EFEKTYWNOŚĆ SZCZEPU LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W ELIMINACJI NOSICIELSTWA ENTEROKOKÓW OPORNYCH NA WANKOMYCYNĘ Z PRZEWODU POKARMOWEGO

Patrycja Szachta Mirosława Gałęcka EFEKTYWNOŚĆ SZCZEPU LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG W ELIMINACJI NOSICIELSTWA ENTEROKOKÓW OPORNYCH NA WANKOMYCYNĘ Z PRZEWODU POKARMOWEGO THE EFFECTIVENESS OF LACTOBACILLUS RHAMNOSUS GG IN ELIMINATION THE GASTROINTESTINAL CARRIER STATE OF VANCOMYCIN RESISTANT ENTEROCOCCI Streszczenie Oporne na wankomycynę enterokoki (VRE) stanowią coraz większe zagrożenie epidemiologiczne. Wrodzona oporność bakterii na liczne antybiotyki i odporność na środki dezynfekcyjne sprzyjają rozprzestrzenianiu się i utrzymywaniu patogenów w środowisku szpitalnym. Bezobjawowe nosicielstwo VRE u osób o obniżonej odporności zwiększa ryzyko bakteremii. Obecnie nie ma skutecznych metod eliminacji enterokoków opornych na wankomycynę z przewodu pokarmowego pacjenta. Z uwagi na antagonizm bakterii probiotycznych względem szeregu patogenów są podejmowane próby eliminacji VRE za pomocą probiotyków. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat rzeczywistej skuteczności LGG w eliminacji VRE. Summary Vancomycin-resistant enterococci (VRE) are a growing epidemiological problem. Enterococcus spp. resistance to many antibiotics and disinfectants, favors pathogens spread and persistence in the hospital environment. Asymptomatic VRE carrier state in immunocompromised patients increases risk of bacteremia. At this moment, there are no effective methods of VRE elimination from patient s gastrointestinal tract. Because of probiotic antagonism against several pathogens, there are attempts to eliminate VRE colonization using probiotic strains. The aim of this study was an evaluation of the ability of the probiotic strains (especially LGG) to eliminate the gastrointestinal carrier state of VRE. Słowa kluczowe/key words VRE Enterococcus spp. oporność na wankomycynę probiotyki LGG VRE Enterococcus spp. vancomycin-resistant probiotics LGG dr biol. Patrycja Szachta dr med. Mirosława Gałęcka Instytut Mikroekologii w Poznaniu Adres do korespondencji: Patrycja Szachta Instytut Mikroekologii ul. Sielska 10 60 129 Poznań e-mail: tel. Enterokoki oporne na wankomycynę charakterystyka i epidemiologia Bakterie z rodzaju Enterococcus stanowią integralną część mikroflory autochtonicznej przewodu pokarmowego. Przez dłuższy czas były one postrzegane jako nieszkodliwe drobnoustroje komensalne, stanowiące zagrożenie jedynie dla osób z obniżoną odpornością. Niestety, częstość zakażeń, w których czynnikiem etiologicznym są enterokoki, stale rośnie. Z materiałów klinicznych są izolowane głównie dwa gatunki enterokoków: E. faecium i E. faecalis (E. faecalis 75 80% zakażeń, E. faecium 20% zakażeń). Sporadycznie obserwuje się występowanie: E. avium, E. durans, E. gallinarum, E. hirae, E. raffinosus, E. casseliflavus oraz E. dispar. Jednak udział omawianych drobnoustrojów w inicjowaniu zakażeń szpitalnych nie jest jedynym problemem. Nieracjonalna polityka antybiotykowa przyczyniła się do nabycia cech oporności przez szereg bakterii, w tym również przez enterokoki [1]. To właśnie naturalna (specyficzna gatunkowo, kodowana chromosomalnie) i nabyta oporność enterokoków na liczne antybiotyki jest największym zagrożeniem ze strony charakteryzowanych drobnoustrojów. Rodzaj Enterococcus wykazuje naturalną oporność na szereg antybiotyków: penicyliny, cefalosporyny oraz aminoglikozydy. Coraz częściej występują szczepy oporne także na antybiotyki z grupy makrolidów, linkozamidów oraz fluorochinolonów. Jednak największym problemem staje się coraz większa oporność enterokoków na wankomycynę, która jest lekiem z wyboru w przypadkach zakażeń o omawianej etiologii. Mówimy wówczas o tzw. szczepach VRE Twoje Zdrowie Sp. z o.o. 2 www.zakazenia.org.pl szlachta_efektywnosc.indd 2 2012-08-22 20:12:20

probiotyki (vancomycin resistant enterococci) [2, 3]. Przyczyną nabycia cechy niewrażliwości na wankomycynę była i jest szeroka ekspozycja na antybiotyki glikopeptydowe (wankomycynę, teikoplaninę), a także nieprawidłowe stosowanie tych leków. Istotny wpływ na pojawienie się szczepów VRE miało także powszechne stosowanie awoparcyny (glikopeptyd wykazujący krzyżową oporność z wankomycyną) w procesie produkcji pasz dla zwierząt. Ponadto powstaniu wankomycynooporności sprzyjało stosowanie antybiotyków z innych grup, takich jak bacytracyna czy polimyksyna B [4]. Pierwszy szczep VRE wyizolowano w 1986 roku we Francji, a już po roku odnotowano występowanie omawianej bakterii w szpitalu brytyjskim [5, 6]. Od tego momentu coraz częściej stwierdzano oporne na wankomycynę enterokoki nie tylko w szpitalach europejskich, ale również Stanów Zjednoczonych. W Polsce pierwszy szczep VRE wyizolowano od pacjenta hospitalizowanego w gdańskim szpitalu w 1998 roku [7]. Obecnie oporne na wankomycynę szczepy Enterococcus są zaliczane do najgroźniejszych patogenów [8]. Liczba antybiotyków aktywnych względem szczepów VRE jest ograniczona. Wybór terapeutyczny ogranicza się przede wszystkim do synercidu (połączenie chinupristiny i dalfopristiny) oraz linezolidu. Jednak szczepy Enterococcus faecalis są niewrażliwe na działanie synercidu, a ponadto odnotowano już występowanie szczepów VRE opornych na oba wymienione terapeutyki [9, 10]. Kontynuacja nieracjonalnej polityki antybiotykowej, znaczne zwiększenie się liczby pacjentów zaliczanych do grupy wysokiego ryzyka oraz intensywna ekspansja VRE w środowisku szpitalnym przyczyniają się do tego, że szczepy te są zaliczane do najbardziej niebezpiecznych patogenów szpitalnych [11]. Jeśli dojdzie do skolonizowania środowiska przez szczepy VRE, to niezwykle trudno je usunąć. Powodem jest odporność tych bakterii na środki dezynfekcyjne, zdolność do długotrwałej kolonizacji powierzchni oraz łatwość przenoszenia się. Ryzyko nabycia VRE rośnie także podczas kontaktu z nosicielem, zwłaszcza jeśli cierpi on na biegunki, a stopień kolonizacji patogenem jest wysoki [12]. VRE kolonizuje przede wszystkim przewód pokarmowy, a nosicielstwo najczęściej ma charakter bezobjawowy. Ryzyko infekcji ogólnoustrojowej znacznie się zwiększa u pacjentów z deficytem odporności, nieprawidłową aktywacją układu immunologicznego oraz w trakcie inwazyjnych zabiegów medycznych. Istotne w naszych rozważaniach jest to, że rozwój zakażenia najczęściej wiąże się z wcześniejszym nosicielstwem. Z tego względu są poszukiwane nowe, bezpieczne sposoby eliminacji patogenów z przewodu pokarmowego. Skuteczną metodą eradykacji VRE może się okazać zastosowanie w tym celu probiotyków. Efektywność LGG i innych probiotyków w eliminacji VRE z przewodu pokarmowego nosicieli Pierwsze badanie, w którym zastosowano probiotyczny szczep Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) do eliminacji VRE z przewodu pokarmowego, zostało przeprowadzone przez Manleya i wsp. [13]. Do randomizowanego, kontrolowanego placebo badania z podwójną ślepą próbą zakwalifikowano pacjentów skolonizowanych VRE, hospitalizowanych na oddziale nefrologicznym. Grupa badana otrzymywała jogurt zawierający szczep LGG, natomiast grupa kontrolna jogurt bez szczepów probiotycznych. Badanie trwało cztery tygodnie. Co tydzień od każdego pacjenta pobierano wymaz z odbytu celem potwierdzenia/wykluczenia obecności VRE w przewodzie pokarmowym. U wszystkich pacjentów otrzymujący jogurt z LGG doszło do eliminacji nosicielstwa, natomiast w grupie otrzymującej zwykły jogurt tylko u jednego chorego. Istotna statystycznie różnica między grupami w zakresie nosicielstwa opornych enterokoków była obserwowana już po upływie trzech tygodni. W związku z uzyskaniem tak zadowalających wyników autorzy postanowili sprawdzić, czy eradykacja miała charakter trwały. Po czterech tygodniach od zakończenia podawania jogurtu nadal u pacjentów nie odnotowywano obecności VRE w posiewach kału. Co więcej, w ramach otwartej kontynuacji badania pacjentom z grupy kontrolnej nadal skolonizowanym VRE podawano przez kolejne cztery tygodnie jogurt zawierający LGG. Po zakończeniu suplementacji u żadnego z nich nie wykazano obecności szczepów VRE w przewodzie pokarmowym. Szczep LGG zawarty w komercyjnie dostępnym jogurcie doprowadził więc do eliminacji szczepów VRE z przewodu pokarmowego. Autorzy podejrzewają, iż efektywność pro- Nieracjonalna polityka antybiotykowa przyczyniła się do nabycia cech oporności przez szereg bakterii, w tym również przez enterokoki. www.zakazenia.org.pl 3 szlachta_efektywnosc.indd 3 2012-08-22 20:12:21

Produkowane przez szczepy Lactobacillus metabolity zmieniają środowisko jelit na niekorzystne lub mniej korzystne dla rozwoju patogenów. biotyku w eliminacji VRE wiąże się ze zjawiskiem inhibicji kompetetywnej. Mack i wsp. stwierdzili, iż szczepy LGG wykazujące silną adhezję do komórek nabłonka hamują również przyleganie szeregu patogenów, np. Escherichia coli [14]. Być może takie antagonistyczne działanie ma LGG w stosunku do VRE. Drugą hipotezą przyjmowaną przez autorów jest aktywność antymikrobiologiczna probiotycznego szczepu względem VRE lub wykorzystywanie przez LGG dostępnych w jelicie monosacharydów. Badacze zaznaczają również, iż produkowane przez szczepy Lactobacillus metabolity zmieniają środowisko jelit na niekorzystne lub mniej korzystne dla rozwoju patogenów. Ciekawe rezultaty zostały również uzyskane przez Szachtę i wsp. w badaniu, w którym zastosowano szczep LGG w postaci preparatu farmaceutycznego [15]. Celem była eliminacja nosicielstwa VRE w populacji pediatrycznej. Analizą objęto hospitalizowanych na oddziałach szpitala dziecięcego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu pacjentów, u których stwierdzono nosicielstwo VRE w przewodzie pokarmowym. Badanie przeprowadzono metodą randomizacji, ze ślepą próbą. W grupie badanej, otrzymującej LGG w dawce 3 mld jtk/dzień, znalazło się 31 dzieci, natomiast grupa kontrolna, otrzymująca placebo, liczyła 30 pacjentów. Preparaty (probiotyk i placebo) podawano raz dziennie przez trzy tygodnie. Co tydzień od każdego dziecka biorącego udział w badaniu pobierano wymaz z rectum i posiewano w kierunku VRE. Przeprowadzona po trzech tygodniach suplementacji analiza statystyczna wykazała istotnie wyższą utratę VRE u dzieci otrzymujących probiotyk aniżeli przyjmujących placebo. Nieliczne przypadki eradykacji VRE obserwowane w grupie kontrolnej najprawdopodobniej miały charakter samoistnej eliminacji, która może dotyczyć nawet 30% pacjentów skolonizowanych [16]. Autorzy postanowili również sprawdzić, czy osiągnięta za pomocą LGG eradykacja patogenu utrzyma się po zakończeniu podawania probiotyku. W tym celu po czterech tygodniach od zakończenia suplementacji wykonano ponowne badania w kierunku VRE. Niestety, nie zaobserwowano istotnych różnic w nosicielstwie VRE pomiędzy grupami. Autorzy, opierając się na uzyskanych przez siebie wynikach oraz obserwacji Manleya i wsp. [14], sugerują, iż co najmniej trzy tygodnie suplementacji to czas konieczny do eliminacji VRE z przewodu pokarmowego. Prawdopodobnie jest to minimalny okres niezbędny do eliminacji dysbiozy w przewodzie pokarmowym i zmiany warunków na niekorzystne dla rozwoju patogenów. Przeprowadzone analizy wykazały, że produkowane przez LGG metabolity działają hamująco na rozwój zarówno bakterii Gram(+), jak i Gram( ) [17]. Co więcej, wzrost liczby korzystnych bakterii (takich jak LGG) prawdopodobnie wpływa na redukcję miejsc przylegania do nabłonka, dostępnych dla bakterii antagonistycznych. Być może jest to przyczyną eliminacji VRE z przewodu pokarmowego. Niestety, w omawianym badaniu nie udało się uzyskać trwałej eliminacji VRE z przewodu pokarmowego, w przeciwieństwie do badania przeprowadzonego przez Manleya i wsp. [14]. Przyczyną może być systematyczny spadek liczby LGG w przewodzie pokarmowym po zakończeniu suplementacji probiotykiem. To prowadzi do zwiększenia się dostępności receptorów na powierzchni nabłonka, a także wpływa na zmniejszenie się liczby wytwarzanych metabolitów o aktywności przeciwdrobnoustrojowej oraz konkurencji o składniki odżywcze. Powstają warunki sprzyjające ponownej kolonizacji VRE. Być może nabyte ponownie nosicielstwo wynika z powtórnego namnożenia się opornych enterokoków, których liczba w wyniku zastosowania probiotyku spadła poniżej poziomu detekcji. Inną przyczyną może być ponowna kolonizacja pacjenta z zasiedlonego środowiska szpitalnego po zaprzestaniu podawania LGG. Badania Manleya i wsp. oraz Szachty i wsp. wykazują efektywność probiotycznego szczepu LGG w eradykacji VRE z przewodu pokarmowego [14, 15]. Dalsze analizy potwierdzające skuteczność tego probiotyku w walce z VRE są więc konieczne. Próbę eliminacji VRE z przewodu pokarmowego za pomocą probiotyku podjęto również w badaniach prowadzonych na modelach zwierzęcych. Vidal i wsp. oceniali wpływ probiotycznych szczepów Lactobacillus rhamnosus Lcr35 i Escherichia coli Nissle 1917 na redukcję liczebności VRE w modelu mysim [18]. Otwartą kontynuacją badania było podawanie probiotyku pacjentom skolonizowanym patogenem. Pierwszy etap badania obejmował kolonizację przewodów pokarmowych myszy laboratoryjnych enterokokami opornymi 4 www.zakazenia.org.pl szlachta_efektywnosc.indd 4 2012-08-22 20:12:22

probiotyki na wankomycynę. Zastosowano w tym celu szczep Enterococcus faecium o typie oporności VanA, wyizolowany od pacjenta z bakteriemią. Przed rozpoczęciem kolonizacji myszy otrzymywały przez 14 dni samą wodę bądź wodę z wankomycyną (250 μg/ml). Następnie w siódmym dniu badania za pomocą zgłębnika wprowadzono do ich organizmów szczep VRE w dawce 10 6 jtk/0,2 ml. Po siedmiu dniach od inokulacji zaczęto podawać zwierzętom probiotyki: Lactobacillus rhamnosus Lcr35 (10 8 jtk/ dzień) lub Escherichia coli Nissle 1917; trwało to przez osiem kolejnych dni. Liczebność VRE w kale myszy (jtk/g kału) analizowano trzy razy w tygodniu przez okres 40 dni. Wszystkie myszy otrzymujące na początku badania wankomycynę nabyły nosicielstwo VRE po 48 godzinach od inokulacji. Liczebność patogenu w kale zwierząt wyniosła od 3,2 10 6 do 8,3 10 9 jtk/g kału w dziewiątym dniu po inokulacji. Raportowane poziomy VRE utrzymały się przez dziewięć dni, włączając w to dwa dni po zaprzestaniu podawania wankomycyny. W dniu 26 zaobserwowano gwałtowny spadek liczebności patogenu w kale, do 10 3 10 4 jtk/g kału. Po trzech dniach od rozpoczęcia suplementacji probiotycznym szczepem Lcr35 średnia liczebność VRE w kale była porównywalna w grupie badanej i grupie kontrolnej. Po ośmiodniowej suplementacji liczebność VRE w kale była niższa w grupie otrzymującej Lcr35 aniżeli w grupie kontrolnej i trwało to aż do dziewiątego dnia po zakończeniu podawania probiotyku. Niestety, nie była to wartość istotna statystycznie. W grupie myszy otrzymujących szczep Escherichia coli Nissle 1917 nie obserwowano żadnej różnicy w nasileniu się kolonizacji w porównaniu z grupą kontrolną. Kolejny etap analizy dotyczył oceny skuteczności bardziej efektywnego szczepu Lcr35 w eradykacji nosicielstwa VRE u skolonizowanych pacjentów. Nosiciele zostali objęci pilotowym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniem, które prowadzono przez dwa lata (2007 2008). Do badania zakwalifikowano osoby dorosłe, będące nosicielami VRE. Zostały one zaliczone albo do grupy otrzymującej probiotyk (Lcr35 w dawce 10 9 jtk dziennie), albo do grupy placebo. Każdy uczestnik badania co tydzień dostarczał kał do analizy w kierunku VRE. Niestety, testowany szczep probiotyczny nie okazał się skuteczniejszy niż placebo w eliminacji VRE z przewodu pokarmowego. Omawiając uzyskane w przytoczonym badaniu wyniki, autorzy podkreślają kilka istotnych kwestii. Kolonizacja VRE na modelu mysim przebiega podobnie jak analogiczny proces w organizmie ludzkim (np. spontaniczna utrata nosicielstwa u niektórych osobników). Wcześniejsze zastosowanie wankomycyny może być głównym czynnikiem sprzyjającym kolonizacji VRE po wprowadzeniu tego patogenu do ustroju. Po zaprzestaniu podawania antybiotyku obserwowano eliminację VRE z przewodu pokarmowego. Badacze wskazują, iż terapia wankomycyną zmienia homeostazę bakteryjną w przewodzie pokarmowym, co sprzyja zasiedleniu jelit patogennymi drobnoustrojami i dalszemu ich rozwojowi. W przeciwieństwie do dwóch uprzednio cytowanych analiz badanie Vidal i wsp. nie wykazało zdolności probiotyków do eliminacji nosicielstwa VRE z przewodu pokarmowego. Szczep E. coli Nissle 1917 okazał się całkowicie nieefektywny, natomiast suplementacja szczepem Lcr35 przyniosła pożądane skutki, jednak nie na poziomie istotnym statystycznie. Spośród badań na temat skuteczności probiotyków w eliminacji VRE na uwagę zasługuje również analiza, którą przeprowadzili Lund i wsp. [19]. Zespół ten badał wpływ suplementacji żywymi bakteriami probiotycznymi z gatunku E. faecium (zawartymi w fermentowanych jogurtach mlecznych) na częstość występowania kolonizacji przewodu pokarmowego VRE. W tym celu 20 zdrowym Szwedom i 20 Duńczykom raz dziennie przez 10 kolejnych dni podawano 150 ml jogurtu zawierającego od 4,5 10 9 do 7,5 10 9 jtk E. faecium. Jednocześnie część ochotników otrzymywała 125 mg wankomycyny/dzień. Próby kału były pobierane przed rozpoczęciem suplementacji oraz w dniu zakończenia terapii, a następnie po trzech tygodniach od zakończenia badania (dzień 31). W grupie otrzymującej probiotyczny szczep E. faecium stwierdzono w trakcie badania istotny wzrost liczebności bakterii z rodzaju Enterococcus w kale. Jednak trzy tygodnie po zakończeniu suplementacji liczebność omawianej bakterii utrzymywała się na poziomie wyjściowym. W grupie otrzymującej wankomycynę całkowita liczebność Enterococcus spp. istotnie zmalała dziesiątego dnia, lecz po upływie trzech tygodni od zakończenia suplementacji Dla pacjentów skolonizowanych VRE Lactobacillus rhamnosus GG może być efektywnym i bezpiecznym narzędziem w walce z tym wankomycynoopornym patogenem. www.zakazenia.org.pl 5 szlachta_efektywnosc.indd 5 2012-08-22 20:12:22

data przyjęcia pracy 12.06.2012 data akceptacji 10.07.2012 była już wyższa niż w badaniu wstępnym. Nosicielstwo VRE w analizowanej grupie stwierdzano sporadycznie, lecz co istotne dla naszych rozważań nie wykazano żadnego związku ani z podawaniem wankomycyny, ani z przyjmowaniem probiotycznego szczepu E. faecium. Dotychczas skuteczność probiotyków w eliminacji VRE z przewodu pokarmowego skolonizowanych nosicieli była analizowana jedynie w trzech randomizowanych badaniach. W dwóch z nich osiągnięto wyraźną eliminację VRE z przewodu pokarmowego nosicieli dzięki podawaniu szczepu LGG. Natomiast w badaniu na modelu mysim oraz obejmującym zdrowych, skolonizowanych ochotników suplementacja probiotykiem Lcr35 wywołała znikomy efekt, a podawanie szczepu E. coli Nissle 1917 okazało się całkowicie bezcelowe. W świetle uzyskanej wiedzy dalsze badania na temat skuteczności Lactobacillus rhamnosus GG w eliminacji VRE z przewodu pokarmowego wydają się celowe. Dotychczas bowiem jest to jedyny szczep, który okazał się rzeczywiście skuteczny w eradykacji VRE z przewodu pokarmowego pacjentów pediatrycznych i dorosłych. W konkluzji należy stwierdzić, że dla pacjentów skolonizowanych VRE Lactobacillus rhamnosus GG może być efektywnym i bezpiecznym narzędziem w walce z tym wankomycynoopornym patogenem. Piśmiennictwo: 1. Septimus E. J., Kuper K. M.: Clinical challenges in addressing resistance to antimicrobial drugs in the twenty first century, Clin Pharmacol Ther 2009, 86, 336 9. 2. Zirakzadeh A., Patel R.: Epidemiology and mechanisms of glycopeptide resistance in enterococci, Curr Opin Infect Dis 2005, 18, 507 12. 3. Thierfelder C., Keller P., Kocher C. i wsp.: Vancomycin-resistant Enterococcus, Swiss Med Wkly 2012, 22, 142, 150. 4. Cetinkaya Y., Falk P., Mayhall C. G.: Vancomycin-resistant enterococci, Clin Microb Rev 2000, 13, 686 707. 5. Leclercq R., Derlot E., Duval J. i wsp.: Plasmid-mediated resistance to vancomycin and teicoplanin in Enterococcus faecium, N Engl J Med 1988, 319, 157 61. 6. Uttley A. H. C., Collins C. H., Naidoo J. i wsp.: Vancomycin-resistant enterococci, Lancet 1988, 1, 57 8. 7. Kawalec M., Gniadkowski M., Hryniewicz W.: Outbreak of vancomycin-resistant enterococci in a hospital in Gdańsk, Poland, due to horizontal transfer of different Tn1546-like transposon variants and clonal spread of several strains, J Clin Microbiol 2000, 38, 3317 22. 8. Sood S., Malhotra M., Das B. K. i wsp.: Enterococcal infections and antimicrobial resistance, Indian J Med Res 2008, 128, 111 21. 9. Arias C. A., Murray B. E.: The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance, Nature Reviews Microbiology 12012, 10, 266 78. 10. Werner G., Klare I., Spencker F. B. i wsp.: Intra-hospital dissemination of quinupristin/dalfopristin- and vancomycin-resistant Enterococcus faecium in a paediatric ward of a German hospital, J Antimicrob Chemother 2003, 52, 113 5. 11. Auckland C., Teare L., Cooke F. i wsp.: Linezolid-resistant enterococci: report of the first isolates in the United Kingdom, J Antimicrob Chem 2002, 50, 743 6. 12. Drees M., Snydman D. R., Schmid C. H. i wsp.: Antibiotic exposure and room contamination among patients colonized with vancomycin-resistant enterococci, Infect Control Hosp Epidemiol 2008, 29, 709 15. 13. Manley K. J., Fraenkel M. B., Mayall B. C. i wsp.: Probiotic treatment of vancomycin-resistant enterococci: a randomised controlled trial, Med J Aust 2007, 186 (9), 454 7. 14. Mack D. R., Michail S., Wei S. i wsp.: Probiotics inhibit enteropathogenic E. coli adherence in vitro by inducing intestinal mucin gene expression, Am J Physiol 1999, 276, G941 G950. 15. Szachta P., Ignyś I., Cichy W.: An evaluation of the ability of the probiotic strain Lactobacillus rhamnosus GG to eliminate the gastrointestinal carrier state of vancomycin-resistant enterococci in colonized children, J Clin Gastroenterol 2011, 45 (10), 872 7. 16. Patel R., Allen S. L., Manahan J. M. i wsp.: Natural history of vancomycin resistant enterococcal colonization in liver and kidney transplant recipients, Liv Transplant 2001, 7, 27 31. 17. Silva M., Jacobus N. V., Deneke C. i wsp.: Antimicrobial substance from a human Lactobacillus strain, Antimicrob Agents Chemother 1987, 31, 1231 3. 18. Vidal M., Forestier C. H., Charbonnel N. i wsp.: Probiotics and intestinal colonization by vancomycin-resistant enterococci in mice and humans, J Clin Microbiol 2010, 48 (7), 2595 8. 19. Lund B., Edlund C., Barkholt L. i wsp.: Impact on human intestinal microflora of an Enterococcus faecium probiotic and vancomycin, Scand J Infect Dis 2000, 32 (6), 627 32. 6 www.zakazenia.org.pl szlachta_efektywnosc.indd 6 2012-08-22 20:12:22