wykazie nr 1, składanym na potwierdzenie spełniania warunków udziału w postępowaniu. 2. W celu otrzymania punktów Wykonawcy muszą się wykazać własnym doświadczeniem Zamawiający nie dopuszcza w tym zakresie posługiwania się doświadczeniem innych podmiotów na zasadzie art.26 ust. 2b ustawy Pzp. 0 1 2 3 4 1. 2. 3. 4. 5.. Nazwa Wykonawcy (podmiotu), którego doświadczenie jest wykazywane Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) Opis wykonanego zamówienia: (należy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunków, określonych w cz. IV.1.2) Ogłoszenia o zamówieniu Data wykonania (zakończenia) zamówienia lub w przypadku zamówień niezakończonych data rozpoczęcia wykonywania zamówienia i data składania Wniosku (dzień/miesiąc/rok) Świadom (-i) odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 5
. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Załącznik nr 7 do SIWZ Ubiegając się o zamówienie publiczne pn: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie dysponowania osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, przedstawiamy wykaz osób, które będą uczestniczyły w wykonywaniu zamówienia wraz z informacjami na temat posiadanego doświadczenia zawodowego i kwalifikacji. 0 1 2 3 4 Imię i Nazwisko Posiadany certyfikat Data wydania certyfikatu Informacja o podstawie do dysponowania 1. Microsoft Certified Technology Specialist: NET Framework 3.5 ASP.NET Applications.. Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) 2. Microsoft Certified Technology Specialist: SQL SERVER.. (min. 2008), Business Intelligence Development and Maintenance Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) 3. Microsoft Certified Solutions Associate: SQL Server 2012/2014 Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *). Polegam na własnym potencjale / Polegam na potencjale innych podmiotów *) *) niepotrzebne skreślić 6
Uwaga: Zamawiający dopuszcza posiadanie przez jedną osobę więcej niż jednego z wymienionych certyfikatów Świadom (-i)odpowiedzialności karnej oświadczam (-y), że powyższy wykaz opisuje stan prawny i faktyczny aktualny na dzień złożenia niniejszego wniosku (art. 297 k.k.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 7
... Załącznik nr 8 do SIWZ Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia ZOBOWIĄZANIE (wzór) Ja: (imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Podmiotu, stanowisko (właściciel, prezes zarządu, członek zarządu, prokurent, upełnomocniony reprezentant itp.) Działając w imieniu i na rzecz: (nazwa Podmiotu) Zobowiązuję się do oddania nw. zasobów na potrzeby wykonania zamówienia: (określenie zasobu wiedza i doświadczenie, osoby zdolne do wykonania zamówienia, potencjał techniczny, zdolności finansowe lub ekonomiczne) do dyspozycji Wykonawcy: (nazwa Wykonawcy) przy wykonywaniu (w trakcie realizacji) zamówienia pod nazwą: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych (nr referencyjny: BZP/1/DRI/2017) Oświadczam, iż: a) udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie: b) sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 8
charakter stosunku łączącego mnie z Wykonawcą będzie następujący: d) zakres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący: Oświadczam, że jestem świadomy, iż w przypadku szkody Zamawiającego powstałej wskutek nieudostępnienia ww. zasobów odpowiadam wobec Zamawiającego solidarnie z ww. Wykonawcą. Moja odpowiedzialność wygasa, jeżeli nieudostępnienie przedmiotowych zasobów nastąpiło na skutek okoliczności, za które nie ponoszę winy. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 1. 2. 9
Załącznik nr 9 do SIWZ... Nazwa (firma) wykonawcy albo wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia Oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do grupy kapitałowej Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego, prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Serwis Zarządczej Hurtowni Danych OŚWIADCZAMY, (po zapoznaniu się z listą podmiotów, które złożyły wnioski o dopuszczenie do udziału w postępowaniu) że NIE NALEŻYMY/NALEŻYMY** do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.), tj. do tej samej grupy kapitałowej, co inny Wykonawcy/Wykonawcy, składający wniosek o dopuszczenie do udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. ** niepotrzebne skreślić Uwaga: niniejsze oświadczenie składa ODRĘBNIE każdy z Wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia. Niniejsze oświadczenie składa się w terminie 3 dni od poinformowania przez Zamawiającego o wynikach oceny spełniania warunków udziału w postępowaniu, bez wezwania. Wykonawca wraz ze składanym oświadczeniem może przedstawić dowody, że powiązania (przynależność do tej samej grupy kapitałowej) z innym wykonawcą, który złożył wniosek w tym postępowaniu, nie prowadzą do zakłócenia konkurencji. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej(ych) Miejscowość i data 1. 2. 10
Załącznik nr 10 do SIWZ Wzór umowy o zachowaniu poufności znajduje się w osobnym pliku (4 strony). 11