S t r o n a 1 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul Szpitalna 32, 88-400 żnin tel 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek Numer sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych I Dane personalne osoby niepełnosprawnej Imię, imiona Nazwisko Data urodzenia w Dowód osobisty: seria nr wydany w dniu przez PESEL Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego - dotyczy wyłącznie opiekuna prawnego, pełnomocnika małoletniego lub osoby ubezwłasnowolnionej (wypełniać w przypadku małoletniej osoby, w przypadku dorosłej jedynie na podstawie dokumentu sądowego potwierdzającego pełnomocnictwo) II Miejsce zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr mieszkania Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo III Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) IV Kontakt telefoniczny V Przedmiot dofinansowania (proszę podać dokładną nazwę) VI Przewidywany koszt realizacji zadania 100% kosztu zakupu wynosi zł, z tego: 1) 95% kosztu zakupu (dofinansowanie ze środków Funduszu) wynosi zł 2) 5% kosztu zakupu (udział własny wnioskodawcy) wynosi zł
S t r o n a 2 VII Informacja o korzystaniu ze środków PFRON Czy Pan/Pani korzystał/a w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia zawarcia umowy) ze środków PFRON za pośrednictwem PCPR? TAK NIE Nazwa bariery Numer i data Przedmiot Kwota Termin Kwota zawarcia dofinansowania przyznana rozliczenia rozliczenia umowy (cel) Bariery architektoniczne Bariery w komunikowaniu się Bariery techniczne Inny cel, np: przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, sprzęt rehabilitacyjny Oświadczam, że: (odpowiednie zaznaczyć) nie posiadam zobowiązań wobec PFRON posiadam zobowiązania wobec PFRON proszę podać rodzaj i wysokość zobowiązania VIII Nazwa banku i numer rachunku bankowego osoby niepełnosprawnej (jeśli taki posiada) IX Cel dofinansowania Uzasadnienie likwidacji bariery krótkie uzasadnienie wniosku 1 Proszę podać jak zamierza Pan/Pani wykorzystać wnioskowany przedmiot 2 Czy Pan/Pani posiada dysfunkcję narządu ruchu, jeśli tak to jaką?
S t r o n a 3 3 Inne choroby 4 Jakie czynności Panu/Pani sprawiają problemy i musi Pan/Pani wykonywać przy pomocy osoby drugiej? 5 Poruszam się za pomocą wózka inwalidzkiego kuli laski inne jestem osobą leżącą jestem osobą poruszającą się o własnych siłach 6 Inne uzasadnienia 7 Czy w Pana/Pani gospodarstwie domowym mieszkają inne osoby niepełnosprawne? TAK NIE Jeśli tak to proszę podać Imię i nazwisko Jednocześnie do wniosku proszę dołączyć orzeczenie o stopniu niepełnosprawności w/w osoby X Posiadam wnioskowane urządzenie TAK stan techniczny czas posiadania NIE XI Plan realizacji zadania 1 Miejsce realizacji zadania (podać dokładny adres gdzie będzie likwidowana bariera) 2 Termin rozpoczęcia: a) miesiąc planowanego zakupu i montażu b) przewidywany czas realizacji zadania (np jeden miesiąc)
S t r o n a 4 3 Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek oraz dotychczasowe źródła finansowania 4 Udokumentowana informacja o innych źródłach finansowania zadania XII OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a) ( Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej w przypadku os małoletniej wpisujemy imię i nazwisko opiekuna prawnego) niniejszym oświadczam, iż jestem osobą, która prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe która prowadzi wspólne gospodarstwo domowe 1 z osobami przedstawionymi w poniższej tabeli Lp Osoba niepełnosprawna Wiek Stopień Czy Dochód netto liczony Źródło (Imię i Nazwisko) pokrewieństwa pobiera za kwartał (3 dochodu z naukę miesiące) (praca, renta, Wnioskodawcą (tak/nie) poprzedzający emerytura itp) miesiąc złożenia wniosku 1 Osoba niepełnosprawna Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy- poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 2 3 4 5 6 7 RAZEM 8 Łączny dochód przypadający na osobę, czyli suma dochodów wszystkich osób z gospodarstwa domowego z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku - (punkt 7 : przez liczbę 3 jako kwartał) 9 Miesięczny dochód przypadający na jednego członka rodziny 2 (punkt 8 : przez liczbę osób) Rodzina składa się z osób XIII Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy, bądź osoby ubezwłasnowolnionej) opiekuna prawnego, pełnomocnika syn/córka* imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria nr wydany w dniu przez dowód osobisty nr PESEL nr NIP miejscowość ulica nr domu nr lokalu nr kodu-poczta powiat województwo nr tel/fax (z nr kier) ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem* * postanowieniem Sądu Rejonowego z dn syg Akt 1 Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy 2 Należy wpisać miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych z dnia 28112003 r( DzU 2016 poz 1518 z późn zm), pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
S t r o n a 5 XIV WYMAGANE DOKUMENTY DO WNIOSKU BARIER TECHNICZNYCH 1 Kserokopia orzeczenia lub wypis z treści orzeczenia, o którym mowa w art 1, art 5 pkt 1a lub art 62 ustawy (o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych), a w przypadku osoby, o której mowa w art 62 ust 3 ustawy, kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanym przed dniem 1 stycznia 1998 r, (oryginał do wglądu) 2 Zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności - lekarz specjalista bądź lekarz ogólny (druk PCPR), Inne (w przypadku takich osób): 1 Przedłożenie dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym lub pełnomocnictwo (dotyczy osób ubezwłasnowolnionych oraz tych którzy posiadają swojego pełnomocnika prawnego), (oryginał do wglądu) 2 Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku takich osób, (oryginał do wglądu) UWAGA 1 Proszę we wniosku wypełnić wszystkie powyższe rubryki, ewentualnie wpisać NIE DOTYCZY 2 Podstawa prawna Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz U 2016 poz 2046 z późn zm) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz U 2015 poz926 z późn zm) XV Złożenie wniosku jest traktowane jako: 1 Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art 233 Ustawa z dnia 06061997 r (DzU 2016 poz 1137 z późn zm) Kodeksu Karnego oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminują wniosek z dalszego rozpatrywania 2 O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku w zakresie objętym niniejszym wnioskiem Wnioskodawca zobowiązuje się powiadomić w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany
S t r o n a 6 3 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych na podstawie ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz U 2016 poz 922 z późn zm) w zbiorze danych osobowych prowadzonych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żninie 4 Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego na urządzenia/materiały o których dofinansowanie ubiegam się obecnie w zakresie likwidacji barier technicznych 5 Przyjmuję do wiadomości, że prawidłowo zaadresowana tj; zgodnie z adresem podanym we wniosku korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami, za doręczoną Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że brak podania nowych danych adresowych w terminie określonym powyżej ( w pkt 2) skutkować będzie wszelkim i negatywnymi konsekwencjami z tego faktu wynikającymi 6 Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji zadania oraz, że warunkiem zawarcia umowy o dofinansowanie jest spełnienie warunków określonych w załącznikach do wniosku Załącznik Nr 1 i 2 7 Oświadczam, że zapoznałam/em się z zasadami udzielania pomocy z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych, w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych na podstawie Informacji dla podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie ze środków PFRON z zakresu likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu się i technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osób niepełnosprawnych załącznik NR 1, oraz z Katalogiem rzeczowym urządzeń, materiałów budowlanych, robót lub innych czynności jakie mogą być objęte dofinansowaniem załącznik NR 2, które dostępne są pod adresem internetowym: wwwpcpr-zninpl oraz na tablicy ogłoszeń w siedzibie PCPR Żnin Miejscowość Data (podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/ Opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*) czytelnie imię i nazwisko
S t r o n a 7 ważne 1 miesiąc od daty wystawienia Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie - likwidacje barier funkcjonalnych Prosimy wypełnić czytelnie Imię i nazwisko Pacjenta Adres zamieszkania Pacjenta Data urodzenia Pacjenta 1 Rozpoznanie choroby zasadniczej (w języku polskim) i opis rodzaju schorzenia 2 Używane przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz sprzęt rehabilitacyjny 3 Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność Pacjenta dotyczy: upośledzenie umysłowe choroby psychiczne zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu choroby narządu wzroku upośledzenie narządu ruchu epilepsja choroby układu oddechowego i krążenia choroby układu pokarmowego choroby układu moczowo-płciowego choroby neurologiczne inne 4 Czy przy udziale wnioskowanego przedmiotu można przełamać występujące bariery funkcjonalne? TAK/NIE* Proszę uzasadnić *niepotrzebne skreślić Pieczęć i podpis lekarza