Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

Podobne dokumenty
Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

UMOWA Nr... zawarta w dniu... w Warszawie. Miastem Stołecznym Warszawą z siedzibą; w Warszawie (00-950) Plac Bankowy 3/5 reprezentowanym

Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

Nazwa Oferenta:... Adres:... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

UMOWA NR.. zawarta dnia 2018 r. w Warszawie pomiędzy:

UMOWA NR ZM.NZP.. /17

oraz na podstawie pełnomocnictwa Prezydenta m. st. Warszawy Nr... z dnia... przez:

UMOWA NR ZM.NZP.../18

TEL. . Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA: cena brutto łącznie:. (słownie:...

PROJEKT UMOWY. UMOWA NA ROBOTY BUDOWLANE Nr...

Wzór umowy o roboty remontowo - modernizacyjne Nr...

UMOWA nr. na podstawie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) została zawarta umowa o następującej treści:

Nazwa Oferenta:... Adres:... w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA: netto:. zł. (słownie: ) brutto:.zł.

4 Wykonawca zobowiązuje się do wykonania przedmiotu umowy zgodnie z dokumentacją projektową i zasadami wiedzy technicznej. 5 Wykonawca oświadcza, że z

(podstawa prawna prowadzenia działalności gospodarczej; NIP, REGON ) reprezentowanej przez:...

UMOWA O WYKONANIE ROBÓT BUDOWLANYCH

Umowa nr../(m-c)/(dział)

TEL. . Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

Umowa o roboty budowlane (wzór umowy) W dniu... r. w Jastrowiu pomiędzy:

KONKURS OFERT na świadczenie usługi (bez obowiązku stosowania ustawy P.z.p.)

UMOWA NR MOK-4OŚ/B/III/3/3/

na podstawie art. 4 pkt 8 Ustawy Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 2164) została zawarta umowa o następującej treści:

UMOWA nr.. mgr inż. Jacka Stankowskiego Z-cę Dyrektora ds. Technicznych zwanym dalej Zamawiającym, a

3 Wykonawca zobowiązuje się sporządzić i dostarczyć przedmiot umowy do siedziby Zamawiającego w terminie...

TEL. . Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA:

oraz na podstawie pełnomocnictwa Prezydenta m. st. Warszawy Nr. z dnia. przez:

3 1. Wykonawca zobowiązuje się sporządzić i dostarczyć przedmiot umowy do siedziby Zamawiającego w terminie:...

UMOWA. zawarta w dniu..r. w...pomiędzy:., reprezentowanym przez:

Umowa o roboty budowlane (wzór umowy) W dniu... r. w Jastrowiu pomiędzy:

SIWZ UMOWA O DZIEŁO DSK IX

UMOWA nr../2015. Zawarta w dniu r. wyniku przeprowadzonego postępowania o zamówienie publiczne

U M O W A. W dniu w Warszawie pomiędzy: Robotniczą Spółdzielnią Mieszkaniową Praga Warszawa, ul. Białostocka 11, którą reprezentują:

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok

UMOWA/UMOWA ZLECENIA nr UD-IV-ZFD-B/V/2/9/2- /2014/GZ

Załącznik 1. (nazwa i adres wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

PRZEDMIOT WYKONANIA UMOWY: W ramach zadania "... Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania: -...

U M O W A N R. PRZEDMIOT UMOWY 2 TERMINY REALIZACJI PRZEDMIOTU UMOWY. 3 PRZEDSTAWICIELE i KIEROWNICTWO ROBÓT

UMOWA NR../ZT/ W ramach świadczonych usług kominiarskich Wykonawca jest obowiązany jest do:

Nazwa... Siedziba... Nr telefonu / faks... nr NIP... nr REGON...

WZÓR UMOWY NR... 1 Przedmiot zamówienia

U M O W A NR... W dniu...w Łomży pomiędzy Miastem Łomża zwanym w treści umowy Zamawiającym reprezentowanym przez :

Załącznik nr 7 do SIWZ WZÓR UMOWY. Umowa Nr... zawarta dnia r.

UMOWA NR DZ/86/ wzór -

UMOWA NR... zwanym w dalszej części WYKONAWCĄ, zwane łącznie w dalszej części STRONAMI. o następującej treści:

(wzór umowy) UMOWA NR W SPRAWIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

UMOWA DT

UMOWA Nr MOK.WPK/B/IX/1/1/3- /2016/GZ

WZÓR UMOWY NR... Pomiędzy Szkołą z siedzibą Szczecin reprezentowaną przez:...

UMOWA Nr 5/ZO/2016. zawarta w dniu r. w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA. 2 Umowa zostaje zawarta na okres od daty podpisania umowy do 23 grudnia 2016 r.

Ośrodek Sportu i Rekreacji Dzielnicy Praga-Południe m. st. Warszawy

Modernizacja elewacji budynku, ul. Rynek 14 w Kielcach I etap. Znak sprawy: MZB/R14-1/2011. UMOWA Nr

zwane dalej Zamawiającym a.. zwanym dalej Wykonawcą, o następującej treści:

WZÓR UMOWY NR... Załącznik Nr 3 Zapytania ofertowego Nr 1. Zawarta w dniu... roku w Bezrzeczu. pomiędzy

Załącznik nr 3 do rozpoznania cenowego UMOWA NR.../2017

Umowa nr... zawarta w dniu. pomiędzy

Umowa nr TI-/ /2016. a zwanym w treści umowy Wykonawca, reprezentowaną przez:

TEL. . Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA: VAT 23%...(słownie:.),

WZÓR. zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą/Zleceniobiorcą,

Projekt Umowy część I Załącznik nr 4a. U M O W A Nr...

3 1. Wykonawca zobowiązuje się sporządzić i dostarczyć przedmiot umowy do siedziby Zamawiającego w terminie:...

2 TERMINY REALIZACJI PRZEDMIOTU UMOWY

UMOWA Nr: DPS/UM/ /18

UMOWA ( wzór) nr... a... zwanym dalej Wykonawcą, reprezentowanym przez:

Warszawa, dn. 5 października 2012 r. L. dz. MOS7-0710/407/12 Znak sprawy: MOS7/I/07/2012/rozpoznanie. wg rozdzielnika

Umowa o roboty budowlane (wzór umowy) W dniu... r. w Jastrowiu pomiędzy:

3 Miejsce realizacji Miejscem realizacji przedmiotu niniejszej umowy jest: Straż miejska w Cieszynie, ul. Limanowskiego 7.

UMOWA KUPNA nr./d/2016

(Wzór Umowy) UMOWA. z siedzibą...zwaną dalej Wykonawcą, reprezentowaną przez:

WZÓR UMOWY Umowa MOK-ZKU/B/VII/1/1/ nr 29 /2014/...

Załącznik nr 4 do ogłoszenia projekt umowy Sprawa: 01/P-10-30/2018

-PROJEKT- UMOWA NR...

Projekt umowy Zał. Nr 7 do SIWZ

UMOWA (wzór)

Zamawiający: Gmina Lutocin Przetarg nieograniczony na "Budowa boiska wielofunkcyjnego w Swojęcinie" BDK PROJEKT UMOWY

Umowa. I. Postanowienia ogólne

FORMULARZ OFERTY. na wykonanie zamówienia:

U M O W A nr.../... Z-cę Kanclerza d/s Zasobów Technicznych PG - mgr inż. Piotra Iwańczaka

Załącznik nr 1 do zaproszenia. O F E R T A na wykonanie projektu budowlanego zadaszeń nad loggiami ostatnich kondygnacji w bm. Al.

DLA CZĘŚCI III zawarta w Chojnicach dnia roku pomiędzy:

U M O W A Nr. CPV Roboty budowlane w zakresie obiektów sportowych

Dla rozwoju infrastruktury i środowiska. Część II SIWZ Umowa

UMOWA Nr.../FIN/2018 zawarta w dniu...r., pomiędzy:

WZÓR UMOWY. W dniu.. w Tychach pomiędzy:

Załącznik Nr 1 RGK O F E R T A

/ załącznik nr 6 - wzór umowy / UMOWA NR. / o wykonanie robót budowlanych zawarta

WZÓR UMOWY DOSTAWY. zawartej w ramach zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dnia.. r. w Starogardzie Gdańskim

WZÓR UMOWY Nr... /2015

Umowa o roboty budowlane Nr ZP.../06

UMOWA Nr UR/022/./2016[BAG] Umową Załącznik nr 1 Zamawiającym Stroną Wykonawcą Stroną Usługami

Książnica Podlaska im Łukasza Górnickiego w Białymstoku, ul. M. Skłodowskiej-Curie 14A, Białystok. UMOWA Nr.

Załącznik nr 3 do rozeznania rynku WZÓR UMOWY

W imieniu którego działa:... zwanym dalej wykonawcą".

Zapytanie ofertowe. Opis przedmiotu zamówienia stanowi Załącznik nr 1 do umowy. Termin realizacji zamówienia: do r.

ZAMAWIAJĄCY ZAPRASZA do złożenia oferty na wykonanie zadania : (zapytanie ofertowe)

UMOWA NR 2/BONe III/2011 PO-II- 379/ZZP-1/32/2011

UMOWA O wykonywanie usług utrzymania czystości w budynkach mieszkalnych wielorodzinnych administrowanych przez PGM

WZÓR UMOWY nr..., zwanym dalej Wykonawcą

Transkrypt:

Warszawa dnia. FORMULARZ OFERTOWY Postępowanie prowadzone bez stosowania ustawy zgodnie z art. 4 pkt 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych ( Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) na: przegląd instalacji gazowych w budynkach Skarbu Państwa zarządzanych przez Zarząd Mienia Skarbu Państwa w Warszawie. Sprawa nr ZM.NZP.112/17 Nazwa Oferenta:... Adres:... TEL./FAX:. REGON: NIP: Dla Zarządu Mienia Skarbu Państwa (Zamawiający) Ja (imię i nazwisko) w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy oświadczam, że FIRMA: 1. Oferuje: Cena netto łącznie: (słownie: ) Cena brutto łącznie:. (słownie:...), za przedmiot Zamówienia przegląd instalacji gazowych w budynkach Skarbu Państwa zarządzanych przez Zarząd Mienia Skarbu Państwa w Warszawie. Zakres Wykonanie przeglądu lokali mieszkalnych 391 szt. Wykonanie przeglądu lokali użytkowych 10 szt. Cena netto za: - jeden lokal mieszkalny - jeden lokal użytkowy - jedna kotłownia Cena netto za wszystkie: - lokalale mieszkalne - lokale użytkowe - kotłownie VAT 23% 23% Cena brutto za: - jeden lokal mieszkalny - jeden lokal użytkowy - jedna kotłownia Cena brutto za wszystkie: - lokalale mieszkalne - lokale użytkowe - kotłownie Wykonanie przedlądu kotłowni 10 szt. RAZEM X 23% X X 2. Termin realizacji Zamówienia: od dnia podpisania umowy do dnia 15.12.2017r. 3. Warunki płatności: w terminie 21 dni od dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. Podpis oferenta

WZÓR UMOWA Nr ZM.NZP../2017 Zawarta w dniu 2017 r. w Warszawie pomiędzy: Miastem Stołecznym Warszawa, 00-950 Warszawa, pl. Bankowy 3/5 zwanym dalej Zamawiającym, który reprezentuje: Pan Edyta Szostak Dyrektor Zarządu Mienia Skarbu Państwa z siedzibą w Warszawie przy ul. Prostej 69, 00-838 Warszawa, działającym na podstawie pełnomocnictwa Prezydenta m. st. Warszawy z dnia 28.07.2017 r. znak: GP-OR.0052.3950.2017; NIP: 525-22-48-481 a Panem/ią... zwanym dalej Wykonawcą. W związku z wyborem oferty Wykonawcy na podstawie art.4 ust.8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.-prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z póz. zm.) bez stosowania ustawy, została zawarta umowa następującej treści: 1 ( Przedmiot umowy ) 1. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do wykonania: przegląd instalacji gazowych w budynkach Skarbu Państwa zarządzanych przez Zarząd Mienia Skarbu Państwa w Warszawie. 2. Zakres rzeczowy prac objętych umową określony jest w opisie zamówienia, zakresie prac przeglądu instalacji gazowych zał. nr 1, wykazie budynków Skarbu Państwa z instalacjami gazowymi zał. nr 2, ofercie Wykonawcy zał. nr 3, do Umowy. 2 ( Terminy realizacji ) 1. Wprowadzenie Wykonawcy nastąpi w terminie do 7 dni po podpisaniu Umowy. 2. Termin realizacji robót ustala się do dnia 15.12.2017 r. 3 ( Obowiązki Wykonawcy ) 1. Wykonawca ma obowiązek wykonania przedmiotu Umowy z należytą starannością, zgodnie z Umową, oferta oraz zasadami wiedzy technicznej i przepisami prawa powszechnie obowiązującymi. 2. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność za nieprzestrzeganie postanowień zawartych w Umowie, zarówno przez niego samego jak i przez współpracujące z nim

osoby trzecie oraz za szkody powstałe w wyniku realizacji prac objętych umową z jego winy lub osób którymi się posługuje, w mieniu osób trzecich. 4 (Obowiązki Zamawiającego) Zamawiający zobowiązuje się do: 1. Udostępnienia Wykonawcy miejsc niezbędnych w zakresie niezbędnym do wykonania przedmiotu Umowy. 2. Odebranie prawidłowo wykonanych protokołów zał. nr 4 i 4a z dokładnym opisem zrealizowanych prac wymienionych w zał. nr 1 do niniejszej Umowy 3. Zapłaty ustalonego wynagrodzenia. 4. Ustanowienia nadzoru inwestorskiego. 5 (Nadzór) 1 Ze strony Zamawiającego obowiązki inspektora nadzoru wykonywać będzie Grzegorz Murawiński tel. (22) 5512130 2. Ze strony Wykonawcy nadzór sprawować będzie 6 (Wynagrodzenie) 1. Za wykonanie przedmiotu umowy określonego w 1 ust. 1, strony ustalają wynagrodzenie w wysokości: netto: (słownie:..) brutto:... (słownie: ), ustalone na podstawie oferty Wykonawcy, stanowiącej załącznik nr 3 do niniejszej Umowy. W wynagrodzeniu określonym w ust.1 mieszczą się wszelkie koszty wykonania przedmiotu umowy. 2. Rozliczenie nastąpi na podstawie faktury po zakończeniu pracy oraz ich protokolarnym odbiorze. 3. Faktura będzie wystawiana na Miasto Stołeczne Warszawa, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa, NIP 525-22-48-481 przy czym odbiorcą i płatnikiem faktur będzie Zarząd Mienia Skarbu Państwa-jednostka budżetowa m. st. Warszawy, ul. Prosta 69, 00-838 Warszawa. Wykonawca złoży fakturę nie później niż do 20.12.2017 r. 4. Należności Wykonawcy z tytułu realizacji umowy płatne będą przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie do 21 dni od dostarczenia prawidłowo wystawionej faktury do siedziby Zamawiającego. 5. Za datę zapłaty strony uznają datę złożenia przez Zamawiającego polecenia przelewu bankowego.

8 (Odbiór) 1. Wykonawca zgłosi Zamawiającemu termin odbioru całości prac. Z czynności odbioru sporządza się protokół podpisany przez strony. 2. Lokale, których Zamawiający nie mógł udostępnić zostaną wyszczególnione w protokole odbioru a wartość wynagrodzenia Wykonawcy zostanie pomniejszona o ilość nie wykonanych przeglądów lokali. 3. Odbiór zostanie dokonany po przedstawieniu przez Wykonawcę prawidłowo wypełnionych protokołów wg zał. nr 4 i 4a z dokładnym opisem wymienionym w zał. nr 1 do niniejszej Umowy wraz z podpisami użytkowników lokali. 4. Zamawiający może podjąć decyzję o przerwaniu czynności odbioru, jeżeli w czasie tych czynności ujawniono istnienie takich wad, które uniemożliwiają wykorzystanie przedmiotu Umowy zgodnie z przeznaczeniem aż do czasu usunięcia tych wad. 9 (Kary umowne) Zamawiający zastrzega sobie od Wykonawcy kary umowne: 1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) za zwłokę w wykonaniu pracy w terminie określonym w 2 ust. 2 umowy w wysokości 0,2% wartości wynagrodzenia umownego brutto ( 6 ust. 1 umowy), za każdy dzień zwłoki, b) za zwłokę w usunięciu wad stwierdzonych przy odbiorze prac lub w okresie gwarancji i rękojmi, w wysokości 0,2% wartości wynagrodzenia umownego brutto ( 6 ust. 1) za każdy rozpoczęty dzień zwłoki liczonej od dnia wyznaczonego na usunięcie wad, c) za odstąpienie przez Zamawiającego od umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy, 10% wartości wynagrodzenia brutto określonego w 6 ust. 1. 2. W razie, gdy kary umowne nie pokryją poniesionej szkody Zamawiający zachowuje możliwość dochodzenia odszkodowania uzupełniającego na zasadach przewidzianych w Kodeksie cywilnym. 3. W przypadku gdy zwłoka przekroczy 14 dni kalendarzowych, Zamawiający może odstąpić w trybie natychmiastowym od umowy. W takim przypadku Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości odpowiadającej wartości pozostałych do wykonania robót. 10 (Zmiana umowy) 1. Wykonawca oświadcza, że znany jest mu fakt, iż treść niniejszej umowy, a w szczególności dotyczące go dane identyfikacyjne, przedmiot umowy i wysokość wynagrodzenia, stanowią informację publiczną w rozumieniu art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2001 r. nr 112 poz. 1198 z późn. zm.), która podlega udostępnieniu w trybie przedmiotowej ustawy. 2. Wykonawca wyraża zgodę na udostępnienie w trybie ustawy, o której mowa w ust. 2, zawartych w niniejszej umowie dotyczących go danych osobowych w zakresie obejmującym imię i nazwisko oraz dane dotyczące firmy Wykonawcy.

11 (Postanowienia końcowe) 1. Do spraw nie uregulowanych w umowie mają zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego, ustawy prawo budowlane. 2. Spory wynikające z umowy rozpatrywać będzie właściwy rzeczowo sąd cywilny dla m. st. Warszawy, właściwy dla siedziby Zamawiającego. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach - w tym jeden dla Wykonawcy i dwa dla Zamawiającego. Zamawiający Wykonawca

Załącznik nr 1 do wzoru Umowy OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA NA PRZEGLĄD INSTALACJI GAZOWYCH W BUDYNKACH SKARBU PAŃSTWA ZARZĄDZANYCH PRZEZ ZARZĄD MIENIA SKARBU PAŃSTWA Przedmiot zamówienia. Przedmiotem niniejszego zamówienia jest wykonanie przeglądów i kontroli szczelności instalacji gazowych od głównego zaworu gazu aż do odbiorników gazu, z jednoczesnym sprawdzeniem prawidłowości podłączeń urządzeń gazowych. Przeglądy należy wykonać w lokalach mieszkalnych, użytkowych i kotłowniach gazowych zarządzanych przez ZMSP w Warszawie. Ponadto w przypadku stwierdzenia zagrożenia należy dokonać odłączenia urządzenia (odbiornika gazu) z jednoczesnym powiadomieniem zarządcy budynku o zaistniałej sytuacji w poszczególnych budynkach wraz ze spisaniem protokołu szczelności instalacji gazowej. Wykonawca zobowiązany jest do sporządzenia protokołu przeglądu instalacji gazowej w lokalach mieszkalnych, użytkowych i kotłowniach i na w/w podstawie sporządzić zbiorczy protokół przeglądu instalacji gazowej w budynku. Zakres robót objętych przeglądem instalacji gazowych. Roboty których dotyczy wykonanie rocznego przeglądu instalacji gazowych w zasobach ZMSP zgodnie ze sztuką budowlaną, obowiązującymi przepisami prawa budowlanego oraz z poleceniami inspektora nadzoru. W zakres tych robót wchodzą: -ocena stanu instalacji gazowych, -sprawdzenie szczelności instalacji gazowych, -sprawdzenie prawidłowości podłączeń urządzeń, -sprawdzenie szczelności odbiorników gazowych, -spisanie protokołów szczelności instalacji gazowych lokalowych i całych budynków, -złożenie kompletu dokumentów poszczególnych budynków wg załączonego wykazu. Wykonawca przeglądów instalacji gazowych jest odpowiedzialny za jakość wykonania i bezpieczeństwo wszelkich czynności na terenie prowadzonych prac. Wszystkie roboty należy wykonać zgodnie z Ustawą-Prawo budowlane, wiedzą techniczną i obowiązującymi normami. Jednostką miary robót jest; 1 lokal lub kotłownia gazowa. Odbiór całości robót będzie polegać na sprawdzeniu prawidłowości i kompletności złożonych protokołów przeglądu instalacji w budynkach.

Załącznik nr 2 do wzoru umowy WYKAZ BUDYNKOW DO PRZEGLĄDU INSTALACJI GAZOWYCH W 2017 r. Lp. Dzielnica Adres Ilość lok. użytkowych Ilość lok. mieszkalnych Ilość kotł. gazow ych Ilość lok. użytkowych po przeglądzie Ilość lok. miesz. po przegl. 1. Śródmieście al. Jerozolimskie 32 3 1 23% 2. Wesoła Al. Armii Krajow.100 6 1 23% 3. Białołęka Ciupagi 2A 1 30 23% 4. Białołęka Ciupagi 2 B 1 28 1 23% 5. Białołęka Ciupagi 2C 30 1 23% 6. Białołęka Ciupagi 2D 30 1 23% 7. Białołęka Ciupagi 2 I 24 1 23% 8. Białołęka Ciupagi 2 II 24 1 23% 9. Białołęka Ciupagi 2 III 1 19 1 23% 10. Śródmieście Czerniakowska 128 9 23% 11. Mokotów Gierymskiego 1 30 23% 12. Mokotów Klarysewska 57 33 23% 13. Żoliborz Kozietulskiego 4B 6 23% 14. Wawer Lucerny 106 7 1 23% 15. Śródmieście Ludna 4 1 26 1 23% 16. Mokotów Powsińska 73 41 23% 17. Praga Płn. Radzymińska 105 1 22 23% 18. Wawer Walcownicza 28 C 1 1 23% 19. Mokotów Willowa 6 5 23% 20. Mokotów Augustówka 4 9 23% 21. Praga Płd. Korkowa 163 1 7 23% 22. Śródmieście Nowy Świat 23 1 3 23% RAZEM 10 391 10 VAT Załącznik nr 3 do umowy będzie stanowić formularz ofertowy Wykonawcy.

Załącznik nr 4 do wzoru umowy. PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ BUDYNKU SPORZĄDZONY W OPARCIU O PRZEGLĄDY W LOKALACH 1. Ilość wlotów gazu do budynku..szt 2. Rodzaj gazu 3. Usytuowanie kurka głównego (na zewnątrz, na ścianie budynku) 4. Kubatura......mᶟ (pomieszczenie gazomierza) 5. Stolarka drzwiowa. szt... (otwierana na zewnątrz tak/nie) 6. Stolarka okienna. szt... 7. Wentylacja... (tak/nie) 8. Oświetlenie elektryczne przeciwwybuchowe.. (tak/nie) 9. Oznakowanie pomieszczenia wlotu gazu. 10. Stan techniczny przyłącza gazowego... 11. Stan techniczny instalacji wewnętrznej: a) Piony... b) Aparaty gazowe... c) Liczniki gazowe.. d) Oznakowanie instalacji gazowej w pomieszczeniach piwnicznych.. (tak/nie) e) Materiały zastosowane.. f) Sposób odwodnienia instalacji wewnętrznej..... 12. Liczniki gazowe.. (indywidualny/wspólny) 13. W przypadku wspólnego licznika, podać liczbę lokali, które są do niego podłączone..

14. Czy istnieje możliwość montażu liczników indywidualnych (tak/nie) 15. Ostatni przegląd instalacji.. (data i przez kogo) 16. Ostatnia kontrola drożności przewodów spalinowych przeprowadzona:.. (data i przez kogo) 17. Ostatnia kontrola drożności przewodów wentylacyjnych przeprowadzona:.. (data i przez kogo) 18. Instalacja gazowa kwalifikuje się do:... (pełnej wymiany, częściowej wymiany, naprawy) 19. Ilość całkowita pkt. Poboru..szt. 20. Ilość całkowita pionów mb. szt. 21. Zakwalifikowano do wymiany w zakresie: pkt. poboru.. szt... pionów mb... szt... Protokół sporządził: Podpisy: upr. bud. nr upr. bud. nr Warszawa, dnia

PROTOKÓŁ PRZEGLĄDU TECHNICZNEGO INSTALACJI GAZOWEJ W LOKALU MIESZKALNYM-UŻYTKOWYM, KOTŁOWNI Załącznik nr 4a do wzoru umowy. Adres.nr lokalu Użytkownik lokalu... Data przeglądu Pomiar szczelności dokonano aparatem... Data legalizacji 1. Ocena stanu technicznego gazomierza szczelna / dobry / nieszczelny 2. Ocena połączeń gazomierzy dobra / zła 3. Ocena stanu technicznego dobra / zła 4. Ocena stanu technicznego urządzeń gazowych kuchnia gazowa, piec gazowy wieloczerpalny, terma dobry / zły dobry / zły dobry / zły 5. Ocena stanu technicznego połączeń z urządzeniami gazowymi dobra / zła 6. Szczelność całej instalacji gazowej szczelna / nieszczelna / niezgodna 7. Zgodność instalacji gazowej z przepisami zgodna / niezgodna 8. Stwierdzenie istnienia kratek wentylacji grawitacyjnej, wentylacji w drzwiach łazienki: występuje / brak / zakryta / odkryta występuje / nie występuje 9. Sprawdzenie stanu technicznego przewodów spalinowych dobra / zła (od urządzenia do kanału spalinowego) Po przeprowadzonym przeglądzie instalacji gazowej w lokalu, urządzenia odbiorcze: kuchni gazowej, pieca wieloczerpalnego, termy dopuszcza się / nie dopuszcza się do dalszej eksploatacji. W związku z powyższym dopływ gazu do lokalu został zamknięty tak / nie Podpisy osób dokonujących przeglądu. nr upr. nr upr... (Podpis użytkownika lokalu) Podpis inspektora nadzoru Warszawa dnia