Szczecin, dnia 7 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/485/2014 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLIBORZU. z dnia 30 października 2014 r.

Podobne dokumenty
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XIII/144/2016 RADY GMINY WIDUCHOWA z dnia 27 czerwca 2016 r.

Szczecin, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/164/2016 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII Rady Miejskiej w Pełczycach. z dnia 5 kwietnia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji - zaznaczyć poprzez postawienie znaku X

UCHWAŁA NR XXII/145/12 RADY MIASTA JEDLINA-ZDRÓJ. z dnia 28 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 16 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/508/14 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIDNICY. z dnia 29 sierpnia 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica nr domu / nr lokalu /nr działki (w przypadku nie nadania nr domu)

UCHWAŁA NR XXVI/329/12 RADY MIEJSKIEJ W CZERWIONCE-LESZCZYNACH. z dnia 12 grudnia 2012 r.

Rzeszów, dnia 20 grudnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/154/12 RADY MIEJSKIEJ W LEŻAJSKU. z dnia 29 listopada 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

1. Dzień-Miesiąc- Rok - - (data wypełnienia)

powstają odpady oraz właściciele nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy i w

UCHWAŁA NR XLIV/375/2014 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 24 lutego 2014 r.

UCHWAŁA NR 402/XXVIII/2012 RADY MIASTA RYBNIKA

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY...

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała Nr XXXVI/367/2012 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 30 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XLII/389/2013 RADY MIEJSKIEJ JASŁA. z dnia 3 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/310/13 RADY MIEJSKIEJ CIESZYNA. z dnia 21 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VIII/60/2012 RADY GMINY RYCHLIKI. z dnia 28 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR VII/49/2015 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 27 marca 2015 r.

Wrocław, dnia 4 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/324/2013 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 29 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/277/2013 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 23 stycznia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXII/272/2013 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 6 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVII/190/12 RADY GMINY OLEŚNICA. z dnia 12 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

Uchwała Nr XIV/132/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 21 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR /16 RADY MIEJSKIEJ W GRYFINIE z dnia 30 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXI/299/2012 RADY MIEJSKIEJ W BIAŁEJ PISKIEJ. z dnia 12 września 2012 r.

UCHWAŁA NR VI-29/2015 RADY GMINY DOBROSZYCE. z dnia 30 kwietnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/246/2013 RADY MIEJSKIEJ W WADOWICACH z dnia 18 grudnia 2013 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała Nr XIII/121/2015 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 23 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXX/226/12 RADY GMINY NAWOJOWA. z dnia 20 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXXI/135/12 RADY GMINY KORYTNICA. z dnia 14 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO NALICZENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA DOTYCZĄCA WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR 121/XXVIII/2012 RADY MIEJSKIEJ W PIŁAWIE GÓRNEJ. z dnia 20 grudnia 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

C.3. Dane identyfikacyjne *-dotyczy właściciela nieruchomości będącego osoba fizyczną **- dotyczy właściciela nieruchomości niebędącego osoba fizyczną

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

Uchwała Nr XXIX/317/13 Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia 25 stycznia 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Gdańsk, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV-197/2015 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 18 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXIII/277/13 RADY MIEJSKIEJ W GRODKOWIE. z dnia 13 sierpnia 2013 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR 0007.XIX RADY GMINY KRZYŻANOWICE. z dnia 24 maja 2016 r.

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości. Wypełnić komputerowo lub ręcznie, dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/141/2013 RADY GMINY ZAKRZEWO z dnia 21 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR 271/XXXIV/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 8 marca 2018 r.

posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

UCHWAŁA NR XXXVII/196/17 RADY MIEJSKIEJ CHOJNOWA. z dnia 27 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIV/177/17 RADY MIEJSKIEJ CHOJNOWA. z dnia 30 marca 2017 r.

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR.../2013 RADY MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH. z dnia r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

1. Dzień-Miesiąc- Rok - - (data wypełnienia) Strzelce Opolskie. nowa deklaracja. - - ( data zaistnienia zmiany)

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR 304/XXXVII/2018 RADY MIEJSKIEJ W PRASZCE. z dnia 28 czerwca 2018 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXI/ 247/ 12 RADY GMINY REWAL. z dnia 10 grudnia 2012 r.

Lublin, dnia 28 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XV/43/13 ZGROMADZENIA MIĘDZYGMINNEGO ZWIĄZKU CELOWEGO Z SIEDZIBĄ WE WŁODAWIE

UCHWAŁA NR XXXII/161/17 RADY MIEJSKIEJ CHOJNOWA. z dnia 26 stycznia 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała Nr XLIX/480/2013 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 17 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/207/2013 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 25 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

UCHWAŁA NR XXIII/160/12 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 14 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XXIV/166/16 RADY MIEJSKIEJ W NOWOGRODŹCU. z dnia 30 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/101/2016 RADY GMINY WAŁCZ. z dnia 25 lutego 2016 r.

Rady Miejskiej w Sochaczewie z dnia w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PSZOWIE. z dnia r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Transkrypt:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 7 listopada 2014 r. Poz. 4396 UCHWAŁA NR LXI/485/2014 RADY MIEJSKIEJ W MYŚLIBORZU z dnia 30 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości na terenie miasta i gminy Myślibórz Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594 ze zmianami), art. 6n ust. 1 i ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. 2013 r. poz. 1399 ze zmianami) Rada Miejska w Myśliborzu uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wraz z dokumentami potwierdzającymi dane zawarte w deklaracji, składanej przez właściciela nieruchomości zgodnie z załącznikiem nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Deklaracje o której mowa w 1 właściciel nieruchomości obowiązany jest ożyć w Biurze Obsługi Interesanta w Urzędzie Miasta i Gminy w Myśliborzu, ul. Rynek im. Jana Pawła II 1, w godzinach pracy w następujących terminach: 1) dla nieruchomości niezamieszkałych do 15 grudnia 2014 roku - pierwszą deklarację; 2) 14 dni w przypadku zmiany danych zawartych w deklaracji, które stanowią podstawę do ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca. 3. 1. Jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości zabudowane budynkami wielolokalowymi w zarządzie lub użytkowaniu obowiązane są wraz z deklaracją ożyć oświadczenie na potrzeby sporządzenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi potwierdzające dane zawarte w deklaracji. 2. Wzory oświadczeń stanowią załączniki 1 i 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 4. Traci moc uchwała Nr XXXVI/288/2013 Rady Miejskiej w Myśliborzu z dnia 19 lutego 2013 r. oraz Nr XLIV/334/2013 Rady Miejskiej w Myśliborzu z dnia 27 sierpnia 2013 roku w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych na terenie miasta i gminy Myślibórz. 5. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Myślibórz. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego. Przewodnicząca Rady Miejskiej Ewa Chmielewska

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 2 Poz. 4396. Potwierdzenie wpływu deklaracji Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr LXI/485/2014 Rady Miejskiej w Myśliborzu z dnia 30 października 2014 r. POUCZENIE. Na podstawie art. 15 Ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 ze zmianami) niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Składający: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.). Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Miejsce składania: Biuro Obsługi Interesanta Urzędu Miasta i Gminy w Myśliborzu, ul. Rynek im. Jana Pawła II 1 A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy ożyć deklarację: Burmistrz Miasta i Gminy Myślibórz ul. Rynek im. Jana Pawła II 1, 74-300 Myślibórz B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji korekta deklaracji W przypadku pierwszej deklaracji podać datę od kiedy nieruchomość jest zamieszkała lub w przypadku nieruchomości niezamieszkałych od kiedy powstają odpady 2 : W przypadku zmiany danych bądź korekty deklaracji podać datę powstania zmiany: W przypadku zmiany danych lub korekty deklaracji podać przyczynę:. C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi (nieprowadzącymi działalności gospodarczej) **dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię* / pełna nazwa** Identyfikator PESEL* Identyfikator podatkowy NIP**) Identyfikator REGON** Adres e-mailowy Numer telefonu: wypełnienie nie jest obowiązkowe wypełnienie nie jest obowiązkowe

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 3 Poz. 4396 D. ADRES ZAMIESZKANIA (dotyczy właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi) ADRES SIEDZIBY (dotyczy właścicieli nieruchomości nie będących osobami fizycznymi) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta E. DANE O NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dla każdej nieruchomości należy ożyć odrębną deklarację) Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Numer i obręb geodezyjny działki Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość F. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Własność Współwłasność Zarząd lub użytkowanie Posiadacz samoistny Użytkowanie wieczyste Posiadacz zależny (najem lub dzierżawa, użyczenie) Inna G. OŚWIADCZENIA (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) 1. Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości zbierane będą w sposób: selektywny nieselektywny (zmieszany) 2. Oświadczam, że odpady ulegające biodegradacji będę gromadzić w kompostowniku o pojemności m 3, a uzyskany kompost będę wykorzystywać na własne potrzeby. (dotyczy nieruchomości zamieszkałych) tak nie G 1.a. OPŁATA ZA ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość w części E Stawka opłaty 3 Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) G 1.b. OPŁATA ZA ZAGOSPODAROWANIE ODPADÓW KOMUNALNYCH dotyczy właścicieli nieruchomości zamieszkałych, gdzie liczba mieszkańców wynosi powyżej 5 mieszkańców w gospodarstwie domowym Stawka miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zbieranymi selektywnie Stawka miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi zbieranymi nieselektywnie ( zmieszany) G.2. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych wykorzystywanych całorocznie, na których powstają odpady Rodzaj nieruchomości lub zakres prowadzonej działalności, na której znajduje się / pracuje (należy podać ilość): 1) pracowników osób 2) uczniów / dzieci w szkole, przedszkolu, żłobku osób 3) lokal handlowy ma powierzchnię całkowitą m² 4) miejsc konsumpcyjnych w lokalu gastronomicznym / stołówce szt. 5) ogródków działkowych w rodzinnym ogrodzie działkowym szt. 6) łóżek w szpitalu, domu opieki, hotelu, pensjonacie, itp. szt. 7) inne

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 4 Poz. 4396 Pojemność pojemnika / kontenera 1 Liczba pojemników na terenie nieruchomości wskazanej w części E 2 Stawka opłaty 3 za jedno opróżnienie Współczynnik 5 dla zadeklarowanej częstotliwości wywozu 4 Wysokość opłaty miesięcznej (iloczyn liczby pojemników, stawki opłaty i współczynnika) Razem opłata miesięczna (suma kolumn) G.3. Dotyczy właścicieli nieruchomości, których część stanowi nieruchomość, o której mowa w pkt G.1, a w części nieruchomość, o której mowa w pkt G.2 (czyli w części zamieszkałe i niezamieszkałe) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części nieruchomości zamieszkałej G.1.a Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części nieruchomości zamieszkałej G.1.b Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi z części nieruchomości niezamieszkałej G.2 Suma opłat miesięcznych za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości jako całości (suma G.1.a, G.1.b i G.2) G.4. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI dotyczy właścicieli nieruchomości niezamieszkałych wykorzystywanych sezonowo Rodzaj pojemni ka Stawka za pojemnik Częstotliwość 5 współczynnik 4, styczeń luty marzec kwiecień maj czerwiec lipiec sierpień wrzesień październik listopad grudzień 120 l Pojemniki na zmieszane odpady 240 l 1100 l Pojemniki na odpady zbierane w sposób selektywny 120 l 240 l 1100 l Razem opłata miesięczna H. ZAŁACZNIKI - dotyczy zarządców budynków wielolokalowych 1. 2.

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 5 Poz. 4396 I. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karno-skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym..... (miejscowość i data) (czytelny podpis) Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. J. ADNOTACJE ORGANU: Pouczenie: W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 1015). I. Zgodnie z art. 6 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 391) w razie nieożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz określi, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. II. III. IV. Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości niezamieszkałej obowiązany jest ożyć w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Myślibórz, ul. Rynek im. Jana Pawła II 1 w Biurze Obsługi Interesanta w terminie do dnia 15 grudnia 2014 r. Właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstanie na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć w siedzibie Urzędu Miasta i Gminy Myślibórz, ul. Rynek im. Jana Pawła II 1 w Biurze Obsługi Interesanta nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Objaśnienia: 1- pojemność pojemnika określona w uchwale Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty pojemnik 25-30 l; 120 l; 240 l; 1100 l; kontener 9m 3 2- rodzaj i minimalną pojemność pojemników określa Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie miasta i gminy Myślibórz; 3- stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty 4- Częstotliwość wywozu określona w uchwale Rady Miejskiej w sprawie szczegółowego sposobu i zakresu świadczenia usług w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na obszarze miasta i gminy Myślibórz i zagospodarowania tych odpadów w zamian za uiszczoną przez właściciela opłatę. 5 - współczynnik określający średnią liczbę tygodni przypadającą na miesiąc kalendarzowy współczynnik 1,44 przy odbiorze co trzy tygodnie współczynnik 1,08 przy odbiorze co cztery tygodnie współczynnik 2,17 przy odbiorze raz na dwa tygodnie współczynnik 4,33 przy odbiorze raz w tygodniu

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 6 Poz. 4396 Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Uchwała Nr LXI/485/2014 Rady Miejskiej w Myśliborzu z dnia 30 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości na terenie miasta i gminy Myślibórz. Składający: Miejsce składania: Formularz przeznaczony jest dla mieszkańców budynków wielolokalowych (dotyczy właścicieli lokali w spółdzielniach mieszkaniowych, wspólnotach mieszkaniowych oraz innych formach wspólnego zarządu) Zarządca nieruchomości A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji korekta deklaracji W przypadku pierwszej deklaracji podać datę od kiedy nieruchomość jest zamieszkała W przypadku zmiany danych bądź korekty deklaracji podać datę powstania zmiany:..-..- W przypadku zmiany danych lub korekty deklaracji podać przyczynę:. B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE WRAZ Z ADRESEM ZAMIESZKANIA Nazwisko i imię Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Miejscowość: Nazwa ulicy: Numer budynku/lokalu: Liczba mieszkańców zamieszkujących nieruchomość

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 7 Poz. 4396 D. OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu): gromadzę w sposób selektywny gromadzę w sposób nieselektywny E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karno-skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym..... (miejscowość i data) (czytelny podpis) Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Pouczenie: I. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie ożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej ). II. III. Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty. Należność za gospodarowanie odpadami należy uiścić przy opłacie za mieszkanie.

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 8 Poz. 4396 Załącznik nr 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi OŚWIADCZENIE NA POTRZEBY SPORZĄDZENIA DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Uchwała Nr LXI/485/2014 Rady Miejskiej w Myśliborzu z dnia 30 października 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości na terenie miasta i gminy Myślibórz. Składający: Miejsce składania: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli lokali niemieszkalnych w budynkach wielolokalowych (dotyczy właścicieli lokali w spółdzielniach mieszkaniowych, wspólnotach mieszkaniowych oraz innych formach wspólnego zarządu) Zarządca nieruchomości A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA OŚWIADCZENIA Okoliczności powodujące obowiązek ożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w deklaracji korekta deklaracji W przypadku pierwszej deklaracji podać datę od kiedy powstają odpady: W przypadku zmiany danych bądź korekty deklaracji podać datę powstania zmiany: W przypadku zmiany danych lub korekty deklaracji podać przyczynę:. B. DANE SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE WRAZ Z ADRESEM ZAMIESZKANIA Nazwisko i imię Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta C. ADRES NIERUCHOMOŚCI (LOKALU), NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Miejscowość: Nazwa ulicy: Numer budynku/lokalu: D. Rodzaj nieruchomości lub zakres prowadzonej działalności, na której znajduje się / pracuje (należy podać ilość): 1) pracowników osób 3) lokal handlowy ma powierzchnię całkowitą m² 4) miejsc konsumpcyjnych w lokalu gastronomicznym / stołówce szt. 7) inne

Dziennik Urzędowy Województwa Zachodniopomorskiego 9 Poz. 4396 Pojemność pojemnika / kontenera 1 Liczba pojemników na terenie nieruchomości wskazanej w części E 2 Stawka opłaty 3 za jedno opróżnienie Współczynnik 5 dla zadeklarowanej częstotliwości wywozu 4 Wysokość opłaty miesięcznej (iloczyn liczby pojemników, stawki opłaty i współczynnika) Razem opłata miesięczna (suma kolumn) D. OŚWIADCZENIE (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku X) Oświadczam, iż odpady komunalne z nieruchomości (lokalu): gromadzę w sposób selektywny gromadzę w sposób nieselektywny F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO OŚWIADCZENIE (niepotrzebne skreślić) Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karno-skarbowej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym..... (miejscowość i data) (czytelny podpis) Przez podpisanie niniejszego oświadczenia, wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla celów związanych z ustaleniem należności za gospodarowanie odpadami komunalnymi, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. Pouczenie: I) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy niezwłocznie ożyć nowe oświadczenie do zarządcy nieruchomości (np. spółdzielni mieszkaniowej ). II) Stawkę opłaty określa uchwała Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty. III) Należność za gospodarowanie odpadami należy uiścić przy opłacie za lokal. Objaśnienia: 1- pojemność pojemnika określona w uchwale Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty pojemnik 25-30 l; 120 l; 240 l; 1100 l; kontener 9m 3 2- rodzaj i minimalną pojemność pojemników określa Regulamin utrzymania czystości i porządku na terenie miasta i gminy Myślibórz; 3- stawka opłaty określona w uchwale Rady Miejskiej w Myśliborzu w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości tej opłaty 4- Częstotliwość wywozu określona w uchwale Rady Miejskiej w sprawie szczegółowego sposobu i zakresu świadczenia usług w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości położonych na obszarze miasta i gminy Myślibórz i zagospodarowania tych odpadów w zamian za uiszczoną przez właściciela opłatę. 5 - współczynnik określający średnią liczbę tygodni przypadającą na miesiąc kalendarzowy współczynnik 1,44 przy odbiorze co trzy tygodnie współczynnik 1,08 przy odbiorze co cztery tygodnie współczynnik 2,17 przy odbiorze raz na dwa tygodnie współczynnik 4,33 przy odbiorze raz w tygodniu