Pełna nazwa placówki:... Adres (kod, miasto, ulica, numer):... Adres strony internetowej:... Imię i Nazwisko oraz numer telefonu osoby do kontaktu: 1. Ile osób zatrudnia Podmiot? Lekarzy (w tym na kontraktach)... Personelu Medycznego... Ogółem... 2. Na jakim terenie Państwo działacie w Polsce? (wymienić miasta) 3. Kiedy rozpoczęli Państwo działalność?... 4. Proszę wymienić specjalizacje lekarzy z jakimi Państwo współpracujecie? 5. Proszę podać języki w jakich lekarze i personel medyczny obsługują pacjentów zagranicznych? (w przypadku szpitali wielospecjalistycznych pytanie będzie uszczegółowione) Lekarze... Personel medyczny... 6. Ile pacjentów zagranicznych obsłużyliście Państwo w ostatnim roku? (podkreśl właściwą) 10-50 50-500 powyżej 500
7. Jaką ilością miejsc (łóżek szpitalnych) posiadacie Państwo w swojej szpitalu/klinice proszę podać ich liczbę? (pytanie skierowane do szpitali) 8. Proszę podać jaką liczbę zabiegów jesteście Państwo w stanie wykonać dla pacjentów zagranicznych w ciągu tygodnia z danej specjalizacji? (proszę wymienić specjalizację oraz określić liczbę zabiegów) 9. Jakie zabiegi najczęściej wykonujecie dla pacjentów zagranicznych, proszę wskazać narodowość pacjentów oraz rodzaje zabiegów? 10. Ile pacjentów wystąpiło na drogę sądową wobec Państwa kliniki w ciągu ostatnich 3 lat? 11. Czy udzielacie Państwo gwarancji na swoje usługi (jeżeli tak proszę napisać jaka to gwarancja)? - tak / nie* 12. Czy posiadacie Państwo ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej? - tak / nie* 13. Ile pacjentów zagranicznych zwróciło się do Państwa z reklamacją usługi medycznej i ile tych reklamacji zostało uwzględnionych? (pytanie ma związek z wprowadzeniem ubezpieczenia turystyczno - medycznego) 14. Czy posiadacie Państwo komórkę w strukturze organizacji, która zajmuje się obsługa pacjentów zagranicznych? - tak / nie* 15. Czy posiadacie Państwo call center? - tak / nie*
16. W jakim czasie pacjent zagraniczny uzyska odpowiedź (e-mail) na zapytanie o usługę medyczna? (podkreśl właściwą) w ciągu 24 godzin w ciągu 48 godzin po dłuższym czasie niż 48 h 17. Czy wykonujecie poniższe czynności dla pacjentów zagranicznych: a. informacja o możliwościach połączeń lotniczych - tak / nie* b. rezerwacja dogodnego terminu wizyty - tak / nie* c. transport z lotniska/na lotnisko - tak / nie* d. rezerwacja miejsc noclegowych - tak / nie* e. organizacja pobytu pacjenta (np. usługi przewodnika) - tak / nie* f. pomoc medyczna 24 h podczas pobytu w Polsce (np. telefon do osoby, która udzieliła by informacji i wsparcia po zabiegu wykonanym w Państwa klinice) - tak / nie* g. rezerwujecie inne usługi medyczne - tak / nie* 18. Z jakich krajów najczęściej obsługują Państwo pacjentów, proszę wymienić kraje oraz podać wielkość w % do ogółu pacjentów? 19. Czy pracujecie Państwo w weekendy? Jeżeli tak, proszę o podanie dni oraz w jakich godzinach? 20. Czy dokument związane z usługą medyczną przedstawiane pacjentowi są w jego narodowym języku, wymień dokumenty oraz języki na jakie są przetłumaczone: 21. Czy posiadacie Państwo wiedzę na temat dokumentów medycznych z innych krajów, które należy wypełnić w przypadku gdy pacjent korzysta z usługi medycznej w naszym kraju (np. celem
zwrotu kosztów leczenia przez jego narodowego ubezpieczyciela) oraz czy pomagacie pacjentowi w wypełnieniu tych dokumentów? Jeżeli tak, proszę wymienić dokumenty oraz kraj z jakiego pochodzą? 22. Czy posiadacie Państwo kontrakt z NFZ na usługi medyczne jeżeli tak proszę wymieni na jakie? 23. Czy posiadacie Państwo umowy bezpośrednie z zagranicznymi funduszami zdrowia? Jeżeli tak to proszę wymienić z jakimi i na jakie usługi? 24. Czy współpracujecie Państwo z firmami organizującymi turystykę medyczną? Jeżeli tak proszę podąć jej nazwę? 25. Czy badacie Państwo satysfakcję klienta zagranicznego? - tak / nie* W jaki sposób?... 26. Czy Podmiot dla swoich pacjentów prowadzi program lojalnościowy? - tak / nie* 27. Czy Państwa placówka posiada certyfikaty jeżeli tak to proszę wymienić jakie?
28. Czy współpracujecie Państwo z jednostkami medycznymi zagranicznymi, jeżeli tak proszę podać ich nazwę, kraj w jakim się znajdują oraz zakres współpracy? 29. Czy lekarze i personel medyczny uczestniczył w szkoleniach dotyczących obsługi pacjenta zagranicznego oraz innych związanych z turystyką medyczną? (wymienić szkolenia) 30. Jakie formy promocji najczęściej są wykorzystywane przez Państwa Podmiot? * podkreśl właściwą W przypadku pytań dotyczących uzupełnienia powyższego formularza proszę o kontakt na e-mail: jola.rab@pamt.org Regulamin certyfikacji: 1. Polskie Stowarzyszenie Turystyki Medycznej przyznaje certyfikat wstępny na okres trzech miesięcy, w tym czasie klinika zostaje poddana audytowi. Pozytywne przejście audytu skutkuje otrzymaniem certyfikatu na kolejny rok lub trzy lata, po tym okresie należy wystąpić o jego przedłużenie. 2. Audyt jak i wydanie certyfikatu właściwego są odpłatne. Informacje dotyczące płatności znajdują się na stronie www.pamt.org w zakładce certyfikaty. 3. Polskie Stowarzyszenie Turystyki Medycznej może odebrać przyznany certyfikat w przypadku: niezgodności z informacją jaką klinika podała w powyższym formularzu, w przypadku nie opłacenia składki członkowskiej, innych nieprawidłowości lub zdarzeń, które będą miały wpływ na proces leczenia pacjenta zagranicznego. 4. Stowarzyszenie może odmówić wydania certyfikatu jeżeli jednostka medyczna nie spełnia wystarczających wymogów.
Zapoznałem (-am) się z treścią regulaminu oraz oświadczam, że dane podane w powyższym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym. (miejscowość, data) (Podpis osoby upoważnionej)