KATEDRA I KLINIKA ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII Kierownik: dr hab.n. med. KRZYSZTOF KUSZA COLLEGIUM MEDICUM im. L.RYDYGIERA W BYDGOSZCZY UNIWERSYTETU MIKOŁAJA KOPERNIKA W TORUNIU WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA PODSTAWY DOBORU DIET Kinga Kupczyk
CEL PROWADZENIA ŻYWIENIA DOJELITOWEGO utrzymanie prawidłowej struktury i czynności przewodu pokarmowego poprzez pobudzanie regeneracji nabłonka jelitowego oraz utrzymanie funkcji hormonów jelitowych, immunoglobulin zapobieganie translokacji bakterii i toksyn z jelita zmniejsza odpowiedz organizmu na uraz zmniejsza ryzyko powikłań septycznych
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO niedożywienie i/lub zapobieganie niedożywieniu brak możliwości żywienia doustnego niewystarczające przyjmowanie pokarmów doustnie
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Brak przyjmowania pokarmów doustnie pacjent nieprzytomny (uraz czaszkowo-mózgowy) zaburzenia połykania neurogenne: powikłanie udaru mózgu, stwardnienie zanikowe boczne, miastenia, polineuropatie,sm niedrożność przełyku zaburzenia motoryki przełyku opóźnione opróżnianie żołądka gastropareza
WSKAZANIA DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO Niewystarczająca podaż drogą doustną zaburzenia trawienia/wchłaniania choroby zapalne jelit mukowiscydoza popromienne zapalenie jelit rozległe oparzenia (powyżej 25% powierzchni ciała) okres okołooperacyjny stan po usunięciu przełyku, żołądka, trzustki
PRZECIWWSKAZANIEM DO ŻYWIENIA DOJELITOWEGO JEST: wstrząs, ciężka niewydolność krążenia niedrożność mechaniczna i porażenna rozlane zapalenie otrzewnej zaburzenia czynności jelit (zaburzenia wchłaniania) przetoki przewodu pokarmowego z dużą utratą płynów (>500ml) brak możliwości wytworzenia dostępu (np. rozległe oparzenia) zaburzenia metaboliczne śpiączka cukrzycowa, wątrobowa
PROWADZENIE I NADZÓR ŻYWIENIA kwalifikacja pacjenta do żywienia dojelitowego wybór dostępu do przewodu pokarmowego wybór systemu podaży diet wybór odpowiedniej diety
Czynniki wpływające na wybór diety przemysłowej: czynność przewodu pokarmowego, zdolność trawienia i wchłaniania oraz wydolności podstawowych układów i narządów miejsce podaży diety (żołądek/jelito) zapotrzebowania białkowo-kalorycznego i wodnoelektrolitowego czy pacjent jest w stanie hiperkatabolicznym (duży uraz, zabieg, oparzenie)? czy pacjent ma ograniczenia płynowe? PZW=10x100ml+10x50ml+(masa ciała-20)x 20ml 8
PODSTAWY DOBORU DIET Co bierzemy pod uwagę przy wyborze diety dla pacjenta: zawartość energii i jej źródło źródło azotu: pełne białko, peptydy czy aminokwasy rodzaj tłuszczu: MCT, LCT, DHA/EPA obecność błonnika zawartość składników mineralnych osmolarność
Zalety diet przemysłowych stały, ściśle określony skład w danej objętości pozwala w sposób kontrolowany żywić pacjenta w zależności od jego zapotrzebowania jałowość diet pozwala żywić zarówno dożołądkowo jak i dojelitowo oraz podawać dietę we wlewie kroplowym lub przy użyciu pompy homogeniczność - mała lepkość, gęstość diety pozwala na stosowanie cienkich zgłębników, zmniejszając ryzyko powikłań 10
Rodzaje diet przemysłowych polimeryczne standardowa wysokobiałkowa DIETY KOMPLETNE o dużej gęstości energetycznej wzbogacona we włókna pokarmowe oligomeryczne (peptydowe) częściowo zhydrolizowana, oparta na peptydach monomeryczne zawiera wolne aminokwasy diety specjalne stosowana w niewydolności nerek stosowana w niewydolności wątroby stosowana w niewydolności oddechowej stosowana w cukrzycy 11
Algorytm wyboru diety do żywienia enteralnego Czy trawienie/ wchłanianie jest prawidłowe? Tak-dieta standardowa zawierająca pełne białko Nie-dieta oligometryczna, monometryczna Czy wskazane jest ograniczenie objętości lub obecne zwiększone zapotrzebowanie na energię? Tak-dieta wysokokaloryczna lub dieta specjalna Nie-dieta standardowa Czy chory miewa zaparcia? Tak dieta z włóknami pokarmowymi Nie-dieta standardowa Czy są specjalne ograniczenia wynikające z choroby? Tak-dieta specjalna 12 Nie-dieta standardowa
Rodzaje diet przemysłowych diety polimeryczne standardowa normokaloryczne (1kcal/ 1ml) normobiałkowa (4g/100ml) normotłuszczowe (tłuszcze roślinne LCT, DHAi EPA 0,3-0,5g/100ml) normowęglowodanowe (oligosacharydy, maltodekstryny lub skrobia) bezlaktozowe bez błonnika osmolarność ok. 250 mosm/l prawidłowa czynność przewodu pokarmowego Preparaty dojelitowe: B.braun (Nutricomp Standard) Fresenius Kabi (Fresubin Orginal) Nestle (Isosource Standard) Nutricia (Nutrison, Nutrison Soya,Nutrini, NutriniMax ) 13
Rodzaje diet przemysłowych diety polimeryczne wysokobiałkowe białko > 15% energii stany kataboliczne, trudne gojenie się ran pooperacyjnych, odleżyn Preparaty dojelitowe: B.braun (Nutricomp Energy Fibre (7,5g/100ml)) Fresenius Kabi (Fresubin HP Energy (7,5g/100ml)) Nestle (Isosource Protein (6,7g/100 ml)) Nutricia (Nutrison Protein Plus (6,3g/100ml), Nutrison Advanced Protison ( 7,5g/100ml) 14
Rodzaje diet przemysłowych diety polimeryczne bogatokaloryczna 1,5 kcal/1ml ograniczenie płynów, zaburzenia elektrolitowe B.braun (Nutricomp Energy (1,5 kcal/1 ml)) Fresenius Kabi (Fresubin Energy (1,5 kcal/1 ml)) Nestle (Isosource Energy (1,5 kcal/1 ml)) Nutricia (Nutrison Energy (1,5kcal/1,ml)) 15
Rodzaje diet przemysłowych diety polimeryczne bogatobłonnikowe błonnik rozpuszczalny i nierozpuszczalny stosowane u pacjentów z zaburzeniami motoryki jelit Preparaty dojelitowe: B.braun (Nutricomp Energy Fibre (1,5g/100ml)) Fresenius Kabi (Fresubin Multifibre(1,5g/100ml) Nestle (IsosourceStandard Fibre(1,5g/100 ml) Nutricia (Nutrison Multi Fibre (1,5g/100 ml)) 16
Rodzaje diet przemysłowych diety oligomeryczne i monomeryczne diety kompletne, zawierają składniki o różnym stopniu hydrolizy enzymatycznej (wymagają minimalnego trawienia i są niemal całkowicie wchłanialne) odznaczają się wysoką osmolarnością 17
Rodzaje diet przemysłowych diety oligomeryczne i monomeryczne Diety oligomeryczne źródłem azotu dipeptydy i tripeptydy węglowodany dwucukty, maltodekstryny tłuszcze LCT + MCT wskazania: zaburzenia trawienia, wchłaniania, niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki prepararty o nieznacznym stopniu hydrolizy Preparat:Fresenius Kabi (Reconvan, Survimed OPD), Nestle (Peptamen), Nutricia: Nutrison Advanced Peptisorb, Nutrini Peptisorb preparaty o znacznym stopniu hydrolizy Preparaty: Bebilon pepti, Bebilon pepti MCT, Nutramigen 18
Rodzaje diet przemysłowych diety oligomeryczne i monomeryczne Diety monomeryczne zawierają wolne aminokwasy glukoza, oligosacharydy, tłuszcze MCT, niska zawartość sodu osmolarność 500-900 mosm/l Preparaty: Elecare (Abott), Neocate (Nutricia), Nutramigen AA (Mead Johnson) 19
Rodzaje diet przemysłowych Diety normalizujące glikemię diety specjalne obniżona zawartość węglowodanów (35-45%)(węglowodany złożone i błonnik) wyższa zawartość tłuszczów (38-45% energii) głównie jednonienasycone kwasy tłuszczowe Nieznacznie wyższa zawartość białka (16-18% energii do 4,5g/100 ml) Wskazania: cukrzyca, upośledzona tolerancja glukozy, wentylacja mechaniczna Preparaty dojelitowe: Nutrison Advanced Diason (Nutricia), Diben (Fresenius Kabi), Nutricomp Standard Fibre D (B.Braun) 20
Rodzaje diet przemysłowych diety specjalne diety stosowane u chorych z niewydolnością, encefalopatią wątrobową zwiększona zawartość aminokwasów rozgałęzionych (BCAA), a mniejsza zawartość aromatycznych (AAA) wzbogacone w tłuszcze MCT Preparat dojelitowy: Fresenius Kabi: (Fresubin Hepa), B.braun (Nutricomp Hepa) diety stosowane u chorych z niewydolnością nerek wysoka zawartość energii (200 kcal/ 100 ml) zawartość białka zależna czy pacjent przed czy podczas dializoterapii obniżony poziom składników mineralnych: Na, K, Cl, Ca, P, Mg Preparat dojelitowy: Survimed renal (Fresenius Kabi):, : Renilon 4,0/7,5 (Nutricia) 21
Rodzaje diet przemysłowych diety specjalne Wybór diety dla chorych z niewydolnością oddechową głównym źródłem energii są tłuszcze (ok. 60%) ograniczenie ilości węglowodanów (zmniejszenie produkcji CO2) Preparaty dojelitowe normalizujące glikemie Abott (Pulmocare) 22
Dieta stosowana u chorych na mukowiscydozę Cistilac (hiperkaloryczna-83 kcal/100 ml, białko serwatki i kazeiny-hydrolizowane 2g/100ml, zawiera tłuszcze MCT) 23
Wybór diety w chorobie nowotworowej polimeryczna bogatobiałkowa,wysokokaloryczna z dodatkiem kwasów omega3 (EPA/DHA 0,5-0,6g/100 ml) Preparaty dojelitowe: Supportan(Fresenius Kabi), energia: 1,5kcal/ 1 ml białko: 10g/100 ml, EPA/DHA: 0,6g/100ml, MCT: 2,3g/ 100ml, niska zawartość sodu- tylko 47,5 mg! Nutrison Energy (Nutricia);energia: 1,5kcal/1ml, białko: 6g/100ml, EPA/DHA 0,3g/100ml, MCT: 0,9g/100ml Nutricomp Energy (B.braun); energia: 1,5kcal/1ml, białko: 7,5g/100ml, EPA/DHA 0,2g/100ml, MCT: 2,5g/100ml 24
Wybór diety w ostrym zapalenie trzustki dieta oligopeptydowa, niskotłuszczowa (tłuszcze MCT) Preparaty dojelitowe : (Nutrison Advanced Peptisorb (Nutricia), Survimed OPD (Fresenius Kabi), żywienie dojelitowe łagodzi odpowiedź ostrej fazy poprawia wyniki kliniczne podaż diety do jelita czczego jest dobrze tolerowane i nie pobudza trzustkowej odpowiedzi zewnątrzwydzielniczej choroby i preparaty doustne: Nutridrink juice style (Nutricia), Fantomalt (Nutricia)
Rodzaje diet przemysłowych DIETY CZĄSTKOWE (modułowe) najczęściej stosowane do wzbogacania diet naturalnych Dieta cząstkowa będąca źródłem białka zawiera białka mleka krowiego, Ca, P oraz Na, K, Cl, Mg i niewielką ilość tłuszczu Stosowana przy zwiększonym zapotrzebowaniu na białko (oparzenia, odleżyny, utrudnione gojenie się ran) (Profifar (Nutricia)) Dieta cząstkowa będąca źródłem węglowodanów mieszanina maltodekstryn, maltozy, glukozy nie zawiera sacharozy, fruktozy, galaktozy, laktozy, glutenu stosowana jako dodatkowe źródło energii, szczególnie przy zaburzeniach wchłaniania białka i tłuszczów (Fantomalt (Nutricia)) Dieta cząstkowa będąca źródłem tłuszczów zawiera tłuszcze roślinne Stosowana jako dodatkowe źródło energii, w chorobach nerek, chorobach nowotworowych, diecie ketogennej (Colagen (Nutricia)) 26
Diety doustne uzupełnienie diety Standardy Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego za żywienie dojelitowe uznaje podawanie diet przemysłowych do przewodu pokarmowego drogą inną niż doustną, podawanie diet przemysłowych drogą doustną określono jako karmienie doustne 27
Prowadzenie żywienia dojelitowego żywienie dojelitowe wprowadzamy stopniowo obserwując stan chorego podaż diety pacjenta powinna wynosić min.20-25 kcal/kg m.c. dieta przemysłowa powinna być podawana w temperaturze pokojowej, bez podgrzewania. zgłębnik należy przepłukać min. 25 ml przegotowanej wody (używając strzykawki minimum 30 ml) aby nie doprowadzić do jego zatkania (przed po posiłkach) należy zachować co najmniej 6 godziną przerwę w karmieniu odpowiednie ułożenie (pozycja półleżąca lub siedząca) zapobiegające dostaniu się treści pokarmowej do układu oddechowego 28
Techniki podaży diet przemysłowej metoda porcji tzw bolus-ów (max. 200-500 ml/ porcje, którą należy podawać powoli- 15-30 min) mikroporcji (50-100 ml) wlew ciągły przy użyciu zestawów grawitacyjnych przy użyciu zestawów do pompy perystaltycznej konieczne u chorych z jejunostomią odżywczą, cukrzycą i zaburzeniami wchłaniania 29
Wybór techniki podaży diety do żołądka metoda porcji rozpoczynając od 6 x 50 ml/24 godz diete polimeryczną docelowo 5-8 x 300-500 ml/ 24 godz przerwa w karmieniu 4-6 godziny do przepłukiwania woda przegotowana (20-50ml) do dwunastnicy, jelita wlew ciągły rozpoczynając podażą glukozy, następnie wolno 10-15 ml/ godz włączamy dietę oligomeryczną (przy dobrej tolerancji-dieta standardowa) docelowo100-120 ml/ godz w zależności od tolerancji przerwa w karmieniu 5-6 godz do przepłukiwania tylko sól fizjologiczna lub woda sterylna nie wolno podawać samej wody!! ryzyko martwicy jelit! 30
Monitorowanie żywienia dojelitowego Codziennie bilans wodno-elektrolitowy (diureza, liczba wypróżnień) kontrola zalegania podaż do żołądka 200-400 ml wody lub 0,9% NaCl, zatkać zgłębnik na 2 godz., odessać kontrola położenia zgłębnika 1-2x w tygodniu badania biochemiczne bilans azotowy kontrola masa ciała (obrzęki) 31
Podczas włączania żywienia dojelitowego może dojść do powikłań pokarmowych związanych z podawaniem diety: biegunka kolki/ wzdęcia nudności/wymioty zwolnić podaż, rozcieńczyć dietę przerwać podaż diety zaparcie włączyć preparat bogatobłonnikowy odwodnienie/obrzęki 32
Dziękuję 33