załącznik nr 1 Nr sprawy: HOSP-01/13 Nazwa i siedziba Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY......... NIP... REGON... Nr tel./ fax... Do... (nazwa i adres Zamawiającego) Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym o wartości zamówienia poniżej kwoty 200 000,00 euro na: Dostawę leków gotowych dla potrzeb Caritas Diecezji Tarnowskiej Hospicjum Św. Brata Alberta w Dąbrowie Tarnowskiej, ul. Św. Br. A. Chmielowskiego 16, 33-200 Dąbrowa Tarnowska składam ofertę przetargową o następującej treści:
Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia w zakresie objętym SIWZ w następujący sposób: Wartość ofertowa netto przedmiotu zamówienia ogółem... zł Słownie złotych... Wartość ofertowa brutto przedmiotu zamówienia ogółem... zł Słownie złotych Stawka podatku VAT 23 % kwota zł Wartość ofertowa netto przedmiotu zamówienia ogółem... zł Słownie złotych... Wartość ofertowa brutto przedmiotu zamówienia ogółem. zł Słownie złotych Stawka podatku VAT 8 % kwota zł 2. Oświadczam, że przedmiot oferty jest zgodny z przedmiotem zamówienia. 3. Przedmiot zamówienia zrealizuję w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia tj. 36 miesięcy licząc od dnia zawarcia umowy. 4. Akceptuję 30 dniowy termin płatności po dostarczeniu faktury Zamawiającemu. 5. Termin ważności oferowanych produktów nie może być krótszy niż 6 miesięcy. 6. Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz uzyskałem informacje niezbędne do przygotowania oferty. 7. Oświadczam, że uważam się za związanego niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ. 8. Oświadczam, że akceptuję wzór umowy stanowiący załącznik nr 8 do specyfikacji i zawarte w SIWZ postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy oraz zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Stosownie do art. 22 ust 1-4 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, że: 1.1 posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub
czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 1.2 posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie, 1.3 dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 1.4 znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej 1.5 nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust 1ustawy Prawo zamówień publicznych. 10. Oferta została złożona na stronach, podpisanych i kolejno ponumerowanych od nr do nr. 11. Zakres zamówienia który zostanie powierzony podwykonawcy:. 12. OŚWIADCZAMY, iż za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr od... do... niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 13. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. 2.. 3.. 4.. 5... 6.. 7... 8... 9... 10... data,
Nr sprawy: HOSP-01/13 Załącznik nr 3 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Ja... działając w imieniu: nazwa firmy..., REGON:..., adres... niniejszym, zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. 2010, Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
Nr sprawy HOSP/01/13 Załącznik nr 4 FORMULARZ WYKAZU DOSTAW Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat dostaw w zakresie objętym przedmiotem zamówienia. Lp. Odbiorca Przedmiot dostaw 1. Wartość dostaw Data wykonania (data początkowa - data końcowa) 2. 3. 4. 5.
Nr sprawy: HOSP/01/13 Załącznik nr 5 OŚWIADCZENIE Wykonawca...... Nazwa i adres Oświadczam, iż: 1. Dysponuje świadectwami dopuszczenia wyrobu do stosowania na rynku polskim na wszystkie wykazane w załączniku nr 2 leki, preparaty, substancje farmaceutyczne. 2. Na każde pisemne żądanie Zamawiającego niezwłocznie okaże wymagane świadectwa.
Nr sprawy: HOSP/01/13 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY Ja... działając w imieniu: nazwa firmy..., REGON:..., adres... niniejszym, zgodnie z wymogami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. 2010, Nr 113, poz. 759 z późń. zm.), oświadczamy co następuje: - nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ustawy - Prawo zamówień publicznych;
Nr sprawy: HOSP/01/13 Załącznik nr 7 Oświadczenie o przynależności do grupy kapitałowej Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.) na zadanie pn: Dostawa leków gotowych dla potrzeb Caritas Diecezji Tarnowskiej Hospicjum Św. Brata Alberta w Dąbrowie Tarnowskiej, ul. Św. Br. A. Chmielowskiego 16, 33-200 Dąbrowa Tarnowska Oświadczam, że: - nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych*, - należę do grupy kapitałowej oraz składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych (lista w załączeniu do oferty)*. * niepotrzebne skreślić.