Ocena nici chirurgicznych o krótkim okresie resorpcji w zespoleniach jajowodowych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne

1 Ocena nici chirurgicznych o krótkim okresie resorpcji w zespoleniach jajowodowych z zastosowaniem technik mikrochirurgicznych. Badania eksperymentalne MAREK MURAWSKI, JOLANTA STANISZEWSKA - KUŚ*, ROMAN RUTOWSKI** I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu *Zakład Chirurgii Eksperymentalnej i Badania Biomateriałów, Katedra Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej we Wrocławiu **Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki, Katedra Chirurgii Urazowej Akademii Medycznej we Wrocławiu Streszczenie W pracy dokonano oceny syntetycznych, wchłanialnych nici chirurgicznych o nazwie handlowej Coated VICRYL i krótkim czasie resorpcji w ustroju. Ocena ta dotyczyła ich przydatności do przeprowadzania operacji na jajowodach, z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Polegała ona na określeniu stopnia biozgodności badanych nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. PowyŜszą ocenę nici chirurgicznych przeprowadzono w oparciu o badania eksperymentalne, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych - samic królików rasy nowozelandzkiej białej, u których wykonywano zespolenia jajowodowe "koniec do końca" techniką mikrochirurgiczną, z zastosowaniem badanych nici. W dalszym etapie przeprowadzono badania patomorfologiczne zwierząt w róŝnych terminach po zabiegu operacyjnym, dokonując obserwacji makroskopowych oraz mikroskopowych preparatów histologicznych, pochodzących z miejsc zespoleń jajowodowych. Celem pracy była próba wytypowania materiału szewnego najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji jajowodów techniką mikrochirurgiczną, a takŝe pomoc dla chirurga w

2 podjęciu decyzji o wyborze właściwych nici chirurgicznych, do leczenia operacyjnego niepłodności mechanicznej u kobiet oraz innych rodzajów operacji mikrochirurgicznych wykonywanych w ginekologii. Stwierdzono ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej nici chirurgicznych Coated VICRYL, o krótkim okresie resorpcji w tkankach. Powodują one powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych oraz wywołują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o wysokiej biozgodności nici jako materiału implantacyjnego. Badane nici chirurgiczne cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach. Słowa kluczowe: nici chirurgiczne, biozgodność, odczyn tkankowy, operacje mikrochirurgiczne EVALUATION OF SHORT-TIME RESORPTION SURGICAL SUTURES IN TUBAL ANASTOMOSES WITH USE OF MICROSURGICAL TECHNIQUES. AN EXPERIMENTAL STUDY Summary In the paper there have been evaluated synthetic absorbable surgical sutures - Coated VICRYL, of short time of their resorption in an organism. The valuation concerned their usefulness to carrying out the operations of oviducts with use of microsurgical technique. It consisted in determination of biocompatibility degree of analyzed sutures within tubal tissues and also their technical utility to this kind of procedures. The valuation of the surgical sutures was performed on the ground of experimental studies with use of laboratory animals - New Zealand white female rabbits, in which "end-to-end" microsurgical tubal anastomoses were made, with use of analyzed sutures. In further stage, pathomorphological investigations of the animals were performed (in various time after the operation), during which there were conducted microscopic observations of histologic slides derived from tubal anastomoses regions.

3 The purpose of the work was trying to appoint the most adequate material for carrying out the operations of oviducts with use of microsurgical technique. It was also an assistance for an operator to take a decission of choice of the proper surgical sutures for surgical treatment of female mechanical infertility and other kind of microsurgical operations which are performed in gynaecology. Generally good technical utility in microsurgical practice of surgical sutures Coated VICRYL - absorbable of short period of their resorption in tissues was stated. They cause the tormation of only single peritoneal adhesions, mainly in the regions of tubal anastomoses previously made and produce relatively small tubal tissue reaction, which testifies to high biocompatibility of the sutures, as the implantation material. The analyzed surgical sutures characterize themselves of very good usefulness to microsurgical operations of oviducts. Key words: surgical sutures, biocompatibility, tissue reaction, microsurgical operations WSTĘP Pomimo szerokiego wachlarza technik operacyjnych w obrębie kaŝdej ze specjalności chirurgicznych, podstawowym celem działalności chirurga nadal pozostaje przecinanie tkanek, a następnie ich zespalanie. Ta ostatnia czynność ma za zadanie stworzenie optymalnych warunków dla biologicznych procesów naprawczych, prowadzących do przywrócenia ciągłości tkanek i powrotu funkcji operowanych narządów. Procesy te, określane mianem gojenia się tkanek, polegają na powstawaniu nieswoistego stanu zapalnego, jako reakcji organizmu na uszkodzenie tkanek i wprowadzenie ciała obcego, tzw. materiału implantacyjnego. Za optymalną dla procesu gojenia uwaŝamy sytuację, w której materiał ten wywołuje jak najmniejszą reakcję organizmu [1]. Najczęściej stosowany materiał implantacyjny stanowią nici chirurgiczne, które zaliczane są do biomateriałów. Nici chirurgiczne, jako biomateriały przeznaczone do implantacji w tkanki ustroju ludzkiego, muszą posiadać odpowiednie właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe oraz spełniać określone wymogi biologiczne. Do warunków stawianych tzw. idealnym niciom chirurgicznym naleŝą:

4 biozgodność - minimalny odczyn tkankowy na wszczepione nici; nietoksyczność, niekarcinogenność i niekapilarność; dobra poręczność chirurgiczna - łatwość przechodzenia przez tkankę, brak zwijania się luźnego odcinka nici, łatwość zawiązywania węzłów; pewność węzła chirurgicznego; właściwości fizykomechaniczne - giętkość, elastyczność, gładkość, spręŝystość, wytrzymałość na rozciąganie; łatwość sterylizacji; rozpad i/lub wchłanianie w spodziewanym i właściwym czasie; niska cena. PowyŜsze właściwości nici chirurgicznych są optymalne dla potrzeb wszystkich specjalności chirurgicznych, takŝe dla mikrochirurgii, dla której wydają się mieć szczególnie istotne znaczenie [1-4]. W tabeli 1 przedstawiono podział nici chirurgicznych w oparciu o kryterium budowy. Z punktu widzenia budowy fizycznej rozróŝniamy nici jednowłókienkowe i wielowłókienkowe. Te ostatnie, w zaleŝności od techniki produkcji, dzielimy na: skręcane (lniane, bawełniane); splatane (jedwabne, poliestry); powlekane (poliamidy); impregnowane (poliestry). Badania doświadczalne przeprowadzone w wielu ośrodkach naukowych, wykazały oczywiste korzyści dla procesu gojenia się tkanek, wynikające z zastosowania do ich zespalania nici jednowłókienkowych. Stwierdzono bowiem, Ŝe wywołują one mniejszy odczyn tkankowy w porównaniu z nićmi wielowłókienkowymi, które w pewnych warunkach mogą zwiększać ryzyko infekcji, jak równieŝ powodować znaczniejszy opór przy przechodzeniu przez tkanki, co powoduje ich większy uraz. Wykazano jednocześnie wyŝszy stopień szczelności zespoleń, dokonanych przy uŝyciu nici jednowłókienkowych. Dyskusyjnym natomiast wydaje się być fakt preferencji nici jednowłókienkowych do operacji mikrochirurgicznych ze względu na ich większą biozgodność, gdyŝ znacznie bardziej jest ona uzaleŝniona od zachowania się nici w tkankach ustroju, aniŝeli od ich budowy fizycznej.

5 ZałoŜeniem pracy było dokonanie oceny wybranych syntetycznych nici chirurgicznych, o określonym stopniu i czasie resorpcji w organizmie, pod kątem ich przydatności do operacji wykonywanych na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Ocena ta dotyczyła głównie biozgodności nici w obrębie tkanek jajowodowych, jak równieŝ ich uŝyteczności pod względem technicznym do tego typu zabiegów. Została ona przeprowadzona na podstawie badań o charakterze eksperymentalnym, z wykorzystaniem zwierząt doświadczalnych samic królików, u których wykonano zespolenia jajowodowe "koniec do końca" techniką mikrochirurgiczną, z uŝyciem wchłanialnych nici chirurgicznych, o krótkim okresie resorpcji w ustroju. Celem pracy była próba wytypowania materiału szewnego, najbardziej odpowiedniego do przeprowadzania operacji na jajowodach techniką mikrochirurgiczną, jako metody leczenia niepłodności mechanicznej. Natomiast uzyskane wyniki badań oraz sformułowane na ich podstawie wnioski, mogą okazać się pomocne dla podjęcia decyzji o wyborze właściwych nici do wszystkich rodzajów operacji mikrochirurgicznych, wykonywanych w ginekologii. MATERIAŁ I METODY BADAŃ Nici chirurgiczne Badania doświadczalne przeprowadzono z wykorzystaniem syntetycznych wchłanialnych nici chirurgicznych, o krótkim okresie resorpcji w organizmie. UŜyte do eksperymentu nici o nazwie handlowej Coated VICRYL, posiadały numerację metryczną 8/0, umoŝliwiającą wykonanie operacji z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. Coated VICRYL są to nici wielowłókienkowe, plecione, produkowane przez firmę Ethicon z Wielkiej Brytanii. Nici te, znane pod nazwą chemiczną Poliglaktyna 910, stanowią kopolimer kwasu glikolowego i mlekowego. Posiadają one kolor jasnofioletowy i zakończone są igłą atraumatyczną o długości 6 mm. Jednostkowe opakowanie zawiera nić długości 30 cm. Nici Coated VICRYL charakteryzują się krótkim okresem resorpcji w ustroju. Rozpuszczanie szwów odbywa się na drodze hydrolizy i rozpoczyna się ok. 40 dnia, natomiast wchłonięcie zupełne następuje pomiędzy 56 a 70 dniem (przeciętnie około 63 dni) po ich implantacji w tkanki Ŝywego organizmu.

6 Zwierzęta doświadczalne Badania wykonano na 20 samicach królików rasy nowozelandzkiej białej, w wieku 8-12 miesięcy, o masie ciała 2000-4000 g, pochodzących z jednorodnej hodowli. Podział zwierząt w zaleŝności od terminów badań sekcyjnych zestawiono w tabeli 2. BADANIA WŁASNE Badania eksperymentalne przeprowadzono w dwóch etapach. W fazie początkowej wykonywano zabiegi mikrochirurgiczne u królików, z zastosowaniem nici chirurgicznych Coated VICRYL, prowadząc obserwacje śródoperacyjne i pooperacyjne. Druga faza dotyczyła badań patomorfologicznych zwierząt, na które składały się badania makroskopowe-sekcyjne oraz badania mikroskopowe-histologiczne. Zabiegi mikrochirurgiczne Królikom przeznaczonm do zabiegu depilowano skórę brzucha, od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego, 24 godziny przed rozpoczęciem operacji, za pomocą płynu o następującym składzie: siarczek sodu 40 g, glukoza - 20 g, skrobia - 20 g, glikol etylowy - 20 g, woda destylowana - 300 mi. Po mechanicznym usunięciu sierści, skórę brzucha starannie przemywano płynem, który zawierał: octan cynku - 20 g, 6% kwas octowy - 25 g, wodę destylowaną - 75 mi. Króliki nie otrzymywały pokarmu 12 godzin przed rozpoczęciem operacji. Tak przygotowane zwierzęta premedykowano 15-20 minut przed wprowadzeniem do narkozy właściwej, przy pomocy Chloropromazyny (Trankwilina, Biowet, Puławy, Polska) w dawce 10 mg/kg masy ciała domięśniowo oraz Atropiny (Atropinum sulphuricum, Polfa, Poznań, Polska) w dawce 0,1mg/kg masy ciała, podskórnie. Zabiegi mikrochirurgiczne przeprowadzano u królików w znieczuleniu ogólnym, stosując Ketaminę (Narkamon 1%, Spofa, Praga, Czechy) w dawce 25 mg/kg masy ciała, domięśniowo, jako wprowadzenie do narkozy właściwej (na 10 minut przed snem podstawowym), natomiast sen podstawowy wywoływało podawanie Pentobarbitalu (Vetbutal, Biowet, Puławy, Polska) w

7 dawce modyfikowanej według efektu działania, maksymalnie 20 mg/kg masy ciała, doŝylnie. Zwierzęta układano i unieruchamiano na stoliku operacyjnym w pozycji grzbietowej. Pole operacyjne na skórze brzucha odkaŝano kolejno: eterem, 70% alkoholem etylowym oraz 5% nalewką jodową, a następnie okrywano jałowymi serwetami. Zabiegi wykonywał ten sam zespół chirurgiczny, z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki. Jamę brzuszną królika otwierano cięciem podłuŝnym, przebiegającym wzdłuŝ linii pośrodkowej ciała. Po uwidocznieniu narządu rodnego, ujmowano jajowód w połowie jego długości w mikrochirurgiczny zacisk zbliŝający. Po odpreparowaniu krezki, przecinano jajowód poprzecznie przez wszystkie jego warstwy. Następnie wykonywano mikrochirurgiczne zespolenie jajowodu sposobem "koniec do końca", wykorzystując technikę szwu pojedynczego węzełkowego. U kaŝdego zwierzęcia wykonywano zespolenia w obrębie obydwu jajowodów, z uŝyciem tej samej nici chirurgicznej. Następnie zakładano na krezkę jajowodu - w odstępie ok. 5 mm od zespolenia po obu jego stronach - niewchłanialne, widoczne gołym okiem szwy znacznikowe MERSILENE o numeracji metrycznej 4/0, celem umoŝliwienia odnalezienia okolicy zespolenia w trakcie badania sekcyjnego. Po stwierdzeniu braku krwawienia zamykano jamę brzuszną warstwowo, za pomocą nici DEXON "S" o numeracji 1/0. Do zespoleń jajowodowych uŝywano standardowego zestawu narzędzi mikrochirurgicznych oraz mikroskopu operacyjnego OPM-I firmy Zeiss, stosując powiększenia 10-30x. Obserwacje śródoperacyjne W trakcie operacji mikrochirurgicznych obserwowano właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe nici chirurgicznych Coated VICRYL, wykorzystanych w doświadczeniu. Zwracano uwagę na następujące parametry badanych nici: elastyczność, łatwość przechodzenia przez tkankę, nasiąkliwość, pewność węzła chirurgicznego, a takŝe skłonność do zwijania się luźnego odcinka nici.

8 Obserwacje pooperacyjne Po operacjach śledzono proces gojenia się ran brzucha. Obserwowano równieŝ ogólne zachowanie się zwierząt, zwłaszcza ich ruchliwość, łaknienie oraz masę ciała. BADANIA PATOMORFOLOGICZNE Badania sekcyjne Sekcje królików przeprowadzano 7, 14, 21, 45, 90 i 180 dni po zabiegu mikrochirurgicznym. Na kaŝdy dzień sekcyjny przeznaczano po 3, a na dwa najdłuŝsze terminy (tzn. 90 i 180 dni) po 4 zwierzęta. Króliki usypiano, stosując letalną dawkę Vetbutalu. Następnie otwierano jamę brzuszną i oglądano narząd rodny in situ, zwracając uwagę na obecność zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń, a takŝe na ewentualną widoczność zespoleń okiem nieuzbrojonym. W dalszej kolejności, po uwidocznieniu niewchłanialnych szwów znacznikowych, wycinano ograniczony nimi odcinek jajowodu. W ten sposób miejsce zespolenia, znajdowało się w połowie odległości między dwoma sąsiadującymi ze sobą znacznikami. Fragment jajowodu rozcinano wzdłuŝ jego długiej osi i napinano na serwetę chirurgiczną, celem uniknięcia jego skręcenia. Badania histologiczne Wycięte odcinki jajowodów wraz z zespoleniami utrwalano w 8% wodnym roztworze formaldehydu. Po upływie 5 dni materiał sekcyjny odwadniano w szeregu acetonowym, w termostacie, w temp. 60 C. Przetrzymywano go po 90 minut w trzech kolejnych kąpielach acetonowych. Następnie poddawano go prześwietleniu w temperaturze pokojowej, zanurzając na 45 minut w karboksylenie i ksylenie.

9 Dalszym etapem było nasycanie materiału parafiną przez 12 godzin w temp. 60 C oraz zatapianie w bloczki parafinowe. Na mikrotomie saneczkowym uzyskiwano z bloczków skrawki grubości 8 µm, które poddawano barwieniu hematoksyliną i eozyną oraz metodą van Gieson. Tak przygotowane preparaty histologiczne oceniano w mikroskopie świetlnym. Wykonano i oceniono ogółem 160 preparatów histologicznych, z których najbardziej charakterystyczne obrazy dokumentowano fotograficznie. WYNIKI BADAŃ Wyniki obserwacji śródoperacyjnych i pooperacyjnych W tabeli 3 zestawiono wyniki analizy wybranych właściwości fizykomechanicznych i uŝytkowych nici Coated VICRYL, wykorzystanych w eksperymencie. Po zabiegach mikrochirurgicznych króliki przebywały w osobnych klatkach, w jednakowych warunkach hodowlanych do dnia, w którym zaplanowano badanie sekcyjne. Rany operacyjne brzucha u wszystkich zwierząt wygoiły się przez rychłozrost. Nie stwierdzono u Ŝadnego z operowanych królików zmian w ogólnym zachowaniu. Wykazywały one prawidłową ruchliwość i łaknienie, nie zaobserwowano istotnych róŝnic w masie ciała zwierząt. WYNIKI BADAŃ PATOMORFOLOGICZNYCH Wyniki badań sekcyjnych 7 dni po zabiegu mikrochirurgicznym stwierdzano prawidłowy wygląd makroskopowy narządów jamy brzusznej królików i jedynie pojedyncze zrosty jajowodów z rogami macicy. W dwóch przypadkach w trakcie otwierania jamy brzusznej, napotykano przyrośnięcie macicy do otrzewnej ściennej. Miejsca zespoleń jajowodów, zarówno połoŝonych in situ, jak i po ich rozcięciu wzdłuŝ długiej osi, były słabo widoczne. 14 dni po operacji badanie sekcyjne wykazywało niewielką (ok. 10 mi) ilość klarownego płynu w obrębie jamy otrzewnowej. ZauwaŜalne były zrosty sieci większej i jelita cienkiego z

10 rogami macicy oraz z okolicą zespoleń jajowodowych. Miejsca zespoleń, podobnie jak w 7 dni po ich wykonaniu, były słabo widoczne. 21 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych stwierdzano pojedyncze zrosty w ich okolicach, a takŝe nieliczne zlepy jajowodów z jelitem cienkim oraz więzadłem szerokim macicy. W jednym przypadku, po otwarciu jamy brzusznej natrafiono na taśmowate zrosty jajowodów i macicy z otrzewną ścienną, oraz na bardzo silnie otłuszczoną krezkę jajowodową po obu stronach. Same jajowody zaś były bardzo silnie skręcone i zrośnięte z rogami macicy, a szwy znacznikowe były słabo widoczne. Miejsca zespoleń jajowodów u wszystkich królików sekcjonowanych w tym terminie były niewidoczne gołym okiem. 45 dni po zabiegu mikrochirurgicznym, obserwowano pojedyncze zrosty w miejscu zespoleń jajowodowych oraz w obrębie rogów macicy. U jednego tylko zwierzęcia dały się zauwaŝyć liczne zrosty jajowodów z jelitami, pęcherzem moczowym i rogami macicy. We wszystkich tych przypadkach miejsca zespoleń jajowodów w badaniu makroskopowym były niewidoczne. 90 dni po operacji, badanie makroskopowe wykazywało obecność zrostów w obrębie zespoleń jajowodowych oraz pojedyncze zrosty jajowodów z krezką i rogami macicy (ryc. 1). Miejsca zespoleń jajowodów, zarówno od zewnątrz jak i od strony ich światła, były niewidoczne (ryc. 2). 180 dni po wykonanych zespoleniach jajowodowych, w trakcie badania sekcyjnego stwierdzono niewielką ilość płynu surowiczego w jamie otrzewnowej oraz pojedyncze zrosty jajowodów z jelitami. W jednym przypadku macica i jajowody zrośnięte były częściowo z otrzewną ścienną. Narządy jamy brzusznej były prawidłowe makroskopowo, natomiast miejsca zespoleń jajowodów były niedostrzegalne okiem nieuzbrojonym. Wyniki badań histologicznych 7 dni po zabiegu mikrochirurgicznym obserwowano w miejscu zespolenia młodą, bogatokomórkową tkankę łączną, w której moŝna było wyróŝnić fibrocyty, mniej liczne fibroblasty, gdzieniegdzie pojedyncze komórki typu limfocyta oraz plazmocyty. Wśród opisywanej tkanki łącznej widoczne były poprzeczne przekroje wielowłókienkowych nici chirurgicznych. W ich bezpośrednim sąsiedztwie znajdowały się skupiska limfocytów (ryc. 3). Między poszczególnymi włókienkami nici obserwowano występowanie niewielkiej ilości

11 homogennie, róŝowo barwiących się mas włóknika. Wokół nici dostrzegano licznie występujące fibroblasty i fibrocyty. W obrazie mikroskopowym wielowłókienkowe nici Coated VICRYL były przezroczyste, o ostrych konturach, lekko opalizujące. 14 dni po operacji badanie histologiczne wykazywało w miejscu zespolenia bogatokomórkową tkankę łączną z licznymi, pączkującymi, cienkościennymi naczyniami krwionośnymi, wypełnionymi elementami morfotycznymi krwi. Od strony zewnętrznej ściany jajowodu przylegała do niej warstwa tkanki tłuszczowej. W tkance łącznej widoczne były przekroje nici chirurgicznych. Niektóre ich włókienka były popękane, natomiast kontury zaczęły stawać się nieostre. Nici otaczało dość cienkie pasmo tkanki łącznej, z licznymi fibrocytami i mniej licznymi fibroblastami. Gdzieniegdzie dawały się zauwaŝyć plazmocyty i pojedyncze, jednojądrzaste komórki typu limfocyta. Od strony światła jajowodu stwierdzano bardziej podłuŝny układ włókien łącznotkankowych, w części środkowej układ ten był nieregularny. 21 dni pooperacji, obraz mikroskopowy ukazywał bardziej włóknisty charakter wytworzonej tkanki łącznej, z licznymi włóknami klejorodnymi. Wśród opisywanej tkanki widoczne były włókna nici chirurgicznych wybarwione na fioletowo, o dość nieostrych konturach (ryc. 4). W pobliŝu tych włókien dostrzegano nagromadzenie fibroblastów i fibrocytów oraz pojedynczych, jednojądrzastych komórek typu limfocyta. Od zewnątrz jajowodu do miejsca blizny przylegała tkanka tłuszczowa, natomiast od strony światła narządu miejscami widoczny był nabłonek jednowarstwowy walcowaty. 45 dni po zabiegu mikrochirurgicznym, w badaniu histologicznym miejsce zespolenia wypełnione było tkanką łączną włóknistą. Posiadała ona w zewnętrznej i środkowej swej części włókna o przebiegu nieregularnym, natomiast w części wewnętrznej o przebiegu bardziej podłuŝnym, pokryte nabłonkiem jednowarstwowym cylindrycznym, miejscami pofałdowanym. Do zewnętrznej powierzchni blizny przylegała warstwa tkanki tłuszczowej. Wśród tkanki łącznej widoczne były jedynie fragmenty bezpostaciowych, fioletowych mas, będących pozostałością po niciach chirurgicznych Coated VICRYL. 90 i 180 dni po operacji obraz mikroskopowy był jednakowy. Do zewnętrznej powierzchni blizny przylegała warstwa tkanki tłuszczowej, podczas gdy od strony światła narządu pokrywał ją nabłonek jednowarstwowy walcowaty, miejscami pofałdowany (ryc. 5). Miejsce zespolenia wypełnione było tkanką łączną włóknistą, która w części środkowej i zewnętrznej posiadała włókna o przebiegu nieregularnym, natomiast w części wewnętrznej o przebiegu bardziej podłuŝnym (ryc. 6).

12 OMÓWIENIE WYNIKÓW BADAŃ I DYSKUSJA Na podstawie przeprowadzonych badań eksperymentalnych na zwierzętach, oceniono przydatność syntetycznych nici chirurgicznych do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach. Do doświadczenia uŝyto nici wchłanialnych o krótkim okresie resorpcji - Coated VICRYL. Króliki rasy nowozelandzkiej białej, posłuŝyły takŝe do badań innych autorów nad przydatnością wchłanialnych i niewchłanialnych nici mikrochirurgicznych do wykonywania rekonstrukcji nerwów obwodowych. W 1984 r. Kuś i wsp. [5], a cztery lata później Rutowski i Staniszewska-Kuś [6], ocenili odczyn tkanki nerwowej na wszczepione nici mikrochirurgiczne do nerwów kulszowych zwierząt. Wskazali oni na nici wchłanialne, jako w większym stopniu ułatwiające regenerację tkanki nerwowej, a przez to bardziej przydatne w chirurgii urazowej do operacji naprawczych nerwów obwodowych. W niniejszej ocenie przydatności wchłanialnych nici chirurgicznych o krótkim okresie resorpcji w organizmie, do zabiegów wykonywanych na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej, główny nacisk połoŝono na stopień ich biozgodności, na podstawie wyników badań histologicznych. Ponadto oceniono przydatność nici do operacji takŝe pod względem technicznym, prowadząc śródoperacyjnie obserwacje niektórych właściwości fizykomechanicznych oraz uŝytkowych badanych nici. W oparciu o wyniki obserwacji śródoperacyjnych,wysoko oceniono przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej nici uŝytych w eksperymencie. Łatwość ich przechodzenia przez tkankę była dobra, podczas gdy giętkie i podatne nici Coated VICRYL praktycznie nie powracały do pierwotnego ułoŝenia po wyjęciu z opakowania. Łatwiejsza wówczas stawała się manipulacja nicią oraz kontrola nad nią w czasie zakładania szwu. Pewność węzła chirurgicznego oceniono wysoko, poniewaŝ lepsze utrzymywanie się pierwszego węzła, charakterystyczne dla nici wielowłókienkowych, ułatwiało dokładne zawiązywanie następnych węzłów i powodowało zauwaŝalny wzrost ich pewności. Nici Coated VICRYL wykazywały słabą nasiąkliwość, takŝe ich elastyczność była stosunkowo mała. Te nieco gorsze właściwości fizykomechaniczne badanych nici wynikały najprawdopodobniej z wielowłókienkowego charakteru ich budowy fizycznej. Pomimo opisanych powyŝej nieznacznych róŝnic, zarówno w obrębie właściwości fizykomechanicznych jak i uŝytkowych badanych doświadczalnie nici chirurgicznych, ich wpływ na końcową ocenę przydatności technicznej w praktyce mikrochirurgicznej wydaje się nieistotny.

13 Nici Coated VICRYL spełniają bowiem wszystkie wymogi sztuki zespalania tkanek jajowodowych i cechują się ogólnie dobrą przydatnością pod względem technicznym do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W prowadzonych obserwacjach pooperacyjnych, nie stwierdzono u Ŝadnego z królików odchyleń od normy w zakresie zarówno ich ogólnego zachowania, jak i procesu gojenia się ran operacyjnych brzucha. TakŜe ocena makroskopowa narządu rodnego królików in situ, dokonana w zakresie istnienia zrostów w jamie otrzewnowej, zwłaszcza w okolicach zespoleń jajowodowych, nie wykazała znamiennych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami w poszczególnych terminach sekcyjnych. Widoczność zespoleń okiem nieuzbrojonym zmieniała się adekwatnie do czasu wchłaniania się nici w organizmie królika. U zwierząt sekcjonowanych 7 dnia po wykonaniu zespoleń jajowodowych stwierdzano jedynie pojedyncze zrosty w ich okolicach, a miejsca zespoleń były jednakowo słabo widoczne. Obraz makroskopowy 14 dnia po operacji był taki sam, jak w poprzednim terminie sekcyjnym. Podobnie przedstawiała się widoczność miejsc zespoleń. Obserwacje makroskopowe przeprowadzone 21 dnia po zabiegu mikrochirurgicznym nie wykazywały Ŝadnych róŝnic ilościowych i jakościowych pomiędzy zwierzętami, jeŝeli chodzi o obecność zrostów w jamie otrzewnowej. Występowały tylko pojedynczo, przewaŝnie w okolicach zespoleń jajowodowych. Natomiast miejsca zespoleń były juŝ niedostrzegalne gołym okiem. Podczas badań sekcyjnych przeprowadzonych 45 dnia po operacji, miejsca zespoleń jajowodowych były niewidoczne okiem nieuzbrojonym, podobnie jak i w następnych, bardziej odległych terminach sekcyjnych. U królików sekcjonowanych po 90 dniach od wykonania zespoleń jajowodowych stwierdzano niewielką ilość i rozległość zrostów otrzewnowych. Podczas sekcji wykonanych po upływie 180 dni od zabiegu mikrochirurgicznego, stwierdzano podobny obraz makroskopowy u wszystkich zwierząt, pod postacią obecności pojedynczych zrostów w okolicach zespoleń jajowodowych. Reasumując wyniki badań sekcyjnych, naleŝy uznać za nieistotne niewielkie róŝnice ilościowe i jakościowe dotyczące powstawania zrostów w jamie otrzewnowej po operacjach zespoleń jajowodowych u królików, które pojawiły się pomiędzy poszczególnymi zwierzętami. Wchłanialne nici chirurgiczne Coated VICRYL, o krótkim okresie resorpcji w tkankach wykazują nieznaczną reakcję organizmu zwierzęcego na ich implantację w tkankę jajowodową. Reakcja ta polega na tworzeniu się pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych zespoleń jajowodowych. Podobne wyniki uzyskali Sojo i wsp., posługując się takim samym modelem doświadczalnym [7].

14 Badania mikroskopowe preparatów histologicznych wykonanych z fragmentów jajowodów, zawierających miejsca zespoleń, posłuŝyły do oceny stopnia biozgodności nici mikrochirurgicznych uŝytych w eksperymencie. Na podstawie odczynu tkanki jajowodowej na wszczepione nici wchłanialne o krótkim czasie resorpcji w ustroju Ŝywym, określono ich przydatność do operacji mikrochirurgicznych na jajowodach. W preparatach histologicznych sporządzonych po upływie 7 dni od wykonania zespoleń jajowodowych, nie stwierdzono Ŝadnych istotnych róŝnic w odczynie tkankowym na wszczepione nici, zarówno ilościowych jak i jakościowych. W kaŝdym przypadku, w miejscu zespolenia występowała młoda tkanka łączna, bogata w komórki jednojądrzaste, tworzące nacieki wokół implantowanych nici chirurgicznych. Obrazy drobnowidowe uzyskane 14 dnia po zabiegu mikrochirurgicznym były zasadniczo zbliŝone do tych, które obserwowano w poprzednim terminie sekcyjnym. TakŜe w 21 dniu od operacji badanie mikroskopowe nie uwidoczniło znamiennych róŝnic ilościowych w reakcji tkankowej na implantowane nici. Niewielkie róŝnice jakościowe dotyczyły zmniejszenia ostrości konturów oraz zmiany zabarwienia na fioletowe niektórych nici Coated VICRYL, świadczące o rozpoczynającym się procesie hydrolizy. Tkanka łączna w miejscu zespolenia we wszystkich przypadkach, przybrała charakter tkanki włóknistej z licznymi włóknami klejorodnymi. 45 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych, proces hydrolizy nici chirurgicznych znajdował się juŝ w stopniu znacznie bardziej zaawansowanym. W obserwacjach mikroskopowych po 90 dniach od zabiegu mikrochirurgicznego,obserwowano całkowitą resorpcję nici Coated VICRYL. We wszystkich przypadkach w miejscu zespolenia, znajdowano zbitą tkankę łączną włóknistą z pojedynczymi włosowatymi naczyniami krwionośnymi. Preparaty histologiczne wykonane po upływie 180 dni od operacji prezentowały jednakowy obraz mikroskopowy w porównaniu z poprzednim terminem sekcyjnym. Podsumowując wyniki badań histologicznych moŝna jednoznacznie stwierdzić, Ŝe badane eksperymentalnie wchłanialne nici chirurgiczne o krótkim okresie resorpcji w organizmie, wywołują po wszczepieniu stosunkowo niewielki odczyn tkankowy jajowodów, co świadczy o wysokiej biozgodności nici, jako materiału implantacyjnego. Nici Coated VICRYL powodują we wczesnym okresie pooperacyjnym reakcję tkankową jajowodów, polegającą na gromadzeniu się wokół nici jednojądrzastych komórek tkanki łącznej. Szerokość pasma odczynu tkankowego, bez względu na jego postać, nigdy nie przekracza średnicy wszczepionych nici. Obserwacje te są zgodne ze spostrzeŝeniami Kusia i wsp. [5] oraz Rutowskiego i Staniszewskiej-Kuś [6],

15 jakkolwiek poczynione zostały na innym modelu doświadczalnym, jakim była implantacja nici mikrochirurgicznych do nerwów kulszowych u królików. W odległym okresie pooperacyjnym, zwraca uwagę znaczne zmniejszenie się intensywności opisywanego nacieku komórek jednojądrzastych wokół implantowanych nici oraz zupełne jego zniknięcie, stwierdzane po 90 dniach od operacji. Nie znalazły natomiast potwierdzenia obserwacje badaczy kanadyjskich, a takŝe Sojo i wsp. na temat obecności komórek olbrzymich typu ciała obcego, które pojawiały się w dość wczesnych okresach pooperacyjnych (24-30 dni) w przypadku nici Coated VICRYL [3, 7, 8]. NaleŜy jeszcze raz podkreślić, Ŝe nici chirurgiczne wchłanialne, o krótkim czasie resorpcji w ustroju, charakteryzują się wysoką biozgodnością w obrębie tkanek jajowodowych. Biorąc równieŝ pod uwagę fakt wykazywania przez nie nieznacznej tendencji do tworzenia pooperacyjnych zrostów otrzewnowych oraz wysokiej oceny ich parametrów technicznych moŝna stwierdzić, Ŝe badane w doświadczeniu nici chirurgiczne cechują się bardzo dobrą przydatnością do przeprowadzania operacji na jajowodach z zastosowaniem techniki mikrochirurgicznej. PowyŜszą tezę wydają się potwierdzać doniesienia z piśmiennictwa światowego, które informują o stosowaniu w mikrochirurgii jajowodowej nici chirurgicznych wchłanialnych VICRYL o krótkim czasie resorpcji w organizmie [9-12]. Warto uzmysłowić sobie fakt, Ŝe wraz z postępem technologicznym w dziedzinie produkcji biomateriałów, a zwłaszcza nici chirurgicznych, nierzadko ulegają zmianie wskazania do zastosowania niektórych ich rodzajów. Niniejsza praca eksperymentalna moŝe okazać się pomocna w doborze odpowiednich nici chirurgicznych do tak wysokospecjalistycznych i niezwykle precyzyjnych zabiegów jakimi są operacje mikrochirurgiczne, wykonywane na jajowodach. WNIOSKI 1. Nici chirurgiczne wchłanialne o krótkim okresie resorpcji w organizmie, uŝyte do zespoleń jajowodowych u królików, wykazują ogólnie dobrą przydatność techniczną w praktyce mikrochirurgicznej. 2. Krótkowchłanialne nici chirurgiczne powodują powstawanie jedynie pojedynczych zrostów w jamie otrzewnowej, najczęściej w okolicach uprzednio wykonanych

16 mikrochirurgicznych zespoleń jajowodowych. 3. Zespolone mikrochirurgicznie jajowody wykazują stosunkowo niewielki odczyn tkankowy na wszczepienie wchłanialnych nici chirurgicznych, o krótkim czasie resorpcji w ustroju, co świadczy o wysokiej biozgodności materiału implantacyjnego. 4. Badane nici chirurgiczne Coated VICRYL cechują się bardzo dobrą przydatnością do zabiegów mikrochirurgicznych na jajowodach. LITERATURA [1] Staniszewska-Kuś J., Rutowski R., Paluch D.: Badanie odczynu tkanek na nici chirurgiczne z zastosowaniem własnej metody punktowej. Polim. Med. (1997), 27, 1-2, 3-15. [2] Bielecki K., Tarnowski W.: Chirurgia ogólna. W: Narzędzia, protezy i szwy chirurgiczne. Red. K. Bielecki, wyd. Severus, Warszawa (1995), 7-35. [3] Delbeke LO., Gomel V., McComb P.F., Jetha N.: Histologic reaction to four synthetic microsutures in the rabbit. Fertil. Steril. (1983), 40, 2, 248-252. [4] Perey B., Roy P.: Handling characteristics of monofilament absorbable sutures. American Cyanamid Company, Wayne, New Jersey, USA, (1987). [5] Kuś H., Rutowski R., Skiba K., Zarzycki A: Resorbierbare und nichtresorbierbare mikrochirurgische Nahte. In: Biomaterialien und Nahtmaterial. Red. H.M. Rettig, Springer- Verlag, Berlin-Heidelberg (1984), 302-305. [6] Rutowski R., Staniszewska-Kuś J.: Porównawcze badania doświadczalne odczynu tkanek na nici mikrochirurgiczne stosowane w rekonstrukcji nerwów obwodowych. Pamiętnik I Sympozjum Mikrochirurgii, Wrocław 1-3 czerwca 1988, 122-126. [7] Sojo D., Pardo J. D., Nistal M.: Histology and fertility after microsurgical anastomosis of the rabbit fallopian tube with nylon and polyglactin sutures. Fertil. Steril. (1983), 39, 5, 707-711. [8] Gomel V., McComb P.F., Boer-Meisel M.: Histologic reactions to Polyglactin-910, Polyethylene and Nylon microsuture. J. Reprod. Med. (1980), 25, 2, 56-59. [9] Gomel V.: Microsurgical reversal of female sterilization: a reappraisal. Fertil. Steril. (1980), 33, 6, 587-597.

17 [10] Gomel V.: Salpingostomy by microsurgery. Fertil. Steril. (1978), 29, 4, 380-387. [11] McComb P.F.: Microsurgical tubocornual anastomosis for occlusive cornual disease: reproducible results without the need for tubouterine implantation. Fertil. Steril. (1986), 46, 4, 571-577. [12] Okamura H., Furuki Y., Matsuura K., Honda Y.: Microsurgical transposition of the human fallopian lube: report of a successful case of pregnancy. Fertil. Steril. (1988), 50, 6, 980-981. Adres autorów I Katedra i Klinika Ginekologii i PołoŜnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Chałubińskiego 3, 50-368 Wrocław tel. (071) 784 2347

18 Murawski i inni Opis rycin Ryc. 1. Obraz makroskopowy 90 dni po wykonaniu zespoleń jajowodowych u królika Fig. 1. Macroscopis picture 90 days after carryingout the tubal anastomoses at a rabbit Ryc. 2. Obraz makroskopowy 90 dni po zabiegu operacyjnym. Fragment jajowodu przecięty wzdłuŝ osi długiej. Miejsce zespolenia niewidoczne Fig. 2. Macroscopic picture 90 days after the operation. Part of the oviduct longitudinally cut. The anastomosis site is invisible Ryc. 3. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika, 7 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x Fig. 3. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit, 7 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x Ryc. 4. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika, 21 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x Fig. 4. Mocroscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit, 21 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x Ryc. 5. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika, 90 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x Fig. 5. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit, 21 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x Ryc. 6. Obraz mikroskopowy miejsca zespolenia jajowodowego u królika, 180 dni po zabiegu operacyjnym. Barw. HE. Pow. ok. 100x Fig. 6. Microscopic picture of the tubal anastomosis site at a rabbit, 180 days after the operation. Stain. HE. Magn. About 100 x

19 Tabela 1. Klasyfikacja nici chirurgicznych Table1 Surgical sutures classification Kryterium podziału Rodzaje nici Przykłady Budowa Jednowłókienkowe poliamidy, polipropyleny, polidwuoksany, poliglikolany, politetrafluoroetyleny, poliestry Wielowłókienkowe poliamidy, poliestry, poliglikolany, poliglaktyna 910, jedwabne, lniane, bawełniane

20 Tabela 2. Podział zwierząt doświadczalnych z uwzględnieniem terminów sekcji Table 2. The experimental animals distribution with regard to dissection terms Terminy sekcji Liczba zwierząt 7 dni 3 14 dni 3 21 dni 3 45 dni 3 90 dni 4 180 dni 4 RAZEM 20

21 Tabela 3. Wyniki obserwacji parametrów badanych nici, określających ich właściwości fizykomechaniczne i uŝytkowe Table 3. The results of the analyzed sutures observations related to the parameters characterizing their physicomechanical as well as usable properties Parametry nici Elastyczność Łatwość przechodzenia przez tkankę Nasiąkliwość Pewność węzła chirurgicznego Zwijanie się luźnego odcinka nici Ocena nici mała dobra słaba bardzo dobra słabe