Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Vol. 8/2009 Nr 1(26) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Ocena zależności między wyrównaniem metabolicznym cukrzycy typu 1 u dzieci i nastolatków a poziomem przeżywanego lęku oraz zdolnościami poznawczymi The Evaluation of the Anxiety Level and the Cognitive Functioning of the Children and Adolescents with Type 1 Diabetes in Dependence on Metabolic Control Aleksandra Grabowska, Mirosława Urban, Barbara Głowińska, Bożena Florys II Klinika Chorób Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Adres do korespondencji: Aleksandra Grabowska, II Klinika Chorób Dzieci UMwB, 15-274 Białystok, ul. Waszyngtona 17, agrabowsk@wp.pl Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, lęk, funkcjonowanie poznawcze, dzieci imłodzież, wyrównanie metaboliczne Key words: diabetes mellitus type 1, anxiety, cognitive functioning, children and adolescents, metabolic control STRESZCZENIE/ABSTRACT Celem pracy była ocena poziomu lęku oraz funkcjonowania poznawczego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od stopnia wyrównania metabolicznego. Materiał i metoda. Badaniami objęto grupę 110 pacjentów w wieku od 7,2 do 19,1 lat, chorujących na cukrzycę typu 1 średnio 6,17 lat. Pacjenci zostali podzieleni ze względu na stopień wyrównania metabolicznego. U wszystkich pacjentów dokonano oceny poziomu lęku na podstawie deklaratywnej metody psychologicznej: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (STAI) oraz Inwentarz Stanu i Cechy Lęku dla Dzieci (STAIC), a także wykonano testy inteligencji WISC-R i WAIS-R(PL) w celu oceny funkcjonowania poznawczego. Wyniki. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w poziomach lęku pomiędzy grupami wyróżnionymi ze względu na wyrównanie metaboliczne. W grupie najlepiej wyrównanej metabolicznie odnotowano natomiast istotne statystycznie wyższe kompetencje poznawcze niż w grupie źle wyrównanej w większości podtestów skali słownej, bezsłownej oraz ilorazów inteligencji ogólnej. Wnioski. Stabilna glikemia może w pozytywny sposób wpływać na rozwój zdolności poznawczych u dzieci z cukrzycą typu 1, a jednocześnie skuteczne radzenie sobie z cukrzycą może wymagać wyższego poziomu zdolności intelektualnych. Wydaje się zasadna konieczność monitorowania rozwoju poznawczego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, a w szczególności pacjentów ze złym wyrównaniem metabolicznym. Endokrynol. Ped. 8/2009;1(26):45-54. The aim of this study was the evaluation of emotional and cognitive functioning of the children and adolescents with type 1 diabetes in relation to insulin therapy method. Material and methods. 110 patients in the age range of 7.2 to 19.1 years suffering from type 1 diabetes since 6.17 years took part in the study. They were divided into two groups in dependence on insulin therapy: intensive vs personal insulin pump. The evaluation of anxiety level was performed on the base of the psychological methods: State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and State-Trait Anxiety 45

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;1(26):45-54 Inventory for Children (STAIC). The evaluation of cognitive functioning was measured with Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R) and Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised-Polish versions (WAIS-R(PL)). Results. We have found no differences in anxiety level in diabetic patients in dependence on metabolic control. We have observed higher level of anxiety in the group using the insulin pomp than in the group on intensive method (not statistical significance). Patients with better metabolic control gained higher scores in most of the intelligence subtests: verbal, nonverbal and general. Conclusions. The analysis also showed that stable glicemia is correlated with more effective cognitive development. Simultaneously, coping with the disease itself might be easier for children with higher intelligence level. The evaluation of the anxiety level and the cognitive functioning of children and adolescents with type 1 diabetes indicates the necessity of taking psychological care for young patients, especially those who have problems coping with the disease and poor metabolic control. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;1(26):45-54. Cukrzyca typu 1 jest przewlekłą chorobą metaboliczną o wieloczynnikowej etiologii. Rozwija się w wyniku defektu wydzielania lub działania insuliny. U dzieci i młodzieży najczęściej wymaga natychmiastowej insulinoterapii zastępczej chory staje się całkowicie zależny od wstrzyknięć insuliny. Nie ulega wątpliwości, że należy dążyć do uzyskania bardzo dobrego wyrównania metabolicznego, ponieważ od tego w głównej mierze zależą losy pacjenta. Jednakże osiągnięcie tego celu w praktyce jest bardzo trudne. Z punktu widzenia pacjenta życie z cukrzycą związane jest z wielokrotnym pomiarem cukru we krwi każdego dnia, kilkukrotną podażą insuliny, niekiedy również w środku nocy, przestrzeganiem diety, ściśle uzależnionej od pory dnia oraz kontroli wysiłku fizycznego. Taki wymóg systematyczności oraz ograniczenia wyboru i swobody są dużym wyzwaniem dla dzieci i młodzieży. Wynika to głównie z faktu, iż jest to wbrew naturze dziecka potrzebującego spontaniczności, zabawy, swobody i beztroski. W wieku dojrzewania występuje dążenie do samodzielności i samostanowienia, a równocześnie silna potrzeba akceptacji i identyfikacji z rówieśnikami. Można więc przypuszczać, iż cukrzyca koliduje z potrzebami psychicznymi nastolatka, a przede wszystkim powoduje bardzo frustrujące poczucie inności, mniejszej wartości, obniżonej samooceny, często osamotnienia [1]. W badaniach z 2004 r. [2] nastolatkowie opisują cukrzycę jako trudne, wymagające i nigdy niekończące się wyzwanie. Chorobę postrzegają jako zakłócającą ich życie, wpływającą na rozkład dnia, życiowe możliwości, osobiste uczucia, relacje z rodzicami, rodzeństwem, rówieśnikami. Cukrzyca, a zwłaszcza przewlekle złe wyrównanie metaboliczne, pociąga za sobą ryzyko wystąpienia wielu powikłań ostrych oraz późnych, mogących powodować kalectwo czy skrócenie czasu przeżycia. Świadomość potencjalnego zagrożenia jest z jednej strony fundamentalnym celem szkolenia, lecz z drugiej strony może wzmagać napięcie emocjonalne, podwyższać poziom stresu przeżywanego każdego dnia, a przede wszystkim wywoływać lęk dotyczący wielu aspektów funkcjonowania, innymi słowy obniżać jakość życia. Badania oraz obserwacje kliniczne wykazują, że cukrzyca może współwystępować z zaburzeniami rozwoju poznawczego dzieci i młodzieży. Z jednej strony taki skutek może być wywołany niewłaściwą postawą rodziców pacjentów lub samych chorych, a z drugiej strony może być powikłaniem choroby, spowodowanym na przykład przez liczne epizody hipoglikemii czy przewlekłe złe wyrównanie metaboliczne. Poznanie możliwości poznawczych może przyczynić się do jak najbardziej adekwatnej dla danego pacjenta formy pomocy w przebiegu leczenia cukrzycy. W przypadku deficytów w sferze poznawczej może jednocześnie stanowić ostrzeżenie i wzmagać uwagę zespołu terapeutycznego w celu prewencji powikłaniom. Cel pracy Od wielu lat na całym świecie obserwuje się narastającą liczbę nowych zachorowań na cukrzycę typu 1 u dzieci i młodzieży. Jest to niepokojące zjawisko i może przybierać postać problemu psychospołecznego. Cukrzyca typu 1, ze względu na bezwzględną konieczność utrzymania normoglikemii, skoordynowania licznych zabiegów, systematyczność, zakazy i nakazy, jest dużym wyzwaniem zwłaszcza dla dzieci i młodzieży. Od zmiennych psychologicznych, takich jak m.in. lęk, oraz możliwości intelektualnych w istotnym stopniu może zależeć ukształtowanie dalszej postawy wobec choroby i leczenia. Dlatego celem pracy była ocena poziomu lęku oraz funkcjonowania poznawczego u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 w zależności od wyrównania metabolicznego. 46

Materiał i metody Badaniami objęto grupę 110 pacjentów z rozpoznaniem cukrzycy typu 1 zgłaszających się na planowane badanie kontrolne do II Kliniki Chorób Dzieci UM w Białymstoku. Badanym wykonano testy mierzące funkcjonowanie poznawcze WISC lub WAIS w zależności od wieku badanego oraz zastosowano kwestionariusz stanu i cechy lęku STAI lub STAIC. Wzięto pod uwagę wiek pacjentów w momencie rozpoznania cukrzycy, czas trwania choroby oraz metodę leczenia, wyrównanie metaboliczne (oceniane za pomocą hemoglobiny glikowanej ), występowanie przewlekłych powikłań choroby (takich jak nadciśnienie tętnicze, retinopatia, mikroalbuminuria i in.). Badani pacjenci byli w wieku od 7,2 do 19,1 (średnio 15,01), czas trwania choroby: od 1 do 14,41 (średnio 6,17) lat. 50,09% grupy badanej stanowiły dziewczynki, chłopców było 54, co stanowiło 49,91% grupy. Pacjenci zostali podzieleni na 3 grupy w zależności od wyrównania metabolicznego. Charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela I. Na podstawie dokumentacji medycznej zanalizowano aktualne wyniki hemoglobiny glikowanej oraz średnią wartość tych wyników z roku poprzedzającego badanie. U pacjentów dokonano oceny funkcjonowania psychologicznego. Zmierzono poziom lęku na podstawie deklaratywnych metod kwestionariuszowych: STAI (State-Trait Anxiety Inventory oprac. C.D. Spielberger, R.L. Gorsuch i R.E Lushene) i STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children oprac. C.D. Spielberger, C.D. Edwards, R.E. Lushene, J. Montuori, D. Platzek). STAI i STAIC rozróżniają: lęk rozumiany jako przejściowy i uwarunkowany sytuacyjnie stan jednostki lęk-stan oraz lęk rozumiany jako względnie stałą cechę osobowości, predyspozycję do reagowania lękiem lęk-cechę [3, 4]. Do zbadania funkcjonowania intelektualnego wykorzystano polską wersję Skali Inteligencji D. Wechslera dla Dzieci Wersji Zmodyfikowanej (WISC-R) u dzieci od 6. do 16. r.ż. oraz polską wersję Skali Inteligencji Wechslera dla Dorosłych Wersji Zrewidowanej (WAIS-R (PL)) u młodzieży od 16. r.ż. Skale Wechslera cieszą się dużym uznaniem na świecie, w Polsce również stanowią najczęściej używany test inteligencji. Ich wartość polega m.in. na tym, że zawierają zarówno testy werbalne, jak niewerbalne. Ze względu na zawartość różnorodnych podtestów angażujących różne funkcje intelektualne jest możliwe dokonanie wszechstronnej diagnozy intelektu [5]. Skala WISC-R składa się z 10 testów zasadniczych i 2 zastępczych używanych w przypadku gdyby nie udało się zastosować testów zasadniczych. W niniejszych badaniach nie stosowano testów zastępczych. Połowa testów to podtesty słowne, druga zaś połowa bezsłowne. Skala zawiera następujące podtesty: Wiadomości, Podobieństwa, Słownik, Arytmetyka, Rozumienie (skala słowna) oraz Braki w Obrazkach, Porządkowanie Obrazków, Klocki, Układanki, Symbole Cyfr (skala bezsłowna) [6]. Test WAIS-R (PL) jest odpowiednikiem Skali dla dzieci [7]. Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu komputerowego Statistica, wersja 5,0. Tabela I. Charakterystyka badanej grupy w zależności od wyrównania metabolicznego Table I. Characteristics of the groups grupa < 7% 7%-8,5% > 8,5% N 17 46 45 Wiek 14,62 (±2,58) 14,57 (±2,79) 15,56 (±1,95) Wiek zachorowania 9,38 (±3,82) 8,19 (±3,59) 8,38 (±3,26) Czas trwania choroby 4,66 (±3,45) 6,02 (±3,57) 6,79 (±3,17) 6,4 (±0,53) 7,87 (±0,44) 10,1 (±1,5) Powikłania przewlekłe (ilość pacjentów) Epizody hipoglikemii (ilość pacjentów) 3 (17,64%) 10 (21,73%) 14 (31,11%) 2 (11,76%) 12 (26,08%) 10 (22,22%) 47

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;1(26):45-54 W celu określenia różnic między grupami badanymi w przypadku zmiennych spełniających warunki rozkładu normalnego zastosowano test t-studenta. Dla zmiennych niespełniających warunków rozkładu normalnego stosowano test U-Manna-Withneya. Za istotne statystycznie uznano różnice, dla których p < 0,05. Wyniki Zarówno w grupach dzieci starszych, jak i młodszych nie stwierdzono żadnych istotnych statystycznie zależności w uzyskanych pomiarach poziomu lęku uwzględniających podział ze względu na wyrównanie metaboliczne pacjentów ryc. 1, 2. Dokonano analizy korelacji między wynikami uzyskanymi przez osoby badane w kwestionariuszach lęku a zmiennymi medycznymi, takimi jak poziom hemoglobiny glikowanej (), występowaniem epizodów hipoglikemii czy powikłań leczenia cukrzycy, a także wiekiem badanego, wiekiem zachorowania i czasem trwania choroby. Odnotowano istotne statystycznie dodatnie korelacje między wiekiem zachorowania a poziomem lęku jako cechy wśród dzieci starszych. W tej grupie również stwierdzono istotną dodatnią korelację między poziomem lęku jako cechy a wiekiem badanego. Pozostałe zmienne nie wykazywały tendencji do wzajemnego współwystępowania tabela II. Po podzieleniu osób badanych ze względu na wyrównanie metaboliczne na trzy grupy (dobrze, średnio i źle wyrównaną) i analizie wariancji występującego zróżnicowania wyników testów poznawczych skali słownej stwierdzono następujące zależności. Najbardziej istotne różnice wystąpiły pomiędzy grupą pierwszą a trzecią. Grupa dobrze wyrównana od grupy źle wyrównanej różniła się istotnie statystycznie w następujących testach: Wiadomości (p < 0,01), Podobieństwa (p < 0,04), Słownik (p < 0,0004), Rozumienie (p < 0,03) ryc. 3. Ryc. 1. Różnice w grupie starszej w poziomach lęku jako stanu i lęku jako cechy pomiędzy grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi Fig. 1. Anxiety state and trait level in dependence on metabolic control (age above 15 years) Ryc. 2. Różnice w grupie młodszej w poziomach lęku jako stanu i lęku jako cechy pomiędzy grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi Fig. 2. Anxiety state and trait level in dependence on metabolic control (age 8-14 years) Tabela II. Korelacje między wynikami kwestionariuszy lęku a danymi medycznymi; X1 lęk jako stan u dzieci starszych; X2 lęk jako cecha u dzieci starszych; C1 lęk jako stan u dzieci młodszych; C2 lęk jako cecha u dzieci młodszych Table II. Correlations between anxiety level and medical data; X1 anxiety as a state (age above 15); X2 anxiety as a trait (age above 15); C1 anxiety as a state (age 8-15); C2 anxiety as a state (age 8-15) Zmienna Epizody hipoglikemii Powikłania przewlekłe Wiek zachorowania Lata choroby Wiek badanego X1.106 p =.333.064 p =.566 -.075 p =.498.06 p =.584.051 p =.638.165 p =.125 X2.054 p =.621 -.002 p =.985 -.04 p =.718.246 p =.023 -.133 p =.222.346 p =.001 C1.022 p =.929 -.061 p =.814.078 p =.763 -.138 p =.587.128 p =.611.006 p =.981 C2.081 p =.749.029 p =.912 -.332 p =.193 -.164 p =.514 -.003 p =.99 -.140 p =.577 48

Ryc. 3. Różnice wyników w testach poznawczych w skali słownej między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi. Wartości istotności statystycznej przedstawiono w tab. III Fig. 3. Differences in verbal scale s scores between groups in dependence on metabolic control. Statistical significance in tab. III Tabela III. Różnice wyników w testach poznawczych w skali słownej w zależności od wyrównania metabolicznego; p1 poziom istotności różnic między grupą < 7% a 7-8,5%, p2 poziom istotności różnic między grupą < 7% a > 8,5%, p3 poziom istotności różnic między grupą 7-8,5% a > 8,5% Table III. Differences in verbal scale s scores between groups in dependence on metabolic control; p1 statistical significance between groups < 7% and 7-8,5%, p2 statistical significance between groups < 7% and > 8,5%, p3 statistical significance between groups 7-8,5% and > 8,5% Testy skali słownej Grupa z < 7% Grupa z 7-8,5% Grupa z > 8,5% p1 p2 p3 Wiadomości 10,61 9,4 8,0 0,18 0,01 0,05 Podobieństwa 11,3 10,76 9,72 0,4 0,04 0,04 Arytmetyka 11,5 10,54 9,88 0,21 0,10 0,28 Słownik 12,38 10,64 9,36 0,01 0,0004 0,01 Rozumienie 11,53 10,16 9,75 0,08 0,03 0,48 Powtarzanie Cyfr 10,0 8,7 9,13 0,2 0,64 0,68 Iloraz Inteligencji Słowny 111,15 103,0 97,72 0,02 0,0001 0,03 49

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;1(26):45-54 Po przeprowadzeniu analizy różnic w wykonywaniu testów poznawczych skali bezsłownej przez osoby badane z grup wydzielonych ze względu na wyrównanie metaboliczne odnotowano następujące zależności. Między grupą dobrze a źle wyrównaną odnotowano znamienne różnice w wykonaniu następujących testów: Braki w Obrazkach (p < 0,03); Porządkowanie Obrazków (p < 0,003); Klocki (p < 0,02); Układanki (p < 0,05) oraz w Ilorazie Inteligencji słownej (p < 0,0001), Ilorazie Inteligencji bezsłownej (p < 0,0008) i Ilorazie Inteligencji ogólnej (p < 0,0008) ryc. 4,5. Omówienie Radzenie sobie z chorobą, zwłaszcza przewlekłą czy o niekorzystnym rokowaniu, jest zadaniem niezwykle wymagającym, dlatego tak ważne staje się zwracanie bacznej uwagi na psychologiczne funkcjonowanie pacjentów. Wyniki badań innych autorów wskazują, że cukrzyca predysponuje pacjentów do występowania u nich podwyższonego poziomu lęku [8 11]. Ogólnie lęk jest związany z pogorszeniem funkcjonowania psychospołecznego oraz z obniżoną jakością życia [10]. W przypadku Ryc. 4. Różnice wyników w testach poznawczych w skali bezsłownej między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi. Wartości istotności statystycznej przedstawiono w tab. IV Fig. 4. Differences in verbal scale s scores between groups in dependence on metabolic control. Statistical significance in tab. IV Ryc. 5. Różnice w Ilorazach Inteligencji między grupami dobrze, średnio i źle wyrównanymi Fig. 5. Differences in IQ between groups in dependence on metabolic control Tabela IV. Różnice wyników w testach poznawczych w skali bezsłownej w zależności od wyrównania metabolicznego; p1 poziom istotności różnic między grupą < 7% a 7-8,5%, p2 poziom istotności różnic między grupą < 7% a > 8,5%, p3 poziom istotności różnic między grupą 7-8,5% a > 8,5% Table IV. Differences in nonverbal scale s scores between groups in dependence on metabolic control; p1 statistical significance between groups < 7% and 7-8,5%, p2 statistical significance between groups < 7% and > 8,5%, p3 statistical significance between groups 7-8,5% and > 8,5% Testy skali bezsłownej Grupa z > 7% Grupa z 7-8,5% Grupa z > 8,5% p1 p2 p3 Braki w obrazkach 11,0 10,28 9,38 0,37 0,03 0,11 Porządkowanie obrazków 12,53 11,42 10,33 0,12 0,003 0,04 Klocki 12,61 10,76 10,41 0,03 0,02 0,59 Układanki 12,53 12,24 10,97 0,71 0,05 0,02 Kodowanie 11,84 10,83 11,08 0,27 0,43 0,71 Iloraz Inteligencji Bezsłowny 113,38 106,29 99,91 0,06 0,0008 0,03 Iloraz Inteligencji Ogólny 113,3 105,14 98,63 0,01 0,0008 0,02 50

cukrzycy zapewne wiąże się to z charakterystyką choroby, która narzuca obowiązki, zakazy i nakazy, nieodwracalnie zmienia życie, niesie ryzyko wystąpienia nagłych powikłań, a także konsekwencji przewlekłych, pogłębiających poczucie bycia chorym [12]. W prezentowanej pracy dokonano analizy wpływu wyrównania metabolicznego na występowanie różnic między poziomem lęku jako stanu i lęku jako cechy. Nie udało się udowodnić występowania znaczących statystycznie różnic między wyróżnionymi grupami. Podobnie Paschalides i wsp. [13] udowodnili, że lęk, depresja i przekonania dotyczące choroby są istotnymi zmiennymi wpływającymi na przebieg cukrzycy, jednakże po skontrolowaniu wpływu takich zmiennych, jak wiek, płeć, czas trwania choroby, rodzaj leczenia oraz występowanie powikłań, okazało się, że lęk i depresja oraz postawa wobec choroby wpływają na fizyczne i psychologiczne funkcjonowanie, ale nie na kontrolę metaboliczną w cukrzycy. Podobnie w badaniach własnych odnotowano dodatnie korelacje między poziomem lęku jako cechy a wiekiem badanego oraz wiekiem zachorowania. Te zależności uwidoczniły się jedynie w grupie dzieci starszych. Prawdopodobnie wyższe wyniki w skali lęku u nastolatków są spowodowane skumulowaniem się naturalnych trudności emocjonalnych wieku dojrzewania z koniecznością radzenia sobie z uciążliwymi wymaganiami wynikającymi z terapii choroby przewlekłej. Można przypuszczać również, iż świadomość potencjalnych zagrożeń i powikłań cukrzycy jest większa i bardziej przerażająca nastolatków niż dzieci młodsze, które rozwojowo bardziej skoncentrowane są na teraźniejszości i mają ograniczone możliwości antycypowania przyszłości. Również czas trwania choroby wydaje się kluczowy dla narastania poziomu lęku wśród adolescentów. Może to być skutkiem zmęczenia nigdy niekończącym się wyzwaniem, jakim jest cukrzyca, czy też związane z poczuciem żalu, krzywdy czy rozgoryczenia, iż pomimo wkładanych wysiłków choroba nadal jest i będzie. Uzyskane dane wydają się potwierdzeniem badań Szewczyka i wsp. (2004), w których udowodniono wyższe natężenie zmęczenia psychicznego u nastolatków chorujących na cukrzycę w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami oraz z pacjentami krócej chorującymi [14]. Natomiast Moussa i wsp. [15] przeprowadzili badania na dużej grupie dzieci (ponad 750 osób), wykazując, że poziom lęku, depresji i ogólnego stresu był wyższy u pacjentów z cukrzycą, którzy źle psychologicznie radzili sobie z chorobą. U tych dzieci stwierdzono również gorsze wyrównanie metaboliczne. Z drugiej strony na radzenie sobie z chorobą, mierzone wyrównaniem metabolicznym u nastolatków mogą mieć wpływ zmienne pośredniczące, takie jak wsparcie emocjonalne. W badaniach Olszewskiej i Szewczyka (2005) stwierdzono, że im większe wsparcie emocjonalne otrzymywane ze strony personelu, tym niższy poziom hemoglobiny glikowanej u nastolatków [16]. Można przypuszczać, że wyżej wymienione zmienne psychologiczne mogą być w sposób pośredni związane z wyrównaniem metabolicznym, zaś lęk u młodych diabetyków może być konsekwencją choroby przewlekłej, a nie tylko wskaźnikiem złego radzenia sobie z chorobą. W dotychczasowej literaturze wiele uwagi poświęcono właśnie badaniu zależności między czynnikami psychologicznymi, w tym m.in. lękiem, depresją i radzeniem sobie ze stresem a wyrównaniem metabolicznym pacjentów z cukrzycą. I choć pierwsza publikacja na temat wpływu czynników psychologicznych na przebieg cukrzycy i radzenie sobie z chorobą wydana była niemal 30 lat temu, to nadal brak spójnych danych na ten temat [18]. Przyczyną tego może być brak jednolitych metod badania zmiennych psychologicznych lub też niewystarczająca moc diagnostyczna samoopisowych metod deklaratywnych. Bardzo istotnym aspektem funkcjonowania każdego dziecka jest jego funkcjonowanie intelektualne. Jest to tym bardziej oczywiste, jeśli zwrócimy uwagę na fakt, iż jedną z najbardziej elementarnych aktywności młodego człowieka jest edukacja szkolna. Przypuszcza się, że dzieci z cukrzycą typu 1 mogą być w grupie ryzyka obniżenia funkcji poznawczych, chociaż mechanizm tego wpływu nie jest dobrze poznany i potwierdzony. Brands i wsp. [19] podkreślają, że nawet jeśli dysfunkcje poznawcze u dzieci z cukrzycą są na poziomie umiarkowanym czy łagodnym, mogą oddziaływać na codzienną aktywność i z czasem generować problemy, zwłaszcza w trudnych, wymagających sytuacjach. Ciekawe badania przeprowadzili Assisi i wsp. [20]. Porównali różnice w funkcjonowaniu poznawczym osób z cukrzycą dobrze wyrównanych metabolicznie i bez powikłań przewlekłych a grupą osób zdrowych. Nie odnotowano znaczących różnic między tymi grupami. Różnice, które były uwidocznione w innych badaniach, mogą być spowodowane złym wyrównaniem metabolicznym osób badanych. Stąd tak ważne wydaje się w ocenie wpływu cukrzycy na funkcjonowanie poznawcze kontrolowanie w badaniach naukowych medycznych 51

Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;1(26):45-54 wskaźników radzenia sobie z chorobą, a nie tylko występowania choroby. Northam, Andersen i wsp. [21] podkreślają, że ciągłe zaopatrzenie w glukozę jest warunkiem prawidłowego funkcjonowania OUN. Można się więc spodziewać, że cukrzyca powodująca fluktuacje poziomu glukozy może wpływać na funkcjonowanie poznawcze czy rozwój neuropsychologiczny. Niektórzy autorzy podkreślają, że szeroko pojęte powikłania spowodowane przez cukrzycę są szczególnym zagrożeniem dla dzieci i młodzieży ze względu na rozwijający się OUN [22, 23]. Badanie własne uwidoczniły istotne różnice w funkcjonowaniu poznawczym, zwłaszcza między grupą dobrze a źle wyrównaną. Zbliżone wyniki uzyskali w pracy McCarthy, Lindgren i wsp. Porównano umiejętności akademickie (wyniki szkolne) dzieci z cukrzycą typu 1 z ich rodzeństwem oraz rówieśnikami z klasy. Wyniki badań wykazały, że nie ma istotnych różnic między dziećmi z cukrzycą a dziećmi zdrowymi w zakresie wyników szkolnych. Jednakże po analizie wyników wewnątrz grupy dzieci z cukrzycą okazało się, że gorsze wyniki szkolne miały dzieci z gorszym wyrównaniem metabolicznym [24]. Takie dane sugerują, że pewne subtelne deficyty poznawcze dowiedzione w innych badaniach prawdopodobnie nie znajdują odzwierciedlenia w funkcjonowaniu szkolnym (np. dzięki zdolnościom kompensacyjnym mózgu). Warto jednak podkreślić konieczność uważnego monitorowania zdolności poznawczych dzieci z cukrzycą typu 1, zwłaszcza w przypadku dzieci ze złym wyrównaniem czy epizodami hipoglikemii. Istnieją hipotezy, że przewlekła hiperglikemia może zaburzać mielinizację włókien nerwowych oraz uwalnianie neurotransmiterów w rozwijającym się jeszcze mózgu [25]. Podsumowując, w odróżnieniu od osób dorosłych dzieci i młodzież podlegają procesom rozwojowym. Zmiany fizjologiczne, hormonalne i psychologiczne związane z procesem dojrzewania mogą pełnić kluczową rolę w specyficznych dla tego wieku wymogach radzenia sobie z cukrzycą. W związku z tym w przypadku dzieci i młodzieży terapia cukrzycy, jak również szkolenie powinny być dostosowane do specyficznych potrzeb wieku rozwojowego pacjentów. Ponadto w świetle badań wydaje się konieczne objęcie stałą opieką psychologiczną pacjentów niezależnie od deklarowanego poziomu lęku, a w szczególności pacjentów, którzy wykazują małą skuteczność w radzeniu sobie z chorobą, co może przejawiać się złym wyrównaniem metabolicznym. Wnioski Stabilna glikemia może w pozytywny sposób wpływać na rozwój zdolności poznawczych u dzieci z cukrzycą typu 1, a jednocześnie skuteczne radzenie sobie z cukrzycą może wymagać wyższego poziomu zdolności intelektualnych. Wydaje się zasadna konieczność monitorowania rozwoju poznawczego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1, a w szczególności pacjentów ze złym wyrównaniem metabolicznym. Przeprowadzona ocena poziomu lęku i funkcjonowania poznawczego dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 wskazuje na konieczność objęcia stałą opieką psychologiczną pacjentów niezależnie od deklarowanego poziomu lęku, a w szczególności pacjentów, którzy wykazują małą skuteczność w radzeniu sobie z chorobą, co może przejawiać się złym wyrównaniem metabolicznym. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Symonides-Ławecka A.: Problemy młodzieży chorej na cukrzycę. Diabetologia Polska, 1998:5, 1, 78-81 (114). [2] Davidson M., Penney E.D., Muller B., Grey M.: Stressors and Self-Care Challenges Faced by Adolescents Living With Type 1 Diabetes. Applied Nursing Research, 2004:17, 2, 72-80 (16). [3] Jaworowska A.: Inwentarz Stanu I Cechy Lęku dla dzieci. Podręcznik. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych, Warszawa 2005 (3). [4] Wrześniewski K., Sosnowski T., Matusiak D.: Inwentarz Stanu i Cechy Lęku STAI. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 2002 (4). [5] Tucholska S.: Analiza i interpretacja wyników WISC. [w:] Wybrane zagadnienia z psychologii klinicznej. Steuden S. (red.), KUL, Lublin 1992 (5). [6] Matczak A., Piotrowska A., Ciarkowska W.: Skala inteligencji Wechslera dla dzieci wersja zmodyfikowana. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 1997 (6). [7] Brzeziński J., Gaul M., Hornowska E.: Skala inteligencji Wechslera dla dorosłych wersja zrewidowana. Wyd. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa 1996. 52

[8] Dantzer C., Swendsen J., Maurice-Tison S., Salamon R.: Anxiety and depression in juvenile diabetes: A critical review. Clinical Psychology Review 2003:23, 787-800 (15). [9] Friedman S., Vila G., Timsit J., Boitard C., Mouren-Simeoni M.C.: Anxiety and depressive disorders in an adult insulin-dependent diabetic mellitus (IDDM) population: relationship with glycaemic control and somatic complications. European Psychiatry, 1998:13, 295-302 (29). [10] Grigsby A.B., Anderson R.J., Freedland K.E., Clouse R.E., Lustman P.J.: Prevalance of anxiety in adults with diabetes. A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 2002:53, 1053-1060 (40). [11] Vila G., Delhaye M., Bertrand C., Mouren-Simeoni M.C., Robert J.J.: Micro-angiopathic and psychological risk in children and adolescents with type 1 diabetes. Presse Medicale, 2002:2,31, 4, 151-157 (128). [12] Korpal-Szczyrska M., Kamińska H., Dorant B.: Problemy psychologiczne młodzieży chorej na cukrzycę typu 1. Diabetologia Polska, 2002:9, 121, 57-63 (53). [13] Paschalides C., Wearden A.J., Dunkerley R., Bundy C., Davies R., Dickens C.M.: The associations of anxiety, depression and personal illness representations with glycaemic control and health-related quality of life in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of Psychosomatic Reseaerch, 2004:57, 557-564 (79). [14] Szewczyk L., Szołek A.: Poziom zmęczenia psychicznego u nastolatków chorych na cukrzycę typu 1. Endokrynologia Pediatryczna, 2004:3(8), 59-65. [15] Moussa M.A.A., Alsaeid M., Abdella N., Refai T.M.K., Al-Sheikh N., Gomez J.E.: Social and psychological characteristics of Kuwaiti children and adolescents with type 1 diabetes. Social Science & Medicine, 2005:60, 1835-1844 (69). [16] Olszewska A., Szewczyk L.: Poczucie wsparcia społecznego u nastolatków z cukrzycą typu 1. Endokrynologia Pediatryczna, 2005: 1(10), 27-36. [17] Ack M., Miller I., Weil W.B.: Intelligence of children with diabetes mellitus. Pediatrics, 1961:28, 764-770 (1). [18] Brands A., Biessels G.J., de Haan E., Kappelle L.J., Kessels R.: The Effects of Type 1 Diabetes on Cognitive Performance: A metaanalysis. Diabetes Care, 2005:28, 3, 87-99 (9). [19] Assisi A., Alimenti M., Maceli F., di Pietro S., Lalloni G., Montera P.: Diabetes and cognitive function: preliminary studies. Archives of Gerontology and Geriatres, 1996:5, 229-232 (2). [20] Northam E.A., Anderson P. J. et al.: Neuropsychological Profiles of Children With Type 1 Diabetes 6 Years After Disease Onset. Diabetes Care, 2001:24, 9, 1541-1553 (74). [21] Ferguson S.C., Blane A., Frier B.M., Perros P., McCrimmon R.J., Deary I.J.: Influence of an Early-Onset Age of Type 1 Diabetes on cerebral structure and Cognitive Functioning. Diabetes Care, 2005:28, 6, 157-170 (23). [22] Ryan C., Becker D.: Hypoglycemia in children with type 1 diabetes mellitus: risk factors, cognitive function, and managment. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 1999:28, 883-900 (92). [23] McCarthy A.M., Lindgren S., Mengeling M.A., Tsalikian E., Engvall J.C.: Effects of diabetes on learning in children. Pediatrics, 2002: 109, 1, 18-29 (65). [24] Rovet J., Alvares M.: Attentional functioning in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care, 1997:20, 803-810 (89). 53