Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendiumm dla studentów i pracowników Uniwersytetu EkonomicznE nego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Wrocław, dnia. Data wpływu wniosku (uzupełnia DPM): WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA STUDENTAA Nazwisko. Imię/imiona.. Nr albumu... Nr PESEL Wydział Kierunek.. Rok studiów., semestr studiów.., studia stacjonarne/studia niestacjonarne 1 Telefon kontaktowy Adres mailowy.. Nr rachunku bankowego: Oświadczam, iż mam zaliczone wszystkie obowiązujące przedmioty ujęte w programie kształcenia i planie studiów właściwym dla stosownego cyklu kształcenia na studiach s I /II ). Wrocław,... dataa... podpis studenta 1 Niepotrzebne skreślić.
Udokumentowane osiągnięcia w rokuu 2016, na podstawie którychh student ubiega się o stypendiumm A. OSIĄGNIĘCIAA NAUKOWO-BADAWCZE 1. Artykuły opublikowane w czasopiśmie e naukowym posiadającym współczynnik Impact Factor, znajdującym się w bazie Journal Citation Reports, wymienionym w części A wykazu MNiSW Autor / autorzy Tytuł czasopisma Tytuł artykułu Rok, nr, stronyy artykułuu 2. Artykuły opublikowane w czasopiśmie e naukowym nieposiadającym współczynnika wpływu Impact Factor wymienionym w części B wykazu MNiSW Autor / autorzy Tytuł czasopisma Tytuł artykułu Rok, nr, stronyy artykułuu 3. Artykuły opublikowane w innych czasopismach niż te wskazane w tabelach: 1, 2 Autor / autorzy Tytuł czasopisma Tytuł artykułu Rok, nr, stronyy artykułuu 4. Autorstwo rozdziału w monografii naukowej w języku polskim/obcym Tytuł monografii, redaktor, Tytuł Autor / autorzy Rok, nr, wydawnictwo, miejsce wydania, liczba rozdziału rozdziału strony stron
5. Wygłoszenie referatu lub zaprezentowanie posteru na konferencji w języku polskim/ w języku innym niżż język polski Autor Tytuł Nazwa Prezentacja/ / Krajowa/ (autorzy) referatu konferencji, Język poster międzynarodowa organizator, prezentacji miejsce, data 6. Udział w projektach badawczych kierownik/wykonawca Tytuł i numer projektu Okres realizacji Charakter udziału 7. Udział w wymianie międzynarodowej (np. wyjazd w ramach programu Erasmus) Kraj pobytu Okres pobytu Charakter pobytu 8. Odbyte nadobowiązkowe praktyki i staże studenckie Miejsce praktyki/stażu Okres pobytuu Charakter pobytu 9. Średnia arytmetyczna ze wszystkich ocen (egzaminów, zaliczeń) uzyskana w poprzednim roku akademickim. Średniaa powinna być podana z dokładnością do 3 miejsc po przecinku i potwierdzona zaświadczeniem wystawionym przez dziekanat Wydziału, na którym student odbywał studia: 10. Inne udokumentowane osiągnięcia naukowo badawcze niee wymienione w punktach 1-8 (np. osiągnięcia w konkursach przedmiotowych) Rodzaj osiągnięcia Okres realizacji Charakter udziału
B. OSIĄGNIĘCIAA ORGANIZACYJNEE 1. Udział w organizacji konferencji naukowych Nazwa konferencji, organizator, Charakter udziału / wykonane miejsce, data zadania 2. Udział w zespołach/komisjach uczelnianych/wydziałowych Zespół / komisja Charakter udziału / wykonane zadania 3. Udział w organizacjach studenckich Organizacja studencka Charakter udziału / wykonane zadania 4. Inne udokumentowane osiągnięcia (np. udział w Festiwalu Nauki, pracach Kół Naukowych) Opis osiągnięcia Wykonane zadania C. OSIĄGNIĘCIAA ZWIĄZANE Z AKTYWNOŚCIĄ SPOŁECZNĄ 1. Działalność na rzecz społeczności lokalnej lub konkretnych instytucji społecznych (działalność charytatywna, wolontariat)
Opis działalności Instytucja/organizacja Charakter udziałuu Okres działalności Załączniki dokumentujące powyższe osiągnięcia: 1. 2. 3.... 4..... 5...... Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznymm podpisem Wrocław,... dataa... podpis studenta
Oświadczam, że: Zapoznałem się/zapoznałam sięę z Regulaminem przyznawania stypendium dla studentów i pracowników Uniwersytetu Ekonomicznego we Wrocławiu w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. i akceptuję jego zapisy.. Świadomy/ /świadoma odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej, aż do wydalenia z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranegoo stypendium, oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są kompletne i zgodne zee stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzaniee danych osobowych zawartych we wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29.08. 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922 z późn. zm.) w celu i zakresiee niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium w ramach darowizny Programu Santander Universidades prowadzonego przez Bank Zachodni WBK S.A. Środki finansowe otrzymane w ramach stypendiumm przeznaczę wyłącznie na pokrycie kosztów związanych z rozwojem naukowym i badawczym, wymianą międzynarodową, poprzez udziałł w konferencjach naukowych i badawczych lub poprzez wymianę studencką. W przypadku otrzymania stypendium, w terminie do dnia 30.11.2017 rozliczę przekazane mi środki. Rozliczeniee będzie złożone na druku stanowiącym załącznik nr 5 do wyżej wskazanego Regulaminu wraz z dowodami potwierdzajp jącymi wydatki. W przypadku nierozliczenia stypendium lub rozliczeniaa częściowego zobowiązuję się do zwrotu stypendium w wysokości nierozliczonych kwot. Informuję, że stypendium zamierzam przeznaczyć na wymianę międzynarodową 2 : (informacja do celów statystycznych) ) - w całości - częściowoo - nie zamierzam przeznaczyć - jeszcze nie wiem.. podpis studenta 2 Właściwe podkreślić