03) Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli

Załącznik nr 3 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 30 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 03) Astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, eozynofilowe zapalenie oskrzeli 1 Rp Montelukastum Montest; tabl. powl.; 5909990671229 2 Rp Montelukastum Asmenol; tabl. do 28 tabl. 5909990670604 3 Rp Montelukastum 4 Rp Montelukastum 5 Rp Montelukastum 6 Rp Montelukastum 7 Rp Montelukastum 8 Rp Montelukastum 9 Rp Montelukastum 10 Rp Montelukastum Asmenol; tabl. do rozgryzania i żucia; Asmenol; tabl. powl.; Astmirex; tabl. do żucia; 4 mg Astmirex; tabl. do żucia; Astmirex; tabl. powl.; Drimon; tabl. powl.; Eonic; tabl. do Eonic; tabl. do rozgryzania i żucia; 28 tabl. 5909990670666 28 tabl. 5909990670758 28 tabl. 5909990667703 28 tabl. 5909990667734 28 tabl. 5909990667833 28 tabl. 5909990663231 28 tabl. 5909990719709 28 tabl. 5909990719754 11 Rp Montelukastum Eonic; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990719778 12 Rp Montelukastum 13 Rp Montelukastum 14 Rp Montelukastum 15 Rp Montelukastum 16 Rp Montelukastum 17 Rp Montelukastum 18 Rp Montelukastum 19 Rp Montelukastum 20 Rp Montelukastum 21 Rp Montelukastum Hardic; tabl. do Hardic; tabl. do rozgryzania i żucia; Hardic; tabl. powl.; Milukante; tabl. do rozgryzania i żucia; Milukante; tabl. do Milukante; tabl. do rozgryzania i żucia; Monkasta; tabl. do żucia; 4 mg Monkasta; tabl. do żucia; Monkasta; tabl. powl.; Montelak; tabl. do 5909990667529 5909990667543 5909990667567 28 tabl. 5909990668137 28 tabl. 5909990668144 28 tabl. 5909990668120 5909990662685 5909990662647 5909990671243 28 tabl. 5909990690268 1

22 Rp Montelukastum Montelak; tabl. do rozgryzania i żucia; 28 tabl. 5909990690282 23 Rp Montelukastum Montelak; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990690305 24 Rp Montelukastum Montessan; tabl. do 5909990690336 25 Rp Montelukastum Montessan; tabl. do rozgryzania i żucia; 5909990690343 26 Rp Montelukastum Montessan; tabl. powl.; 5909990690350 27 Rp Montelukastum Montest; tabl. do żucia; 4 mg 5909990671182 28 Rp Montelukastum Montest; tabl. do żucia; 5909990671205 29 Rp Montelukastum Singulair 10; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990795727 30 Rp Montelukastum Singulair 4; tabl. do żucia; 4 mg 5909990878024 31 Rp Montelukastum Singulair 5; tabl. do żucia; 28 tabl. 5909990795628 32 Rp Montelukastum Singulair Mini; granulat; 4 mg 28 saszetek 5909990701308 33 Rp Zafirlukastum Accolate; tabl. powl.; 56 tabl. 5909990771929 34 Rp Zafirlukastum Accolate; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990771912 05) Choroba Alzheimera 1 Rp Donepezilum Alzdone; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990713097 2 Rp Donepezilum Alzdone; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990712847 3 Rp Donepezilum Alzepezil; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990724383 4 Rp Donepezilum Alzepezil; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990724369 5 Rp Donepezilum Memocept; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990657650 6 Rp Donepezilum Memocept; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990657643 7 Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990752911 8 Rp Donepezilum Aricept; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990752812 9 Rp Donepezilum 10 Rp Donepezilum 11 Rp Donepezilum 12 Rp Donepezilum Cogiton 10; tabl. powl.; Cogiton 5; tabl. powl.; Cognezil; tabl. powl.; Cognezil; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991024413 28 tabl. 5909991024314 28 tabl. 5909990657346 28 tabl. 5909990657339 13 Rp Donepezilum Donecept; tabl.; 28 tabl. 5909990689873 14 Rp Donepezilum Donecept; tabl.; 28 tabl. 5909990689781 2

15 Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991056018 16 Rp Donepezilum Donepex; tabl. powl.; 28 tabl. 5909991055912 17 Rp Donepezilum Donepezil generics; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990726936 18 Rp Donepezilum Donepezil generics; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990726929 19 Rp Donepezilum Donesyn; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990657360 20 Rp Donepezilum Donesyn; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990657353 21 Rp Donepezilum Redumas; tabl. powl.; 5909990645930 22 Rp Donepezilum Redumas; tabl. powl.; 5909990645824 23 Rp Donepezilum Symepezil; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990662203 24 Rp Donepezilum Symepezil; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990662104 25 Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 5909990993314 26 Rp Donepezilum Yasnal; tabl. powl.; 5909990993215 27 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 28 kaps. (2 blistry x 1, 5909990781119 28 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 28 kaps. (2 blistry x 3 mg 5909990781218 29 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 56 kaps. (4 blistry x 3 mg 5909990781225 30 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 28 kaps. (2 blistry x 4, 5909990781317 31 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 56 kaps. (4 blistry x 4, 5909990781324 32 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 56 kaps. (4 blistry x 6 mg 5909990781423 33 Rpz Rivastigminum Exelon; kaps. twarde; 28 kaps. (2 blistry x 6 mg 5909990781416 34 Rpz Rivastigminum Exelon; roztwór do picia; 2 mg/1 ml 120 ml 5909990454310 35 Rpz Rivastigminum Exelon; system transdermalny; 30 saszetek 5909990066704 4,6 mg/24h 36 Rpz Rivastigminum Exelon; system transdermalny; 30 saszetek 5909990066766 9,/24h 37 Rp Rivastigminum 1, 28 kaps. 5909990700646 38 Rp Rivastigminum 3 mg 28 kaps. 5909990700684 39 Rp Rivastigminum 3 mg 56 kaps. 5909990700707 40 Rp Rivastigminum 4, 28 kaps. 5909990700738 41 Rp Rivastigminum 4, 56 kaps. 5909990700752 42 Rp Rivastigminum 6 mg 28 kaps. 5909990700790 43 Rp Rivastigminum 6 mg 56 kaps. 5909990700844 44 Rp Rivastigminum Nimvastid; tabl. ulegające rozpadowi w 28 tabl. 5909990700660 jamie ustnej; 1, 45 Rp Rivastigminum Nimvastid; tabl. ulegające rozpadowi w 28 tabl. 5909990700691 jamie ustnej; 3 mg 46 Rp Rivastigminum Nimvastid; tabl. ulegające rozpadowi w 28 tabl. 5909990700745 jamie ustnej; 4, 47 Rp Rivastigminum Nimvastid; tabl. ulegające rozpadowi w jamie ustnej; 6 mg 28 tabl. 5909990700806 3

48 Rpz Rivastigminum 49 Rpz Rivastigminum 50 Rpz Rivastigminum 51 Rpz Rivastigminum 52 Rpz Rivastigminum 53 Rpz Rivastigminum 54 Rpz Rivastigminum twarde; 1, twarde; 3 mg twarde; 3 mg twarde; 4, twarde; 4, twarde; 6 mg twarde; 6 mg 28 kaps. 5909990689439 56 kaps. 5909990689545 28 kaps. 5909990689538 28 kaps. 5909990689583 56 kaps. 5909990689590 56 kaps. 5909990689668 28 kaps. 5909990689644 06) Choroba i zespół Parkinsona 1 Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 0,1 g 100 tabl. 5909990728428 2 Rp Amantadinum Amantix; tabl. powl.; 0,1 g 30 tabl. 5909990728411 3 Rp Amantadinum Viregyt K; kaps.; 0,1 g 50 kaps. 5909990320912 4 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990501892 5 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990193219 6 Rp Biperidenum Akineton; tabl.; 2 mg 50 tabl. 5909990500604 7 Rp Piribedilum 8 Rp Ropinirolum 9 Rp Ropinirolum Pronoran; tabl. o uwalnianiu; 0,05 g Aropilo; tabl. powl.; 0,2 Aropilo; tabl. powl.; 0, 30 tabl. 5909990846320 210 tabl. 5909990731954 21 tabl. 5909990731985 10 Rp Ropinirolum Aropilo; tabl. powl.; 1 mg 21 tabl. 5909990732074 11 Rp Ropinirolum Aropilo; tabl. powl.; 2 mg 21 tabl. 5909990732227 12 Rp Ropinirolum Aropilo; tabl. powl.; 21 tabl. 5909990732333 13 Rp Ropinirolum 14 Rp Ropinirolum 15 Rp Ropinirolum 16 Rp Ropinirolum Requip Modutab; tabl. o uwalnianiu; 2 mg Requip Modutab; tabl. o uwalnianiu; 2 mg Requip Modutab; tabl. o uwalnianiu; 4 mg Requip Modutab; tabl. o uwalnianiu; 8 mg 21 tabl. (blister) 5909990644711 28 tabl. (2 blistry x 28 tabl. (2 blistry x 28 tabl. (2 blistry x 5909990644728 5909990644612 5909990644636 4

210 tabl. 17 Rp Ropinirolum (1 blister x 21; Requip; tabl. powl.; 1 blister x 42; 0,2 1 blister x 63; 5909990013722 1 blister x 8 18 Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 0, 21 tabl. 5909990013685 19 Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 1 mg 21 tabl. 5909990013890 20 Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 2 mg 21 tabl. 5909990013586 21 Rp Ropinirolum Requip; tabl. powl.; 21 tabl. 5909990013968 22 Rpw Trihexyphenidylum Parkopan 2; tabl.; 2 mg 100 tabl. 5909990352012 23 Rpw Trihexyphenidylum Parkopan 5; tabl.; 100 tabl. 5909990352111 08) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe 1 Rp Fluvoxaminum Fevarin; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990347827 2 Rp Fluvoxaminum Fevarin; tabl. powl.; 60 tabl. 5909990347728 3 Rp Fluoxetinum Andepin; kaps. twarde; 30 kaps. (pojemnik) 5909991065522 4 Rp Fluoxetinum Andepin; kaps. twarde; 30 kaps. (3 blistry x 5909991065515 5 Rp Fluoxetinum Bioxetin; tabl.; 30 tabl. 5909990372317 6 Rp Fluoxetinum Deprexetin; kaps.; 30 kaps. 5909990747610 7 Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 30 tabl. 5909990770137 8 Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 90 tabl. 5909990770144 9 Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 30 tabl. 5909990770236 10 Rp Fluoxetinum Fluoksetyna; tabl.; 90 tabl. 5909990770243 11 Rp Fluoxetinum Fluoxetin Polpharma, Fluoxetin; kaps.; 30 kaps. 5909990770311 12 Rp Fluoxetinum Salipax; kaps.; 30 kaps. 5909991060329 13 Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 100 kaps. 5909990374427 14 Rp Fluoxetinum Seronil; kaps.; 30 kaps. 5909990374410 15 Rp Fluoxetinum 16 Rp Fluoxetinum Seronil; tabl. powl.; Seronil; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990374311 100 tabl. 5909990374328 17 Rp Fluoxetinum Xetiran; kaps.; 30 kaps. 5909990974511 18 Rp Mianserinum 19 Rp Mianserinum 20 Rp Mianserinum 21 Rp Mianserinum 30 tabl. 5909991120917 30 tabl. 5909991120948 30 tabl. 5909991121044 30 tabl. 5909991121013 5

22 Rp Mianserinum 30 tabl. 5909991121051 23 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990157716 24 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990157822 25 Rp Mianserinum Lerivon; tabl. powl.; 60 mg 30 tabl. 5909990157914 26 Rp Mianserinum Miansec ; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990796618 27 Rp Mianserinum Miansec; tabl. powl.; 90 tabl. 5909990796625 28 Rp Mianserinum Miansegen; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990713455 29 Rp Mianserinum Miansegen; tabl. powl.; 90 tabl. 5909990713462 30 Rp Mianserinum Miansegen, Miansemerck 10; tabl. 90 tabl. 5909990883820 powl.; 31 Rp Mianserinum Miansegen, Miansemerck 10; tabl. 30 tabl. 5909990883813 powl.; 32 Rp Mianserinum Miansegen, 20 tabl. (2 blistry x Miansemerck 30; tabl. powl.; 5909990883929 33 Rp Mianserinum Minasec 30; tabl. powl.; 34 Rp Paroxetinum Arketis; tabl.; 35 Rp Paroxetinum 36 Rp Paroxetinum 37 Rp Paroxetinum 38 Rp Paroxetinum 39 Rp Paroxetinum 40 Rp Paroxetinum 41 Rp Paroxetinum 42 Rp Paroxetinum 43 Rp Sertralinum 44 Rp Sertralinum 45 Rp Sertralinum 46 Rp Sertralinum 47 Rp Sertralinum 48 Rp Sertralinum 49 Rp Sertralinum 50 Rp Sertralinum 51 Rp Sertralinum 52 Rp Sertralinum 53 Rp Sertralinum 54 Rp Sertralinum 55 Rp Sertralinum ParoGen, ParoMerck; tabl. powl.; ParoGen, ParoMerck; tabl. powl.; Paxeratio; tabl. powl.; Paxtin 20; tabl. powl.; Paxtin 40; tabl. powl.; 40 mg Rexetin; tabl. powl.; Seroxat; tabl. powl.; Xetanor ; tabl. powl.; Asentra; tabl. powl.; Asentra; tabl. powl.; Asertin 100; tabl. powl.; Asertin 50; tabl. powl.; Luxeta, Apresia; tabl. powl.; Sertagen; tabl. powl.; Sertagen; tabl. powl.; Sertahexal 100; tabl. powl.; Sertahexal 50; tabl. powl.; Sertiva ; tabl. powl.; Sertiva ; tabl. powl.; Sertraline Arrow; tabl.; Setaloft ; tabl. powl.; 20 tabl. 5909991124311 5909990047109 60 tabl. 5909990425884 30 tabl. 5909990425877 30 tabl. 5909991074814 5909990010189 30 tabl. (blister) 5909990010202 5909991006310 30 tabl. 5909990640515 30 tabl. 5909990570515 28 tabl. 5909990963317 28 tabl. 5909990963218 5909990422685 5909990422692 5909990049943 5909990046621 5909990046690 30 tabl. 5909990013821 30 tabl. 5909990013807 28 tabl. 5909990337231 28 tabl. 5909990337262 28 tabl. 5909990641925 30 tabl. 5909990571963 6

56 Rp Sertralinum Setaloft ; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990571925 57 Rp Sertralinum Setaratio 100; tabl. powl.; 5909991085711 58 Rp Sertralinum Setaratio 50; tabl. powl.; 5909991085612 59 Rp Sertralinum Stimuloton; tabl. powl.; 30 tabl. 5909990994816 60 Rp Sertralinum Zoloft; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990753215 61 Rp Sertralinum Zoloft; tabl. powl.; 28 tabl. 5909990753116 62 Rp Sertralinum 63 Rp Sertralinum Zotral; tabl. powl.; Zotral; tabl. powl.; 64 Rp Sertralinum Zotral; tabl. powl.; 5909990569472 5909990014033 5909990013982 Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 1/dl utrzymującą się pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej 1 Rp Ezetimibum Ezetrol; tabl.; 28 tabl. 5909990221066 2 Osteoporoza 1 Rp Acidum alendronicum Alendronat Bluefish; tabl.; 5909990737673 2 Rp Acidum alendronicum Alendronate Arrow; tabl.; 4 tabl. 5909990693726 3 Rp Acidum alendronicum Ostodronic; tabl.; 5909990731053 4 Rp Acidum alendronicum Alenato; tabl.; 30 tabl. 5909990919017 5 Rp Acidum alendronicum Alendran 70; tabl.; 4 tabl. 5909990072156 6 Rp Acidum alendronicum Alendrogen; tabl.; 8 tabl. (2 blistry x 5909990623129 7

7 Rp Acidum alendronicum Alendrogen; tabl.; 5909990623112 8 Rp Acidum alendronicum Alendrolek 70; tabl.; 4 tabl. 5909990617135 9 Rp Acidum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; 4 tabl. 5909990566297 10 Rp Acidum alendronicum Alendronat-ratiopharm 70; tabl.; 12 tabl. 5909990566303 11 Rp Acidum alendronicum Alendronatum Farmacom, Alenotop; tabl.; 5909990036653 12 Rp Acidum alendronicum Lindron; tabl.; 5909990920129 13 Rp Acidum alendronicum Osalen; tabl.; 30 tabl. 5909990818419 14 Rp Acidum alendronicum Ostemax 70 Comfort; tabl.; 15 Rp Acidum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 16 Rp Acidum alendronicum Ostenil 70; tabl.; 17 Rp Acidum alendronicum Ostenil; tabl.; 18 Rp Acidum alendronicum 19 Rp Acidum alendronicum 20 Rp Acidum alendronicum 21 Rp Acidum alendronicum 22 Rp Acidum alendronicum 6 tabl. (1 blister x 6) 30 tabl. (2 blistry x 15) 5909991081713 5909991087418 5909991087425 5909990496419 28 tabl. (fiolka) 5909990950935 28 tabl. (butelka) 5909990950928 5909990950911 4 tabl. (butelka) 5909991032524 5909991032517 23 Rp Acidum alendronicum Rekostin; tabl.; 28 tabl. 5909990933419 24 Rp Acidum alendronicum Rekostin; tabl.; 56 tabl. 5909990933426 25 Rp Acidum alendronicum 26 Rp Acidum alendronicum 27 Rp Calcitoninum 28 Rp Calcitoninum 29 Rp Calcitoninum 30 Rp Calcitoninum 31 Rp Calcitoninum 32 Rp Calcitoninum 33 Rp Risedronatum natricum Sedron; tabl. powl.; Sedron; tabl. powl.; Calcistad 100, Calcihexal 100; roztwór do wstrzykiwań; 100 j.m./1 ml Calcistad 100, Calcihexal 100; roztwór do wstrzykiwań; 100 j.m./1 ml Calcistad 50, Calcihexal 50; roztwór do wstrzykiwań; 50 j.m./1 ml Calcistad 50, Calcihexal 50; roztwór do wstrzykiwań; 50 j.m./1 ml Calcitonin 100 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 100 j.m./1 ml Calcitonin 50 Jelfa; płyn do wstrzyknięć; 50 j.m./1 ml Risendros 35; tabl. powl.; 3 12 tabl. (3 blistry x 5909990039708 5909990039692 10 amp. à 1 ml 5909990332922 5 amp. à 1 ml 5909990332915 5 amp. à 1 ml 5909990332816 10 amp. à 1 ml 5909990332823 5 amp. à 1 ml 5909990808410 5 amp. à 1 ml 5909990810215 4 tabl. 5909990082599 8

36) Stwardnienie rozsiane 1 Rp Methylprednisolonum 2 Rp Methylprednisolonum Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik do wstrzyknięć; 0,5 g Solu-Medrol; liofilizat + rozpuszczalnik do wstrzyknięć; 1 g 1 fiolka suchej substancji + rozpuszczalnik 1 fiolka suchej substancji + rozpuszczalnik 5909990236718 5909990236817 3 Rp Oxybutyninum Ditropan; tabl.; 30 tabl. 5909990163519 4 Rp Oxybutyninum Driptane; tabl.; 60 tabl. 5909990783816 5 Rp Oxybutyninum Uroton; tabl. powl.; 30 tabl. 5909991056919 3 Stwardnienie zanikowe boczne 1 Rpz Riluzolum Rilutek; tabl. powl.; 0,05 g 56 tabl. 5909990760619 * opakowania Kod EAN jest to kombinacja cyfr identyfikująca w sposób jednoznaczny dany produkt leczniczy lub wyrób medyczny, zgodna z międzynarodowym systemem EAN UCC (EAN International- Uniform Code Council). Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.) kod EAN UCC jest elementem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu. Objaśnienia skrótów użytych w załączniku: 1) amp. ampułka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 2) j.m. jednostka międzynarodowa (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 3) kaps. kapsułka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); tabl. tabletka (w odpowiedniej liczbie i przypadku); 5) tabl. powl. tabletka powlekana (w odpowiedniej liczbie i przypadku). 9