Wojciech J. Łebkowski, 1 Joanna Zajkowska 2 1 Klinika Neurochirurgii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku 2 Klinika Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Adres do korespondencji: dr hab. med. Wojciech J. Łebkowski Klinika Neurochirurgii UMB ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok e-mail: wojciech.lebkowski@ umb.edu.pl Neurologia po Dyplomie 2013; 8 (5):???? Wprowadzenie Klasyczny termin guz mózgu odnosi się do wszystkich patologicznych procesów wewnątrzczaszkowych, głównie zachodzących w obrębie tkanki nerwowej. Jak z klasycznej definicji wynika do guzów mózgu zaliczymy nie tylko nowotwory (pierwotne i wtórne), ale także procesy nienowotworowe, takie jak np. procesy zapalne (pseudotumor), w tym zwłaszcza zorganizowane (otorbione) ropnie. Procesy zapalne ośrodkowego układu nerwowego (OUN) stanowią poważne zagrożenie życia i zdrowia, na szczęście są stosunkowo rzadkie. Początkowe objawy mogą być nietypowe lub nieswoiste. Na początku choroby często nie stwierdza się typowej triady objawów klinicznych, tj. gorączki, bólów głowy i wymiotów. 1 W diagnozowaniu bardzo istotną rolę odgrywa dokładny wywiad chorobowy (m.in. przebyte choroby, nawracające infekcje, podróże do tzw. krajów trzeciego świata, nosicielstwo wirusa HIV), ponieważ kliniczne objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych o różnym nasileniu są objawem nieswoistym, zwłaszcza u pacjentów bez gorączki lub stanów podgorączkowych. W tej sytuacji bardzo istotną rolę odgrywają badania dodatkowe, głównie badanie laboratoryjne płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskanego drogą punkcji lędźwiowej, które w połączeniu z badaniem bakteriologicznym często pozwalają na ustalenie prawidłowego rozpoznania. Nieodłącznym badaniem w wielu przypadkach jest badanie obrazowe, najczęściej komputerowa tomografia (TK) głowy ze wzmocnieniem kontrastowym lub bez niego oraz badanie rezonansu magnetycznego (MR) z podaniem lub nie kontrastu. 2 Prawie do XX wieku ropień mózgu wiązał się z bardzo niekorzystnym rokowaniem i zazwyczaj był diagnozowany dopiero pośmiertnie. Pionierem, który dokonał przełomu w leczeniu tego schorzenia był szkocki chirurg William Macewen, który wykazał, że pacjentów z rozpoznanym ropniem mózgu można wyleczyć. Do niego należy stwierdzenie, że niepowikłane ropnie mózgu wcześnie rozpoznane, odpowiednio zlokalizowane i właściwie leczone są jednymi z najbardziej satysfakcjonujących w terapii chorób wewnątrzczaszkowych. 3 Dalszy postęp w dziedzinie leczenia ropni dokonał się po II wojnie światowej, gdy powszechnie do praktyki klinicznej wprowadzono antybiotyki początkowo penicyliny i chloramfenikol. Postęp diagnostyczny i terapeutyczny w leczeniu ropni mózgu, jaki dokonał się w ostatnich latach, doprowadził do stałego zmniejszania liczby przypadków śmiertelnych. Złożyło się na to wprowadzenie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego do diagnostyki, stereotaktycznych operacji mózgu oraz oczywiście kolejnych generacji antybiotyków. Równolegle z powyższymi dokonały się zmiany epidemiologiczne, odnotowano zmniejszenie częstości występowania ropni, będących wynikiem rozprzestrzeniania się zakażeń ucha, przy jednoczesnym wzroście częstości występowania ropni u pacjentów z deficytem odporności (pacjenci leczeni immunosupresyjnie po transplantacji, osoby z AIDS). Leczenie ropni mózgu stało się procesem złożonym i wymaga ścisłej współpracy wielu specjalistów: neurologa, neurochirurga, radiologa oraz specjalisty chorób zakaźnych. Patofizjologia jest zmianą ogniskową uogólniona początkowo infekcja OUN ogranicza się, tworząc ognisko zapalenia, co prowadzi do wytworzenia bogato unaczynionej torebki otaczającej Tom 8 Nr 5 2013 Neurologia po Dyplomie 1
TABELA 1. PRZYCZYNY POWSTAWANIA ROPNI MÓZGU Źródło infekcji Pierwotne ognisko zapalne nieznane 42% Zapalenie uszu i zatok 32% Choroby serca 10% Rozsiew drogą krwi z ognisk odległych 5% Ogniska ropne okołozębowe 3% Inna 8% zmiany zapalno-ropne. Zwykle ropnie klasyfikuje się w oparciu o punkt wyjścia infekcji (następstwa zapalenia ucha, zatok, zębopochodne, towarzyszące ogniskom przerzutowym, pourazowe oraz związane z interwencją chirurgiczną) (tab. 1). 4 W założeniu podział taki pozwala klinicystom przewidywać rodzaj patogenu (flory bakteryjnej), a tym samym dokonywać optymalnego doboru empirycznej antybiotykoterapii. Ośrodkowy układ nerwowy jest stosunkowo dobrze chroniony przed infekcjami, zarówno bakteryjnymi, jak i grzybiczymi, zatem mimo częstych infekcji ropnie mózgu stwierdza się u ludzi rzadko. 5 Obserwacje na modelach zwierzęcych wykazują, że wytworzenie ropnia mózgu wymaga zazwyczaj bezpośredniego wprowadzenia patogenów do mózgu, podczas gdy bakteriemia tylko sporadycznie skutkuje powstaniem ropnia. Z obserwacji klinicznych wiadomo też, że powstawaniu ropni mózgu sprzyjają ogniska udarowe, krwiaki śródmózgowe oraz ogniska nowotworowe. Do infekcji OUN dochodzi drogą naczyń krwionośnych, przez ciągłość (rozprzestrzenienie się infekcji ze struktur sąsiadujących) oraz drogą włókien nerwowych (infekcje wirusowe). 6 Istotnym źródłem infekcji mogą być zmiany zapalne zębów i okołozębowe, przewlekłe zapalenie ucha, przy czym należy stwierdzić, że powszechne leczenie takich infekcji przyczyniło się istotnie do zmniejszenia częstości występowania ropni móżdżku i płata skroniowego. Infekcje OUN powiązane z otwartymi penetrującymi urazami są powszechnie znane, jednak szczęśliwie dla pacjentów, częstość występowania ropni mózgu będących powikłaniem tego typu urazu jest zaskakująco mała, nawet w przypadkach gdy stosowano mało agresywne leczenie chirurgiczne. 7 Istotnym źródłem infekcji są odległe ogniska patogeny wykazują dużą różnorodność zależną od ogniska pierwotnego i zaistniałej bakteriemii. Mimo obecnych możliwości diagnostycznych należy pamiętać, że około 40% przypadków ma charakter ukryty, a pierwotne ognisko infekcji pozostaje nierozpoznane. 4 Badania TK wykonane we wczesnej fazie zapalenia OUN (1-3 doba infekcji) wykazują lokalny stan zapalny mózgu i jego obrzęk. Rozwój stanu zapalnego i początek tworzenia się wewnętrznej jamy martwiczej stwierdza się w tzw. późnej fazie zapalenia mózgu, tj. 4-9 dobie. Wzmacniająca się pierścieniowata torebka z dobrze rozwiniętym unaczynieniem (widoczne w TK ze wzmocnieniem kontrastowym) i obwodowe zmiany gleju uwidaczniają się pod koniec drugiego tygodnia. Ostatecznie po dwóch tygodniach toczącego się procesu zapalnego tworzy się tzw. torebka ropnia. Czasy trwania zarówno procesu zapalnego, jak i tworzenia torebki ropnia są indywidualne, aczkolwiek obrazy TK sugerują analogiczny do przedstawionego przebieg choroby. Czas trwania stanu zapalnego i powstawania (formowania) torebki ropnia są istotne w podejmowaniu terapii antybiotykami oraz interwencji chirurgicznej, w tym operacji. Obraz kliniczny Na obraz kliniczny ropnia mózgu wpływa bardzo dużo czynników, w tym wielkość samego ropnia, jego lokalizacja, inwazyjność patogenów oraz stan ogólny pacjenta. W typowym przebiegu najczęstszym objawem są narastające bóle głowy jako wyraz wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Bardzo często bóle są tępe i mają uogólniony charakter. Takie nietypowe bóle głowy mogą być przyczyną zwłoki w podjęciu postępowania diagnostycznego, tym bardziej, że bóle głowy są niecharakterystycznym i nieswoistym objawem, obecnym w wielu chorobach, w tym niedotyczących OUN. Nagły bardzo silny ból głowy występuje rzadko i raczej należy go przypisywać bakteryjnemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub bólom w przebiegu krwawienia podpajęczynówkowego. W ocenie klinicznej stwierdza się objawy ogólne wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, takie jak nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia świadomości, które wskazują na konieczność szybkiej interwencji (diagnostyki i wdrożenia stosownej terapii). Dyskusyjna jest częstość występowania stanów gorączkowych w początkowej fazie infekcji i powstawania ropnia. Stany gorączkowe wiązane są najczęściej z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, 6 ale brak gorączki nie wyklucza rozpoznania. Zapalenie mózgu we wstępnej fazie choroby zazwyczaj jest związane z zaburzeniami psychicznymi, napadami drgawkowymi oraz zaburzeniami świadomości. 5 Wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych, np. porażenia połowiczego, zaburzeń czucia, afazji lub ataksji zależy od lokalizacji ropnia i stwierdza się je w około 30-50% przypadków. Obrzęk tarczy nerwów wzrokowych jako wyraz ciasnoty wewnątrzczaszkowej stwierdza się w około 25% przypadków. Istotną informacją z wywiadu, pomocną w podjęciu procesu diagnostycznego i ustaleniu prawidłowego rozpoznania, są istniejące lub przebyte infekcje skóry głowy, ropnie okołozębowe, zapalenia ucha czy zatok. Duże problemy diagnostyczne mogą występować u osób w zaawansowanym wieku oraz u osób z zaburzeniami psychicznymi, a samo podejrzenie ropnia powinno przyspieszyć diagnostykę. Analogicznie do obrazu klinicznego, wyniki badań laboratoryjnych nie są patognomiczne dla ropnia mózgu. W badaniu 2 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr 5 2013
morfologicznym krwi często stwierdza się prawidłową liczbę leukocytów. Wyniki badań bakteriologicznych krwi zazwyczaj są ujemne, jednak nie wolno odstąpić od ich wykonania. Analiza uprzednich dostępnych danych medycznych może ujawnić przebyte infekcje lub bakteriemię, prowadzących do wytworzenia ropnia mózgu. Punkcja lędźwiowa jest obciążona ryzykiem (nie wolno jej wykonać w przypadku wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego), a w przypadkach ropnia mózgu rzadko daje informacje istotne klinicznie. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego zazwyczaj wykazuje zmiany typowe dla stanu zapalnego, w postaci zmian stężenia białka i liczby komórek, jednak w przypadku uformowanego ropnia mózgu wyniki badań bakteriologicznych są zwykle ujemne. Najlepszą drogą do uzyskania odpowiedzi o rodzaju patogenu powodującego ropień jest badanie bakteriologiczne materiału uzyskanego śródoperacyjnie. Materiał do analizy bakteriologicznej należy pobierać na podłoża transportowe dla bakterii tlenowych i beztlenowych. Trzeba przy tym pamiętać, że stosunkowo często wynik badania bakteriologicznego jest ujemny, a ropień może być tzw. aseptycznym (opis przypadku). Z uwagi na stan kliniczny pacjenta konieczne może okazać się wdrożenie wstępnego leczenia zachowawczego, zanim dojdzie do zabiegu operacyjnego. Należy przy tym pamiętać, że terapia celowana zostanie wówczas odroczona do czasu uzyskania odpowiedniego materiału i wyniku badania bakteriologicznego. PRZYPADEK Mężczyzna, l. 21, został przyjęty do kliniki z powodu silnego bólu głowy, gorączki i wymiotów. W wywiadzie chorobowym nie zgłaszał istotnych obciążeń. W badaniu przedmiotowym stwierdzono podwyższenie temperatury ciała do 39 C, dodatnie objawy oponowe w postaci sztywności karku oraz ogólne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Badanie laboratoryjne krwi wykazało leukocytozę rzędu 22 800/mm 3 i zwiększone CRP do 340 mg/l. W płynie mózgowo-rdzeniowym uzyskanym drogą punkcji lędźwiowej cytoza wynosiła 7800 mm 3 (95% granulocyty), stężenie glukozy 43 mg%, stężenie białka 103 mg%, chlorków 103 meq/l. Konsultujący okulista wykazał niewielki obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (potwierdzenie wzmożonej ciasnoty wewnątrzczaszkowej). Całość obrazu przemawiała za zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Wdrożono skojarzoną antybiotykoterapię empiryczną oraz leczenie przeciwobrzękowe, jednak mimo to stan chorego się pogorszył. W związku z tym w trybie pilnym wykonano badanie TK mózgu, które ujawniło duży ropień płata czołowego (rycina). W celu wykrycia ogniska pierwotnego infekcji pobrano materiał do badań bakteriologicznych (wymaz z gardła, posiew moczu i krwi), wykonano typowy panel badań serologicznych dla częstych infekcji, badanie rtg klatki piersiowej, USG jamy brzusznej oraz przeprowadzono badanie stomatologiczne. Wyniki powyższych badań nie pozwoliły ustalić potencjalnego ogniska pierwotnego i wykluczyły stan septykemii. Stomatolog dokonał ekstrakcji przetrwałych korzeni zębów 5, 4, 6, 7, a po sanacji jamy ustnej pacjent został przekazany do kliniki neurochirurgii w celu leczenia operacyjnego. Drogą kraniotomii usunięto ropień płata czołowego. Materiał uzyskany śródoperacyjnie wysłano na badanie bakteriologiczne uzyskano wynik ujemny (brak wzrostu bakterii). Po wygojeniu rany pooperacyjnej pacjent w stanie ogólnym i neurologicznym dobrym został wypisany do domu z zaleceniem kontroli w poradni neurochirurgicznej. RYCINA. Obraz badania TK mózgu wykazujący ropień płata czołowego prawego. Tom 8 Nr 5 2013 Neurologia po Dyplomie 3
Badania obrazowe Badania TK i rezonansu magnetycznego (MR) dokonały rewolucji w diagnostyce i terapii ropni mózgu. 6,8 Badanie TK z zastosowaniem dożylnych środków cieniujących pomaga wykazać zmiany, których nie uwidoczniono w badaniu bez podania środka cieniującego. We wczesnej fazie zapalenia mózgu badanie TK uwidacznia ognisko obrzęku (hipodensja), wzmacniające się po podaniu środka cieniującego. Na dalszym etapie rozwoju ropnia (ropień dojrzały) w badaniu TK widoczna jest pierścieniowata otoczka, wzmacniająca się po podaniu środka cieniującego. Interpretacja obrazu może być trudna, ponieważ taki sam obraz stwierdza się w stanach zapalnych późnej fazy, gdy płynna treść ropnia nie jest jeszcze uformowana. Pomocne w różnicowaniu może być wykonanie skanów odroczonych (30-60 minut po podaniu środka cieniującego), które mogą wykazać wzmocnienie kontrastowe w centrum hipodensyjnego obszaru, co wskazuje, że jest to stan zapalny, a obszar centralnej martwicy nie jest jeszcze w pełni uformowany. Problemem jest też różnicowanie między ropniem mózgu a ogniskami przerzutowymi w mózgu. Zazwyczaj ropień uwidacznia się jako hipodensyjne ognisko otoczone gładką regularną cienkościenną otoczką z ogniskowym marginalnym wzmocnieniem. Po podaniu środka cieniującego ogniska przerzutowe prezentują się jako ogniska z nieregularną granicą i niejednorodnym wzmocnieniem. Jednak obrazy mogą być na tyle zbliżone, że w oparciu o badanie TK nie można jednoznacznie określić typu patologii, zwłaszcza w przypadku ognisk mnogich. W diagnozowaniu ropni mózgu lepszą metodą obrazowania jest rezonans magnetyczny (MR) oczywiście należy pamiętać o bezwzględnych przeciwwskazaniach, które nie pozwalają na zastosowanie MR. W badaniu T1 zależnym ropień mózgu przedstawia się jako ognisko hipointensywne z otoczką wzmacniającą się po podaniu paramagnetyku. W sekwencjach T2 zależnych typowy uformowany ropień ma hiperintensywny środek (treść ropna) otoczony dobrze odróżniającą się hipointensywną otoczką z sąsiadującą strefą obrzęku. Leczenie Leczenie ropni mózgu wymaga udziału specjalisty chorób zakaźnych, neurologa, radiologa (neuroradiologa) oraz neurochirurga. Współczesne metody obrazowania pozwalają na rozpoznanie zapalenia mózgu lub stwierdzenie obecności ropnia oraz na precyzyjne określenie lokalizacji ogniska chorobowego wymagającego interwencji chirurgicznej. Antybiotykoterapia empiryczna może być korygowana po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych z materiału pobranego drogą aspiracji stereotaktycznej, a kolejne badania obrazowe pozwalają na kontrolę i ocenę dynamiki procesu chorobowego. ANTYBIOTYKOTERAPIA Flora bakteryjna powodująca powstawanie ropni mózgu często jest różnorodna, a do najczęściej stwierdzanych należą drobnoustroje rodzaju Streptococcus, Staphylococcus oraz Gram-ujemne, np. Enterobacteriaceae, a także szczepy beztlenowe. Najlepszym rozwiązaniem jest wdrożenie terapii celowanej opartej na wynikach badań bakteriologicznych, jednak nie zawsze można dokonać operacyjnego pobrania materiału do badań bakteriologicznych oraz nie zawsze wynik tych badań wskazuje na patogen. Sugerowanym rozwiązaniem empirycznym jest skojarzona antybiotykoterapia, w skład której powinny wchodzić takie antybiotyki, jak penicylina w dawkach dobowych 10-20 mln jednostek, cefalosporyna nowej generacji (powyżej generacji III), metronidazol oraz aminoglikozydy. Uważa się, że proponowane zestawienie antybiotyków daje na tyle szerokie spektrum działania, że pozwoli na prowadzenie skutecznej terapii do czasu uzyskania wyników badań bakteriologicznych. 9 Wdrożona terapia powinna opierać się na antybiotykach, które mają zdolność penetracji do tkanki nerwowej i są skuteczne w odniesieniu do flory bakteryjnej powodującej ropień. Wprawdzie istnieją pewne dane dotyczące stężenia antybiotyków w płynie mózgowo-rdzeniowym, ale dane o penetracji antybiotyków do mózgu są nieliczne. Cefalosporyny pierwszej generacji słabo penetrują do OUN, dlatego w terapii zalecane są cefalosporyny generacji wyższych. Cefalosporyny nowych generacji cechują się szerokim spektrum działania, zazwyczaj obejmującym bakterie powodujące ropnie mózgu, oraz dobrze penetrują do OUN, co czyni je skuteczną bronią, zwłaszcza w połączeniu z metronidzolem. Aminoglikozydy mają słabą przenikalność do OUN (stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym stanowi 10% stężenia w surowicy), jednak wykazują dobrą skuteczność w terapii, zwłaszcza gdy wykrytym patogenem jest gronkowiec złocisty (90% stężenia antybiotyku w surowicy). Nie można wykluczyć, że istniejący stan zapalny na tyle modyfikuje przenikalność bariery krew-mózg, że pozwala na zdecydowanie lepszą przenikalność aminoglikozydów do OUN. Do lat 70. i 80. XX wieku szeroko stosowanym w leczeniu zakażeń OUN był chloramfenikol, preparat o szerokim zakresie działania i dobrej penetracji do OUN, jednak ze względu na wiele poważnych działań niepożądnych został on praktycznie wycofany i obecnie jest stosowany sporadycznie. Dobra skuteczność metronidazolu, przy jego dobrej penetracji do OUN, czyni go ważnym elementów terapii zakażeń OUN, ale zawsze jako jeden z elementów terapii skojarzonej. Preparat ma działanie hepatotoksyczne i nefrotoksyczne, dlatego zawsze należy kontrolować czynność tych narządów. Ostatnie lata wykazały dużą skuteczność karbapenemów w leczeniu infekcji OUN, w tym ropni mózgu. Skuteczną alternatywą wydają się chinoliny charakteryzujące się dobrą penetracją do OUN. 4 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr 5 2013
TABELA 2. EMPIRYCZNE LECZENIE ROPNI MÓZGU W ZALEŻNOŚCI OD POCHODZENIA 9 Pochodzenie ropnia Nosogardło, ucho, zatoki Krwiopochodne Po zabiegach neurochirurgicznych Uraz penetrujący Proponowana antybiotykoterapia Metronidazol (dawka początkowa 15 mg/kg i.v., następnie 7,5 mg/kg i.v. co 8 godzin) Benzylopenicylina (20-24 mlnu w 6 dawkach podzielonych) lub ceftriakson (2 g i.v. co 12 godzin) albo cefotaksym (2 g i.v. co 4-6 godzin) Wankomycyna (30 mg/kg i.v. na dobę w 2 dawkach podzielonych) Metronidazol (w dawkach jw.) Wankomycyna (30 mg/kg i.v. na dobę w 2 dawkach podzielonych) Cefotaksym (2 g i.v. co 8 godzin) Wankomycyna (30 mg/kg i.v. na dobę w 2 dawkach podzielonych) Ceftriakson (2 g i.v. co 12 godzin) albo cefotaksym (2 g i.v. co 4-6 godzin) Mimo licznych obserwacji klinicznych czas antybiotykoterapii w ropniach mózgu nie został ściśle określony. Tradycyjnie, przy parenteralnym stosowaniu antybiotyków, przyjmuje się 6-8- tygodniowy kurs terapii. Wydaje się, że właściwym rozwiązaniem jest indywidualne podejście do każdego przypadku, pod kontrolą stanu klinicznego, skuteczności interwencji chirurgicznej oraz kontroli radiologicznej. Zaleca się jednak, aby terapia trwała 6-8 tygodni. Opisywane są przypadki skutecznego leczenia ropni mózgu bez konieczności operacji. Ten tryb postępowania może być przyjęty u pacjentów stabilnych z objawami klinicznymi o niewielkim nasileniu oraz chorych w skrajnie ciężkim stanie oraz w przypadkach o dyskusyjnej możliwości interwencji chirurgicznej (ogniska mniejsze niż 2 cm). 10 W sytuacjach takich nie można wykluczyć przedłużenia antybiotykoterapii do 12 tygodni, przy jednoczesnym założeniu częstej kontroli radiologicznej. Rozwiązaniem optymalnym jest zastosowanie się do zaleceń zespołu prof. Walerii Hryniewicz (tab. 2). 9 LECZENIE CHIRURGICZNE Pierwotne procedury chirurgiczne polegały na przeprowadzeniu kraniotomii i drenażu ropnia lub na jego radykalnym usunięciu (wraz z torebką). Rozwój techniki operacyjnej oraz instrumentarium umożliwiły wprowadzenie technik minimalnie inwazyjnych, takich jak biopsja i drenaż z zastosowaniem technik stereotaktycznych, ewentualnie biopsja i drenaż pod kontrolą TK. W przypadku ropni położonych powierzchownie zaleca się wykonanie drenażu pod kontrolą TK, a przypadki ropni usytuowanych w strukturach głębokich mózgu winny być leczone z zastosowaniem biopsji stereotaktycznej. Leczenie drogą klasycznej kraniotomii zalecane jest w przypadku ropni mnogich oraz w przypadku konieczności resekcji torebki ropnia i wykazaniu infekcji grzybiczych. Niektórzy klinicyści zalecają pozostawienie drenów w loży ropnia w celu jej irygacji, jednak miejscowe stosowanie antybiotyków wydaje się zdecydowanie mniej skuteczne niż ich stosowanie dożylne. Obserwacje kliniczne wskazują, że w większości przypadków skuteczną opcją leczenia chirurgicznego jest minimalnie inwazyjna biopsja (stereotaktyczna lub pod kontrolą TK), a leczenie drogą kraniotomii jest koniecznością przy nieskuteczności biopsji lub w przypadku wznowy ropnia. Wskazaniem do klasycznej interwencji chirurgicznej (kraniotomia) są też duże ropnie usytuowane w bezpośrednim sąsiedztwie układu komorowego. Pęknięcie ropnia i wydostanie się jego treści do układu komorowego wiąże się z ponad 80% śmiertelnością, zatem w ocenie Zeidmana jak najbardziej celowe jest klasyczne dotarcie do ropnia, usunięcie jego treści i torebki oraz jednoczesne założenie drenażu komorowego, aby umożliwić dokomorowe stosowanie antybiotyków. 11 TERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA Napady padaczkowe występują w 25-50% przypadków i mogą być pierwszym objawem istniejącej patologii. Wymagają one wdrożenia stosownej terapii przeciwdrgawkowej. U osób bez wywiadu padaczkowego wskazane jest kontynuowanie terapii przeciwdrgawkowej jeszcze przez co najmniej 3 miesiące po zakończeniu hospitalizacji. Celowa jest kontrola neurologiczna, ponieważ jak pokazują dane medyczne w części przypadków padaczka może rozwinąć się jako następstwo przebytego procesu infekcyjnego OUN. We wszystkich przypadkach konieczna jest terapia mająca na celu zmniejszenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (np. 20% mannitol w dawkach frakcjonowanych we wlewach kroplowych) oraz leczenie objawowe. Stosowanie steroidów Tom 8 Nr 5 2013 Neurologia po Dyplomie 5
jest nadal kontrowersyjne i zgodnie z aktualną wiedzą w przypadku ropni nie przynosi korzyści, natomiast uważa się, że stosowanie ich jest korzystne w przypadkach zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. 2 WYNIKI LECZENIA Elementem najbardziej istotnym w rokowaniu jest stan kliniczny pacjenta w momencie wdrożenia terapii. W większości przypadków terapia wieloelementowa (antybiotykoterapia i leczenie chirurgiczne) daje dobre efekty. Zdecydowanie niekorzystnie rokują przypadki o szybkim dynamicznym przebiegu ze znaczną progresją neurologicznych objawów klinicznych i zaburzeniami psychicznymi. Wielkość ropnia nie wydaje się istotnym czynnikiem rokowniczym, natomiast jego lokalizacja oraz występowanie licznych ognisk mogą niekorzystnie rokować, jednak tylko w przypadku złego stanu ogólnego i neurologicznego. Zdecydowanie niekorzystnym czynnikiem rokowniczym są zaburzenia układu immunologicznego (pacjenci z HIV, chorzy leczeni immunosupresyjnie). Podsumowanie Podsumowując należy stwierdzić, że ropnie mózgu występują powszechnie w neurochirurgii, a jako guzy pochodzenia zapalnego powinny być leczone operacyjnie na drodze aspiracji albo radykalnego usunięcia przy równolegle prowadzonej antybiotykoterapii celowanej lub empirycznej. Wydaje się, że obecnie nie istnieje leczenie alternatywne, poza przypadkami małych ropni zlokalizowanych w strukturach głębokich mózgu i wczesnej fazy zapalenia OUN. Dzięki rozpowszechnieniu nowoczesnych obrazowych metod diagnostycznych (TK, MR), pozwalających na wczesne wykrywanie stanów zapalnych OUN, skutecznej terapii antybiotykami nowych generacji i współczesnych technik operacyjnych typu stereotaksji oraz możliwości śródoperacyjnej ultrasonografii, śmiertelność w zapaleniach OUN, w tym w przypadkach ropni mózgu, nie przekracza 10%. PIŚMIENNICTWO 1. Helweg-Larsen J, Astradsson A, Richall H, et al. Pyogenic brain abscess, a 15 year survey. BMC Infec Dis 2012; 12: 332. / 2. Beckham JD, Tyler KL. Neuro-Intensive Care of Patients with Acute CNS Infections. Neurotherapeutics 2012; 9(1): 124-138. 3. Canale DJ. William Macewen and the treatment of brain abscesses: revisited after one hundred years. J Neurosurg 1996;84:133-42. 4. Łebkowski WJ.. Magazyn Medyczny 1995; 6(63): 11-13. 5. 17th consensus conference: treatment of community acquired bacterial meningitis. Med Mal Infect 2009; 39: 175-186. 6. Sarazzin JL, Bonneville F, Martin-Blondel G. Brain infection. Diagnostic Interventional Imaging 2012; 93: 473-490. 7. Saba MI. Surgical management of missile injuries of the head. In: Operative neurosurgical techniques. Philadelphia: Saunders, 1995: 89-104. 8. Prashanth V, Pandya VK. Role of CT scan in diagnosis and management of otogenic intracranial abscess. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 63(3):274 278. 9. Albrecht P, Hryniewicz W, Kuch A, et al. Rekomendacje postępowania w zakażeniach bakteryjnych ośrodkowego układu nerwowego. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2011. 10. Carpenter JL. Brain stem abscess: cure with medical therapy, case report, and review. Clin Infect Dis 1994; 18: 219-226 11. Zeidman SM, Geisler FH, Olivi A. Intraventricular rupture of a purulent brain abscess: case report. Neurosurgery 1995; 36: 189-193 6 Neurologia po Dyplomie Tom 8 Nr 5 2013