prace oryginalne W pracy omówiono i zaprezentowano

prace oryginalne Joanna MARGASIŃSKA-OLEJAK 1,2 Danuta WIECHUŁA 1 Milena MAJCHRZAK 2,3 Marcin ROJKIEWICZ 2,3 Jadwiga NĘDZA 2,4 Rafał CELIŃSKI 2 Weryfikacja wiarygodności oceny lekarskiej uczestników ruchu drogowego będących pod wpływem substancji psychoaktywnych przy pomocy badań toksykologicznych Verification of the credibility of drivers medical diagnosis who were under the influence of psychoactive substances with help of toxicological research 1 Katedra i Zakład Toksykologii i Bioanalizy, Wydział Farmaceutyczny z Oddziałem Medycyny Laboratoryjnej w Sosnowcu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Dr hab. n. med. Jerzy Stojko 2 Laboratorium Toksykologiczne ToxLab w Katowicach Dr n. med. Rafał Celiński 3 Zakład Chemii Ogólnej i Chromatografii, Uniwersytet Śląski, Instytut Chemii w Katowicach Prof. dr hab. Teresa Kowalska 4 Zakład Syntezy Organicznej, Uniwersytet Śląski, Instytut Chemii w Katowicach Dr hab. Piotr Kuś 5 Zakład Żywienia Człowieka Katedry Dietetyki w Zabrzu, Wydział Zdrowia Publicznego Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Dr hab. n. farm. Elżbieta Grochowska-Niedworok Dodatkowe słowa kluczowe: środki odurzające lub psychotropowe kierowcy badanie lekarskie dopalacze Additional key words: drug or psychotropic agents drivers medical examination legal highs Adres do korespondencji: Joanna Margasińska-Olejak ul. Kossutha 6, 40-844 Katowice tel: 509 913 565, 32 203 21 66 fax: 32 203 21 66 e-mail: joanna.margasinska@gmail.com W pracy omówiono i zaprezentowano uzyskane z Laboratorium Toksykologicznym ToxLab w Katowicach w latach od 2013 do 2015r. 100 pozytywnych wyników analizy krwi uczestników ruchu drogowego na obecność substancji o działaniu podobnym do alkoholu. Analizą toksykologiczną objęto próbki krwi kierowców zatrzymanych do kontroli drogowej lub będących sprawcami wypadków. Najliczniejszą grupę stanowili użytkownicy przetworów konopi indyjskiej oraz amfetaminy i jej pochodnych, jak PMMA, czy ekstazy i pochodnych katynonu, jak α-pvp i penterdon. W pracy dokonano konfrontacji wyników badań laboratoryjnych krwi z oceną lekarską na podstawie protokołu pobrania krwi. W 31% analizowanych pozytywne wyniki badań toksykologicznych korelowały ze stwierdzonymi w badaniu lekarskim odchyleniami oraz z końcowym rozpoznaniem. Trudności w jednoznacznej ocenie objawów mogą wynikać ze zróżnicowanej reakcji użytkownika na działanie substancji psychoaktywnych. Podejrzewa się, iż przyjęcie ostatecznego wniosku Może być pod wpływem substancji odurzających lub psychotropowych może świadczyć o uzyskanej sugestii ze strony funkcjonariuszy Policji, a nie być wynikiem stwierdzonych w badaniu odchyleń od stanu prawidłowego. In the paper, the authors present the results in Toxicological Labolatory ToxLab in Katowice in the years from 2013 to 2015 of toxicological examinations of 100 cases blood samples of positive results from drivers. Toxicological examination included blood samples from drivers during road check procedures or from perpetrator and its derivatives, such as alpha-pvp, PMMA, pentedrone or ecstasy. The paper presents the results of research laboratories confrontation blood with the assessment of medical protocol based on blood collection. In 31% cases did positive results of toxicological examinations correspond to deviations found during the medical examinations constituting the basis for the final diagnosis. Difficulties in unequivocal assessment of symptoms can result from the varying responses to the action of psychoactive substances. It is suspected that a definitive conclusion can be under the influence of narcotic drugs or psychotropic substances can attest obtained suggestions from police officers, and not be the result observed in the study of abnormalities. Wstęp W ostatnich latach obserwuje się wzrost zjawiska kierowania pojazdów mechanicznych pod wpływem substancji o działaniu podobnym do alkoholu [1-3]. Zmiany świadomości kierowców, będących pod wpływem substancji psychoaktywnych, prowadzące do silnego podbudzenia, zniesienia samokrytycyzmu, a nawet halucynacji wykluczają możliwość racjonalnego i bezpiecznego kierowania pojazdem. Coraz częściej obserwuje także się równoległe przyjmowanie kilku rodzajów środków, alkoholu z narkotykami bądź lekami lub kilku narkotyków jednocześnie, prowadzące do zintensyfikowania efektów działania poszczególnych substancji [4,5]. W Polsce liczba ofiar śmiertelnych w wypadkach drogowych należy do najwyższych w Europie, a główną przyczynę stanowi Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 261

czynnik ludzki, w tym często prowadzenie pojazdów pod wpływem substancji psychoaktywnych [6]. W literaturze znajdują się liczne opisy zażycia środków o działaniu podobnym do alkoholu, które doprowadziło do wypadków samochodowych ze skutkiem śmiertelnym [7-9]. Zgodnie z danymi zaprezentowanymi przez europejski program DRUID (Driving under the Influence of Drugs, Alcohol and Medicines) pośród 4005 objętych badaniami polskich kierowców zatrzymanych do kontroli drogowej u 102 potwierdzono dodatnią kontrolę na obecność środków psychoaktywnych. U 1,2% kierowców stwierdzono stan pod wpływem lub stan po użyciu alkoholu etylowego, natomiast u 1,3% kierowców stwierdzono stan po przyjęciu substancji o działaniu podobnym do alkoholu. Najliczniejszą grupę, zaraz po kierowcach będących pod wpływem alkoholu etylowego, stanowili użytkownicy przetworów konopi indyjskiej [10]. W oparciu o ustawę Prawo o ruchu drogowym (dział V, rozdz. 1, art. 129 1-2) funkcjonariusz policjant uprawniony jest do poddania badaniu kierującego pojazdem lub inną osobę, w stosunku do której zachodzi uzasadnione podejrzenie, że mogła kierować pojazdem, w celu ustalenia zawartości alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu. Policjant uprawniony jest wówczas do wydawania poleceń, które uniemożliwiają dalsze kierowanie pojazdem. Zgodnie z ustawą policjant może użyć przyrządów kontrolnopomiarowych w celu stwierdzenia stanu trzeźwości kierującego oraz poddać go badaniu śliny przy użyciu wielopanelowego testera. Po przeprowadzeniu badań z użyciem testera śliny sporządzana jest kolejno notatka urzędowa i protokół zachowań kierowcy świadczących o ewentualnym przyjęciu środków działających podobnie do alkoholu. Pozytywny wynik uzyskany przy użyciu testera śliny uprawnia funkcjonariusza policji do przeprowadzenia procedur zmierzających do pobrania krwi kierowcy. W tym celu lekarz lub na jego zlecenie pracownik medyczny służby zdrowia, pobiera krew do dwóch probówek, w objętości co najmniej po 5 cm³ do każdej z nich, a z przeprowadzonych czynności sporządza dwustronnie wypełniany protokół, składający się z dwóch części. Pierwsza część dotyczy przeprowadzonego wywiadu oraz obserwacji lekarskich (Tab. I), a druga wypełniona i podpisana jest przez osobę pobierającą krewi oraz funkcjonariusza policji obecnego przy pobraniu krwi oraz osobę, od której pobrano krew. Następnie zabezpieczaną krew przesyła się do badań potwierdzających przy użyciu metod referencyjnych. Według obowiązujących standardów wykorzystywanych w toksykologii sądowej, do celów orzecznictwa niezbędne jest stosowanie zwalidowanych metod analitycznych, jak wysokosprawna chromatografia cieczowa lub gazowa sprzężona ze spektrometrią mas (LC/MS, GC/MS). Prawidłowa diagnoza stanu osoby podejrzanej o kierowanie pojazdu pod wpływem substancji odurzających wysnuwana jest na podstawie badań przedlaboratoryjnych (np. śliny), zeznań świadków zdarzenia (obserwacji i ustaleń osób trzecich- -współuczestników wypadku drogowego, policji czy uczestników ruchu drogowego), wniosków lekarskich zawartych w protokole pobrania krwi (stan psychofizyczny, nastrój przyjęta dawka, czas od przyjęcia ostatniej dawki, itp.) oraz badania laboratoryjnego krwi. [11,12]. Cel pracy Celem pracy była konfrontacja wyników analizy toksykologicznej krwi uczestników ruchu drogowego zatrzymanych do kontroli drogowej lub będących sprawcami wypadków z oceną lekarską na podstawie protokołu pobrania krwi. Materiał i Metodyka Materiał stanowiły próbki krwi zabezpieczone od 100 kierowców przez organy ścigania w latach od 2013 r. do 2015 r. na terenie Województwa Śląskiego i dostarczone do analizy toksykologicznej do laboratorium ToxLab w Katowicach oraz dołączone do nich protokoły pobrania krwi. Analizę próbek krwi wstępnie przeprowadzono przesiewową metodą immunoenzymatyczną ELISA z wykorzystaniem testów firmy Neogen w kierunku obecności substancji psychotropowych z grupy kannabinoli (marihuana, haszysz), syntetycznych kannabinoli (JWH, SPICE) oraz substancji z grupy pochodnych amfetaminy, kokainy, benzodiazepiny oraz opiatów. W kolejnym etapie celem wyizolowania ksenobiotyków z materiału biologicznego, próbki krwi roztworzono 2 ml krwi w 2 ml buforu TRIS o ph=9, a następnie poddano godzinnemu działaniu ultradźwięków i zadano 3 ml acetonitrylu. Otrzymany wyciąg odparowano, a następnie suchą pozostałość pobrano i przeniesiono do 1 ml metanolu. Otrzymane ekstrakty zworteksowano i pobrano po 150 µl każdego z nich do analizy. Ekstrakt metanolowy poddano badaniu przy pomocy chromatografu cieczowego firmy Surveyor z autosamplerem, z kolumną Thermo Scientiec BDS Hypersil 2,1 µm, 0,5 x 150 mm. Fazę ruchomą stanowiły roztwory: A (0,02 M r-r kwasu mrówkowego/0,05 M r-r mrówczanu amonu) i B (10% roztworu fazy A/90% acetonitryl). Analizę prowadzono w trybie gradientowym, o przepływie 150 µl/min. Wykorzystano spektrometr masowy firmy THERMO LCQ Deca XP-Plus i następujące parametry pomiaru: jonizacja typu ESI w trybie dodatnim, temperatura 250 C, przepływ gazów 40/25, tryb skanowania: MS-SIM i MS- -FULL SCAN-w zakresie 50-700 Da. Wyniki analizowano przy użyciu dedykowanego oprogramowania Xcalibur 2.1. Wyniki W wyniku przeprowadzonych badań we krwi kierowców stwierdzono obecność następujących środków o działaniu podobnym do alkoholu: delta-9-tetrahydrokannabilol (Δ9-THC), amfetaminę, pochodne amfetaminy: 4-metoksymetamfetamina (PMMA), 3,4-metylenodioksymetamfetamina (MDMA), pochodne katynonu: α-pirolidynopentiofenon (α-pvp), 3-metylometkatynon (3-MMC), pen- Tabela I Informacje zawarte z protokole pobrania krwi. Information contained in the protocol of blood collection. dane osoby badanej imię i nazwisko numer PESEL, a jeżeli nie posiada, seria i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość wiek płeć wzrost-na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe masę ciała-na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe podpis, jeżeli jego złożenie jest możliwe imię, nazwisko i podpis osoby przeprowadzającej pobranie krwi miejsce pobrania krwi od osoby badanej datę, godzinę i minutę pobrania krwi od osoby badanej rodzaj środka odkażającego użytego do dezynfekcji skóry ilość, rodzaj i godzinę spożycia napojów alkoholowych przez osobę badaną w ciągu ostatnich 24 godzin-na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe informację o chorobach, na jakie choruje osoba badana-na podstawie oświadczenia osoby badanej, jeżeli jego złożenie jest możliwe informację o objawach lub okolicznościach uzasadniających przeprowadzenie badania oraz dokładnej dacie i godzinie ich stwierdzenia 262 J. Margasińska-Olejak i wsp.

Tabela II Wyniki badań krwi, w których wykryto obecność jednej substancji psychoaktywnej. Result of analyses of blood samples with one psychoactive substance. UJAWNIONE SUBSTANCJE LICZBA PRZYPADKÓW ZAKRES OZNACZANYCH STĘŻEŃ [ng/ml] 1 Δ9-THC 39 1,4-4,6 2 AMFETAMINA 12 70-370 3 α-pvp 3 70-130 4 PMMA 2 100-180 5 UR-144 2 1,5-1,8 6 3-MMC 1 280 7 PENTEDRON 1 110 8 MDMA 1 180 9 METAMFETAMINA 1 383 SUMA 62 Tabela III Wyniki badań krwi, w których wykryto obecność dwóch lub więcej substancji psychoaktywnych. Result of analyses of blood samples with two or more psychoactive substance. UJAWNIONE SUBSTANCJE LICZBA PRZYPADKÓW 1 Δ9-THC, AMFETAMINA 8 2 MDMA, PMMA 5 3 AMFETAMINA, PENTEDRON 5 4 Δ9-THC, PENTEDRON 3 5 Δ9-THC, ALKOHOL 3 6 AMFETAMINA, α-pvp 2 7 AMFETAMINA, MDMA 2 8 Δ9-THC, ETYLOKATYNON 2 9 AMFETAMINA, MDMA, α-pvp 2 10 PMMA, 3-MMC 1 11 PMMA, 2-DPMP 1 12 3-MMC, 4-CMC 1 13 MORFINA, MIDAZOLAM 1 14 UR-144, MIDAZOLAM 1 15 PMMA, DOKSEPINA, TRAMADOL 1 SUMA 38 Rycina 1 Porównanie uzyskanych pozytywnych wyników badań toksykologicznych z wynikami badań lekarskich. Comparison of the positive results of toxicological analyses with the results of medical examinations. tedron, klefedron (4-CMC), elylokatynon, pochodną piperydyny: 2-DPMP (2-(difenylometylo)piperydyna), syntetyczny kannabinoid: UR-144 oraz leki: midazolam, tramadol, doksepina i morfina. W 62% analizowanych potwierdzono obecność jednego ze środków o działaniu podobnym do alkoholu (Tab. I). W pozostałych 38% ujawniono obecność dwóch i więcej substancji psychoaktywnych (Tab. II). Pośród analizowanych próbek krwi, najliczniejszą grupę stanowiła krew uczestników ruchu drogowego, którzy przyjęli przetwory konopi indyjskiej oraz amfetaminy. Ponadto w 10 przypadkach stwierdzono obecność PMMA oraz MDMA, w 9 pentedronu, w siedmiu α-pvp, w trzech przypadkach stwierdzono obecność 3-MMC oraz UR-144, a w jednym metamfetaminy. Pozytywne wyniki przeprowadzonej analizy toksykologicznej krwi skonfrontowano z oceną lekarską zawartą w treści protokołu pobrania krwi. Na ocenę lekarską składały się stwierdzone w badaniu odchylenia pacjenta od stanu prawidłowego oraz wyciągnięty wniosek końcowy. Uzyskane wyniki zaprezentowano na rycinie 1. W 31% analizowanych stwierdzone w badaniu odchylenia oraz wniosek końcowy, że osoba badana może znajdować się pod wpływem substancji odurzających lub psychotropowych korelowały z pozytywnym wynikiem analizy krwi na obecność substancji odurzających. W 35% badanych nie stwierdzono odchyleń, natomiast we wniosku podano, że osoba Może być pod wpływem substancji odurzających lub psychotropowych. W 14% nie zajęto stanowiska niezależnie od stwierdzonych odchyleń od normy w badaniu. W pozostałych przypadkach odniesiono się jedynie do stanu trzeźwości pacjenta, tj. wyciągnięto wniosek, że osoba badana nie jest pod wpływem alkoholu (17%) lub jest pod wpływem alkoholu (3%). Do najliczniej wskazywanych objawów wywołanych działaniem substancji odurzających w przypadku kannabinoli (stwierdzone w 55% analizowanych ) były zmiany w zabarwieniu skóry twarzy-bladość oraz zaczerwienienie, zmiany w szerokości źrenic-obserwowano poszerzone źrenice oraz ich spowolnioną reakcję na światło, zmiany w sposobie wypowiedzi-stwierdzono niewyraźną mowę i zmiany w zachowaniu-pacjenci byli awanturniczy, weseli lub gadatliwi. Zakres stężeń delta-9-thc wynosił 1,4-4,6 ng/ ml. Do najczęściej stwierdzanych przez lekarza odchyleń u pacjentów w przypadku zażycia amfetaminy były bladość skóry twarzy, szerokie źrenice, niepewny chód oraz podnoszenie przedmiotów. Zakres stwierdzonych we krwi stężeń amfetaminy wynosił 70-370 ng/ml. Do najliczniej wskazywanych objawów wywołanych działaniem pentedronu była bladość skóry twarzy, zmiany w nastroju i zachowaniu oraz poszerzone źrenice. Zakres stężeń pentedronu we krwi uczestników ruchu drogowego wynosił 108-260 ng/ml. Naj- Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 263

Tabela IV Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność 9THC. Results of medical examinations in patients with positive 9THC test. 3. Nastrój i zachowanie 4. Źrenice blada 6 czerwona 4 niewyraźna 5 bełkot 1 wesoły 2 awanturniczy 3 gadatliwy 2 małomówny 1 5 Reakcja źrenic na światło powolna, leniwa 3 6. Chód i podnoszenie przedmiotów niepewne 2 7. Zaburzenia orientacji niezorientowany 2 Zakres oznaczonych stężeń 9THC we krwi 1,4-4,6ng/ml Tabela V Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność amfetaminy. Results of medical examinations in patients with positive amphetamine test. 2. Nastrój i zachowanie 3. Źrenice 4. Chód i podnoszenie przedmiotów blada 3 czerwona 2 wesoły 2 awanturniczy 2 gadatliwy - małomówny 1 niepewne 3 amfetaminy we krwi 70-370ng/ml Tabela VI Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność pentedronu. Results of medical examinations in patients with positive pentedron test. 2. Nastrój i zachowanie 3. Źrenice blada 4 czerwona - wesoły - awanturniczy 3 gadatliwy - małomówny - szerokie 4 pentedronu we krwi 108-260ng/ml częściej obserwowanymi odchyleniami w przypadku zażycia α-pvp były zmiany w szerokości źrenic, a zakres stężeń zawierał się w przedziale 70-160 ng/ml. Do najczęściej stwierdzanych objawów u użytkowników PMMA były bladość skóry twarzy oraz poszerzone źrenice, a zakres oznaczonych stężeń we krwi kierowców wynosił 70-210 ng/ml. Do najliczniej wskazywanych objawów wywołanych działaniem syntetycznego kannabinoidu UR-144 była zmiana w szerokości źrenic, a zakres oznaczonych stężeń wynosił 1,5-2 ng/ml. We wszystkich przypadkach nie stwierdzono korelacji pomiędzy wartością stężenia związku w badanej krwi, a wynikiem badania lekarskiego. Dyskusja Podobnie, jak w doniesieniach innych autorów i pracach poruszających tę tematykę, pośród uczestników ruchu drogowego będących pod wpływem środków działających podobnie do alkoholu najliczniejszą grupę stanowią użytkownicy przetworów konopi indyjskiej oraz amfetaminy i jej pochodnych. Korczyńska M i wsp. analizowali 329 próbek krwi pobranych od kierowców zatrzymanych do kontroli drogowej, lub będących sprawcami wypadków. Pozytywny wynik analizy otrzymali dla 145 zbadanych próbek krwi, w których najczęściej wykazywano obecność kannabinoli, amfetaminy, MDMA, w 4 przypadkach diazepamu, w 1 opiatów. W badaniach jedynie 31% pozytywne wyniki badań toksykologicznych korelowały ze stwierdzonymi odchyleniami w ocenie stanu klinicznego, na podstawie których lekarz rozpoznał stan pod wpływem [13]. Autorzy z Uniwersytety Medycznego Białymstoku badaniu poddali 274 próbek krwi kierowców. Dominującymi substancjami psychoaktywnymi zażywanymi przez badanych uczestników ruchu drogowego były tetrahydrokannabinole (42,4%), opiaty (26,5%), amfetamina (26,5%) oraz benzodiazepiny (15,1%) [14]. Olszowy Z i wsp. zaprezentowali badania, w których we krwi większości badanych kierowców wykazano obecność amfetaminy i jej pochodnych (31%), oraz kannabinoli (13%), a także alkaloidów opium występujących pojedynczo lub w kombinacji z lekami z grupy barbituranów i benzodiazepiny (20%) oraz amfetaminą (2%). Pochodne benzodiazepiny ujawniono we krwi sześciu osób, a u kolejnych czterech-leki z tej grupy w połączeniu z barbituranami (1%), tramalem (2%) i trójcyklicznymi antydepresantami (1%). U trzech osób stwierdzono obecność karbamazepiny, u 2-pochodne fenotiazyny. W pojedynczych przypadkach stwierdzono obecność: kokainy, dibenzepiny oraz benzenu z toluenem, toluenu z acetonem [15]. Badania nad obecnością środków odurzających i substancji psychotropowych w organizmach uczestników ruchu drogowego w Polsce prowadzili także Niemcunowicz-Janica A i in. W opublikowanej pracy najliczniejszymi oznaczanymi substancjami psychoaktywnymi w materiale biologicznym kierowców były 264 J. Margasińska-Olejak i wsp.

Tabela VII Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność α-pvp. Results of medical examinations in patients with positive α-pvp test. blada 2 czerwona - niewyraźna 2 bełkot - wesoły - 3. Nastrój i zachowanie awanturniczy 2 gadatliwy 1 małomówny 1 4. Źrenice kannabinole (THC i karboksy -THC) oraz amfetamina [16]. W piśmiennictwie zagranicznym prezentowane są podobne wyniki. Maria C. Longo i wsp. z Uniwersytetu w Adelajdzie opublikowali badania dotyczące wypadków drogowych w Australii. W grupie 2500 uczestników-8,6% sprawców wypadków było pod wpływem alkoholu, 7,1% sprawców wypadków było pod wpływem kanabinoidów, natomiast 1,8% kierowców stanowiły osoby będące pod wpływem leków anksjolitycznych [17]. Powszechnym zjawiskiem opisywanym w coraz to liczniejszych doniesieniach staje się jednoczesne przyjmowanie kilku rodzajów środków odurzających [18-20]. W prezentowanej przez nas pracy liczba badanych próbek, w których wykryto więcej niż jedną substancję wyniosła 38%. Jednym z czynników, które niewątpliwie wpływają na to zjawisko, jest powszechna dostępność tych substancji, zwłaszcza wśród młodzieży. Sewell A. R. i wsp. przedstawili analizę danych, z których jednoznacznie wynika, iż skut- α-pvp we krwi 70-160ng/ml Tabela VIII Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność PMMA. Results of medical examinations in patients with positive PMMA test. blada 3 czerwona - niewyraźna - bełkot 2 3. Chód i podnoszenie przedmiotów 4. Źrenice niepewne 2 PMMA we krwi 70-210ng/ml Tabela IX Wyniki badania lekarskiego osób, u których w badaniu laboratoryjnym stwierdzono obecność UR-144. Results of medical examinations in patients with positive UR-144 test. blada - czerwona 2 niewyraźna 2 bełkot - 3. Chód i podnoszenie przedmiotów niepewne 1 4. Źrenice UR-144 we krwi 1,5-2ng/ml kiem jednoczesnego przyjmowania alkoholu i marihuany przez uczestników ruchu drogowego jest istotny wzrost ryzyka wypadków drogowych. Badania wykazały również bezpośrednią korelację pomiędzy stężeniem metabolitów THC we krwi, a wzrostem liczby wypadków drogowych [21]. Przyjęcie przez kierowców zarówno przetworów konopi indyjskiej jak i amfetaminy prowadzi do fałszywej oceny własnych umiejętności, podejmowania ryzykownych zachowań, w wyniku których może dochodzić do wypadków zakończonych zgonem. Zażycie tych substancji powoduje utrudnione utrzymanie się w pasie ruchu oraz pogorszenie możliwość kontroli szybkości. Prowadzi do wydłużenia czasu hamowania, wydłużenia czasu podejmowania decyzji przy wyprzedzaniu oraz wydłużenia reakcji na zmianę świateł lub sygnałów dźwiękowych. Udowodniono, że kannabinoidy wpływają silniej na czynności wykonywane automatyczne podczas prowadzenia pojazdu, niż na utratę świadomości, czyli odwrotnie niż w przypadku bycia pod wpływem alkoholu. Amfetamina z kolei 8-krotnie zwiększa ryzyko spowodowania wypadku z obrażeniami oraz 24-krotnie wypadku ze skutkiem śmiertelnym [1,22]. Przyjęcie każdej ilości opisanych w pracy substancji naszym zdaniem zwiększa ryzyko związane ze spowodowaniem wypadku drogowego i powinno całkowicie wykluczyć możliwość uczestnictwa w ruchu drogowym. Protokół pobrania krwi początkowo został opracowany celem weryfikacji osób będących pod wpływem alkoholu, w związku z powyższym nie odpowiada w pełni standardom przyjętym w Unii Europejskiej dotyczącym badania osób będących pod wpływem substancji psychoaktywnych-innych niż alkohol. Naszym zdaniem potwierdzenie obecności substancji psychoaktywnej we krwi uczestników ruchu drogowego winno być głównym dowodem w sprawie. Wnioski Najliczniejszą grupę wśród uczestników ruchu drogowego będących pod wpływem środków o działaniu podobnym do alkoholu stanowią użytkownicy przetworów konopi indyjskich, amfetaminy i jej pochodnych. Podczas badania lekarskiego najczęściej obserwowano wpływ substancji psychoaktywnej na szerokość źrenic oraz zabarwienie skóry twarzy kierowcy. W 31% analizowanych stwierdzone w badaniu lekarskim odchylenia korelowały z końcowym rozpoznaniem. Trudność w rozpoznaniu stanu pod wpływem może wynikać ze zróżnicowanej reakcji użytkownika na działanie substancji psychoaktywnych oraz jego stopnia uzależnienia. W 35% badanych nie stwierdzono odchyleń, a we wniosku podano, że osoba Może być pod wpływem substancji odurzających lub psychotropowych. Taka konkluzja może świadczyć o uzyskanej sugestii ze strony funkcjonariuszy Policji, a nie być wynikiem stwierdzonych w badaniu odchyleń od stanu prawidłowego. Brak prawidłowej oceny badania lekarskiego w sytuacji osób zażywających substancje psychotropowe może wynikać z braku doświadczenia z zakresu toksykologii klinicznej lekarzy przeprowadzających badanie. Piśmiennictwo 1. 1. Kula K, Rojek S, Maciów-Głąb M, Kłys M: Amphetamine in forensic-medical opinions on drivers. Probl. Forensic Sci. 2014; 97: 48-61. 2. 2. Ćwiklińska M, Teresiński G, Buszewicz G: Archiwum medycyny sądowej i kryminologii. Arch Med Sąd. 2015; 77. 3. 3. Maas A, Wippich C, Madea B, Hess C: Driving under the influence of synthetic phenethylamines: a case series. Int J Legal Med. 2015; 129: 997-1003. 4. 4. Bogstrand ST, Gjerde H, Normann PT, Rossow I, Ekeberg Ø: Alcohol, psychoactive substances and non-fatal road traffic accidentsa case-control study. BMC Public Health. 2012; 12: 1. 5. 5. Legrand SA, Gjerde H, Isalberti C, Van der Linden T, Lillsunde P. et al: Prevalence of alco- Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 265

hol, illicit drugs and psychoactive medicines in killed drivers in four European countries. Int J Inj Control Sa. 2014; 21: 17-28. 6. Wypadki Drogowe W Polsce w 2015 Roku. Komenda Główna Policji Biuro Ruchu Drogowego. 2016. 7. Maskell PD, Paoli G, Seneviratne C, Pounder DJ: Mephedrone (4-methylmethcathinone)-related deaths. J Anal Toxicol. 2011; 35:188-91. 8. Cawrse BM Levine B, Jufer RA, Fowler DR, Vorce SP, Dickson AJ, Holler JM: Distribution of Methylone in Four Postmortem Cases. Journal of analytical toxicology. 2012; 36: 434-339. 9. Tόth R, Kovács K, Árok Z, Varga T, Kereszty E: The role of stimulant designer drug consumption in three fatal cases in south-east hungary in 2011. Romanian Journal of Legal Medicine. 2013; 21: 275-280. 10. Hargutt V, Krüger H P, Knoche A: Driving under the influence of alcohol, illicit drugs and medicines. Risk estimations from different methodological approaches. Project No. TREN-05-FP- 6TR-S07.61320-518404-DRUID. 6th Framework Programme, Deliverable (1.3.1) 2011; 28. 11. Engelgardt P, Grzech W, Drzewiecki J, Śliwka K: Przydatność badań lekarskich wymienionych w protokole pobrania krwi dla oceny stopnia upojenia alkoholem. Arch Med Sąd Kryminol. 2010; 60: 223-234. 12. Dziennik Ustaw 2015 r. poz. 1286, 1893 i 1916. 13. Korczyńska M, Kulikowska J, Celiński R, Nowicka J, Rojek S. i wsp: Stan pod wpływem substancji odurzających lub psychotropowych porównanie wyników badań toksykologicznych z oceną lekarską w materiałach Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej i Toksykologii Sądowo-Lekarskiej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Arch Med Sąd Kryminol. 2011; 51: 35-42. 14. Szeremeta M, Wardaszka Z, Ptaszyńska-Sarosiek I, Niemcunowicz-Janica A: Ocena częstości występowania leków i substancji psychoaktywnych u kierowców w material Zakładu Medycyny Sądowej w Białymstoku. XXX Konferencja Toksykologów Sądowych, Augustów. Materiały konferencyjne. 2013; 31-32. 15. Olszowy Z, Albert M, Celiński R, Kulikowska J, Rojek S: Trudności opiniodawcze w sprawach dotyczących substancji psychoaktywnych w ruchu drogowym. Arch Med Sąd Kryminol. 2007; 57: 210-214. 16. Niemcunowicz-Janica A, Wardaszka Z, Ptaszyńska-Sarosiek I: Badania nad obecnością środków odurzających i substancji psychotropowych w organizmach uczestników ruchu drogowego w materiale Zakładu Medycyny Sądowej UM w Białymstoku. Arch Med Sąd Kryminol. 2009; 59: 194-198. 17. Longo MC, Hunter CE, Lokan RJ, White JM, White MA: The prevalence of alcohol, cannabinoids, benzodiazepines and stimulants amongst injured drivers and their role in driver culpability. Accident Analysis and Prevention. 2000; 32: 613-622. 18. Hels T, Lyckegaard A, Simonsen KW, Steentoft A, Bernhoft IM: Risk of severe driver injury by driving with psychoactive substances. Accident Analysis & Prevention. 2013; 59: 346-356. 19. Sykutera M, Cychowska M, Bloch-Boguslawska E: A fatal case of pentedrone and α-pyrrolidinovalerophenone poisoning. J Anal Toxicol. 2015; 39: 324-329. 20. Adamowicz P, Zuba D, Byrska, B: Fatal intoxication with 3-methyl-N-methylcathinone (3-MMC) and 5-(2-aminopropyl) benzofuran (5-APB). Forensic science international. 2014; 245: 126-132. 21. Sewell AR, Poling J, Sofuglu M: The effect of cannabis compared with alcohol on driving. Am. J. Addict. 2009; 18: 185-193. 22. Makulska-Nowak H: Alkohol versus kanabinole porównanie szkodliwości. Biul Wydz Farm. 2013; 6: 42-47. 266 J. Margasińska-Olejak i wsp.