Ze względu na długotrwały czas leczenia

DR N. O KULT. FIZ. KRZYSZTOF CZUPRYNA 1, 2, MGR JOLANTA DONOCIK-JURGIELEWICZ 1, MGR EWA SZUMAKOWICZ-BOŻEK 3, MGR MONIKA POŻNIAK 4, MGR MICHAŁ SIUTA 5, MGR MIROSŁAW SMÓŁKA 6, MGR MAGDALENA HALCZUK 1 Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny, Szpital Opieki Długoterminowej w Jaworzu 2 Wydział Fizjoterapii, Wyższa Szkoła Administracji w Bielsku-Białej 3 Jurajskie Centrum Medyczne w Zawierciu 4 Zespół Szkół Specjalnych w Katowicach 5 Przedsiębiorstwo Świadczeń Zdrowotnych i Promocji Zdrowia Elvita NZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe Elektron w Ustroniu 6 NZOZ Zakład Rehabilitacji Leczniczej Rehab-Med. I w Katowicach Choroba Perthesa przykłady ćwiczeń leczniczych stosowanych u młodszych dzieci Praca recenzowana Choroba Perthesa (ang. Legg-Calvé-Perthes Disease, LCPD) obok choroby Osgoot- Shlattera należy do najczęściej występujących aseptycznych martwic kości i/lub ich nasad w okresie rozwojowym. Nieleczona lub leczona w sposób niewłaściwy prowadzi do trwałego zniekształcenia głowy kości udowej. Title: Legg-Calvé-Perthes Disease examples of therapeutic exercises used in young children Streszczenie: Celem pracy było przedstawienie przykładowych ćwiczeń stosowanych w Beskidzkim Zespole Leczniczo-Rehabilitacyjnym w Jaworzu wchodzących w skład zachowawczego leczenia choroby Perthesa. Autorzy szczególną uwagę zwrócili na usprawnianie młodszych dzieci, zarówno na sali gimnastycznej, jak i w środowisku wodnym. Słowa kluczowe: choroba Perthesa, ćwiczenia lecznicze Summary: The aim of the paper is to present the examples of exercises used in the Beskidy Center for Therapy and Rehabilitation in Jaworze in the conservative treatment of Legg-Calvé-Perthes Disease. The authors have particularly emphasized the rehabilitation of young children, both in the gym and in water environment. Keywords: Legg-Calvé-Perthes Disease, therapeutic exercises Ze względu na długotrwały czas leczenia istotne jest odpowiednie utrzymywanie aktywności ruchowej dziecka w celu zapewnienia jak najlepszych warunków do prawidłowej odbudowy stawu biodrowego. Właściwy plan postępowania fizjoterapeutycznego wraz z odpowiednią opieką ze strony rodziców warunkują skuteczność leczenia tej choroby. Etiopatogeneza Choroba Perthesa, zwana aseptyczną martwicą głowy kości udowej, znana jest od 1910 roku (1). Najczęściej występuje między 4. a 8. rokiem życia, przeważnie u chłopców, i dotyczy jednego stawu biodrowego (2). Jej etiologia nie została do końca ustalona. Nie wiadomo, czy jest to tylko proces miejscowy, czy uogólniony (3). Uważa się, że najczęściej wiąże się z zaburzeniami krążenia krwi w obrębie głowy kości udowej o podłożu urazowym (1, 2). W przebiegu choroby Perthesa wyróżnia się następujące po sobie 4 fazy. Pierwszy okres (tzw. objawów prodromalnych) trwa ok. 2-3 miesiące i charakteryzuje się występowaniem okresowego utykania, bólu i ograniczenia zakresu ruchów w stawie biodrowym. Zmiany obejmują tylko części miękkie występują obrzęk i niewielkie reakcje zapalne w obrębie błony maziowej i torebki stawowej, a jedynym objawem radiologicznym jest odwapnienie. Drugi okres (martwicy) trwa od ok. 4 do 6-18 miesięcy, w którym bóle i ograniczenie ruchomości biodra nasilają się. Jest to okres obumarcia tkanki kostnej głowy kości udowej i częściowo również tkanki chrzęstnej. Badanie radiologiczne ukazuje fragmentację jądra kostnego głowy kości udowej. Okres trzeci (regeneracji) trwający od 1 roku do 6 lat jest czasem przebudowy i zdrowienia, w czasie którego dochodzi do zastępowania obumarłej tkanki kostnej i chrzęstnej nową tkanką. Ostatni okres prowadzi albo do całkowitego wyleczenia (pełna przebudowa struktury kostnej nasady głowy kości udowej) lub do utrwalenia niekorzystnych zmian związanych z jej zniekształceniem (1, 2). Rozpoznanie Początkowo choroba Perthesa może przebiegać bezobjawowo lub mieć łagodny przebieg, co niekorzystnie wpływa na opóźnienie rozpoznania i podjęcia leczenia. Choroba ta objawia się bólami o zmiennym nasileniu, zwykle w obrębie pachwiny, a często i kolana, jak również utykaniem. Dolegliwości bólowe pojawiają się lub nasilają po wysiłku, a ustępują po wypoczynku. Z czasem pojawia się ograniczenie ruchomości stawu biodrowego, zwłaszcza rotacji wewnętrznej i odwodzenia, ale niekiedy również zginania i/lub przeprostu. Nierzadko dochodzi do niewielkiego skrócenia kończyny na skutek zmniejszenia wy- 43 47

rehabilitacja // 1a 1b fot. archiwum autorów 1c 1d Fot. 1a-d. Budujemy most aktywizacja mięśni pośladkowych oraz doskonalenie stabilizacji tułowia 2a 2b 2c 2d Fot. 2a-d. Bawimy się kulą śniegu, nie pozwól, aby kula spadła na ziemię prowokowanie rotacji zewnętrznej i odwiedzenia bioder oraz doskonalenie stabilizacji tułowia z jednoczesnym wzmacnianiem mięśni brzucha (forma zadaniowa) 44

3a 3b Fot. 3a-b. Salamandra pełza i odpoczywa utrzymywanie/zwiększanie rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w stawach biodrowych w odciążeniu 4a 4b 4c 4d 4e 4f Fot. 4a-f. Nakładamy ciasteczka na talerzyk utrzymywanie/zwiększanie rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w biodrach w pozycji siedzącej (forma zadaniowa) 5a 5b Fot. 5a-b. Jazda na hulajnodze aktywizacja mięśni prostujących staw biodrowy, głównie mm. pośladkowych (feedback: ręka terapeuty na stopie kończyny ćwiczonej) 45

rehabilitacja // 6a 6b 6c 6d 6e 6f Fot. 6a-f. Aktywizacja mięśni odwodzących i rotujących udo na zewnątrz ruch wspomagany przez terapeutę (feedback: ręka terapeuty na stopie kończyny ćwiczonej). W ostatniej fazie zgięcia i odwiedzenia dziecko stara się samodzielnie utrzymać pozycję biodra przez kilka sekund 7a 7b 7c 7d Fot. 7a-d. Wałkowanie ciasta zwiększanie zakresu ruchu odwiedzenia w stawie biodrowym w warunkach odciążenia (zgięcie kolana zwiększa zakres odwiedzenia poprzez zbliżenie przyczepów końcowych mięśni kulszowo-goleniowych) 46

8a 8b 8c 8d 8e 8f Fot. 8a-f. Tańcząca noga na wałku zwiększanie zakresu rotacji wewnętrznej biodra w warunkach odciążenia; w pierwszej fazie ruch jest wspomagany przez terapeutę, w ostatniej fazie dziecko stara się utrzymać pozycję przez kilka sekund 9a 9b 9c 9d Fot. 9a-d. Kto silniejszy? ćwiczenia oporowe rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego (feedback) 10a 10b Fot. 10a-b. Paszcza krokodyla aktywne odwodzenie bioder w warunkach odciążenia z wyprostowanymi stawami kolanowymi 43 sokości głowy kości udowej (4). Dziecko zaczyna chodzić z usztywnionym biodrem z charakterystycznym objawem Trendelenburga. Wskutek zaniku mięśnia czworogłowego obwód uda zmniejsza się, jak również zmniejsza się masa mięśnia pośladkowego wielkiego (1). Decydujące w rozpoznaniu choroby jest badanie radiologiczne stawu biodrowego. Warto jednak pamiętać, że objawy kliniczne zwykle występują wcześniej niż objawy radiologiczne. Zbyt późne zdiagnozowanie i zaniedbanie leczenia może być przyczyną dużej deformacji głowy kości udowej i późniejszych zmian zwyrodnieniowych stawu. Leczenie Ze względu na niewyjaśnioną dotąd etiologię choroby Perthesa leczona jest ona objawowo usuwane są jej skutki, a nie przyczyna. Rozpoczynając leczenie, trudno jest stwierdzić, jaki będzie wynik końcowy. Uważa się bowiem, że im dziecko jest starsze, tym prognozy są gorsze (5). Stosowana terapia jest uwarunkowana wiekiem dziecka oraz okresem choroby. Wieloletnie obserwacje umożliwiły powstanie głównych założeń dotyczących sposobu jej leczenia. Trwa ono ok. 2-3 lata w tym czasie powinno dojść do całkowitej przebudowy głowy kości udowej. Leczenie jest zazwy- 47

rehabilitacja // 11a 11b 11c 11d 11e 11f Fot. 11a-f. Przykłady zabaw w środowisku wodnym odwodzenie bioder w warunkach odciążenia 12a 12b 12c 12d Fot. 12a-d. Tańczące nogi zwiększanie ruchu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawach biodrowych, na zdjęciach u góry przedstawiono ćwiczenia wspomagane poprzez ruch ud, na zdjęciach na dole aktywne utrzymywanie rotacji wewnętrznej 48

13a 13b Fot. 13a-b. Doskonalenie stabilizacji tułowia z jednoczesną aktywizacją mm. pośladkowych 14a 14b 14c 14d Fot. 14a-d. Wzmacnianie mięśni pośladkowych (u góry) i odwodzicieli stawu biodrowego (na dole) podczas ćwiczeń oporowych (terapeuta ułatwia stabilizację tułowia, użycie zabawki feedback) czaj zachowawcze, a zasadniczym jego celem jest niedopuszczenie do zniekształcenia głowy kości udowej, jak również zapobieganie rozwojowi przykurczy i zmniejszeniu masy mięśniowej. Ze względu na przebudowę tkanki kostnej, do której dochodzi w czasie rozwoju choroby, i wytwarzanie się nowej, bardzo wrażliwej na ucisk i podatnej na zniekształcenia tkanki kostnej ważna jest redukcja sił kompresyjnych działających na staw biodrowy (6). W przypadku braku efektów leczenia zachowawczego lub przy trwałych zmianach w obrębie stawu biodrowego zachodzi konieczność przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. W pierwszym okresie choroby Perthesa celem leczenia zachowawczego jest zniesienie dolegliwości bólowych (głównie poprzez odciążenie), złagodzenie objawów procesu zapalnego oraz zapobieganie powikłaniom ze strony układu krążeniowo-oddechowego. Ważne jest również łagodzenie skutków unieruchomienia lub ograniczonej aktywności ruchowej, zwłaszcza w odniesieniu do tułowia i zaburzonego rytmu miedniczno-lędźwiowego. Stosowane są zatem m.in. ćwiczenia doskonalące stabilizację proksymalną oraz aktywność antygrawitacyjną tułowia. W związku z podatnością głowy kości udowej 49

rehabilitacja // na zniekształcenia, do których może dojść w wyniku osiowego obciążenia stawu biodrowego, w pierwszych trzech okresach choroby zwykle obowiązuje całkowite odciążenie kończyny, z chodzeniem, ze staniem czy z klęczeniem włącznie. Dziecko może przemieszczać się na pośladkach lub w aparacie szynowo-opaskowym z koszem biodrowym przenoszącym ciężar ciała bezpośrednio na guz kulszowy. W niektórych przypadkach zalecane jest ułożenie kończyny w opatrunku gipsowym w około 30-stopniowym zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Stosuje się również wyciąg kamaszkowy pośredni (1). Zasadniczą część kinezyterapii stanowią ćwiczenia utrzymujące/zwiększające zakres ruchów w stawie biodrowym, głównie rotacji wewnętrznej i zewnętrznej oraz odwiedzenia (w przypadku zastosowania opatrunku gipsowego dopiero po jego usunięciu). Podczas ćwiczeń wykorzystuje się różnorodne przybory, np.: piłki, taśmy, wałki, a nawet zabawki, co ma istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku młodszych dzieci, tj. w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym. Ćwiczenia wymagają zastosowania tzw. animacji, czyli prowadzenia ćwiczeń w formie zabawy, a także formy zadaniowej. W miarę możliwości w trakcie ćwiczeń/zabaw mięśnie powinny być różnorodnie aktywizowane należy wykorzystywać pracę koncentryczną, izometryczną i ekscentryczną. W związku z przeciwwskazaniem do obciążania osiowego stawu biodrowego istotny jest dobór właściwej pozycji wyjściowej do ćwiczeń, jak też włączenie wspomagania (poprzez pomoc terapeuty lub użycie odpowiednich przyborów). Bardzo korzystną formą kinezyterapii są ćwiczenia wykonywane w środowisku wodnym. Są to ćwiczenia, które szczególnie preferują młodsze dzieci. Oprócz ćwiczeń zwiększających zakresy ruchu w stawie biodrowym w warunkach odciążenia wykorzystanie oporu wody stanowi też doskonały sposób wzmacniania i/lub utrzymywania siły i wydolności mięśni mających tendencję do zaniku, a trójpłaszczyznowy opór, jaki stawia woda, sprzyja poprawie propriocepcji. Zakres pomocy ze strony terapeuty podczas ćwiczeń wspomaganych jest uzależniony od stopnia aktywności dziecka. W celu poprawy czucia głębokiego pomocne jest zastosowanie różnych form feedbacku (dodatkowych informacji czuciowo-wzrokowych), a w przypadku ćwiczeń w wodzie wykorzystanie przepływu burzliwego (tzw. turbulencji) oraz drobnego sprzętu zwiększającego powierzchnię ćwiczonego odcinka, a przez to zwiększającego także opór. Na fot. 1-14 zaprezentowano przykładowe ćwiczenia spełniające opisane wcześniej warunki. W leczeniu choroby Perthesa obowiązuje bezwzględny zakaz chodzenia, stawania i klękania, zwłaszcza w początkowym stadium choroby. Stopniowe obciążanie kończyny powinno odbywać się w ostatnim, zejściowym okresie choroby, tj. po ukończeniu pełnej przebudowy górnej nasady głowy kości udowej. O możliwości obciążania kończyny zawsze decyduje lekarz. Istotnym elementem jest tutaj nauka lokomocji początkowo z użyciem pomocy ortopedycznych, także w środowisku wodnym, aż do osiągnięcia samodzielnego, prawidłowego chodu. Leczenie choroby Perthesa, oprócz postępowania kinezyterapeutycznego, jest wspomagane także zabiegami fizykalnymi, wśród których należy wymienić: laseroterapię, magnetoterapię, naświetlania promieniami podczerwonymi, jak również: masaż klasyczny, wirowy, podwodny i kąpiele perełkowe. Zaprezentowany plan postępowania fizjoterapeutycznego u dzieci z chorobą Perthesa jest realizowany w Beskidzkim Zespole Leczniczo-Rehabilitacyjnym w Jaworzu w trakcie 3-4-tygodniowego pobytu pacjenta w dwóch sesjach dziennie. W przypadku młodszych dzieci w zajęciach uczestniczą rodzice, którym tłumaczone są i pokazywane różne warianty ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu. Odpowiednio wczesny, właściwy sposób leczenia pozwala na powrót do pełnej sprawności. Wymaga to jednak pełnej współpracy lekarzy i fizjoterapeutów z rodzicami. q PODSUMOWANIE Grupa pacjentów, na których można stosować metody opisane w artykule Pacjent pediatryczny. Proponowany program rehabilitacji Kinezyterapia: całkowite odciążenie kończyny, wyciąg kamaszkowy pośredni, w niektórych przypadkach zastosowanie opatrunków gipsowych, ćwiczenia utrzymujące/zwiększające zakres ruchomości w stawie biodrowym rotacja zewnętrzna, wewnętrzna, odwiedzenie (aktywizacja mięśni poprzez pracę koncentryczną, ekscentryczną, izometryczną); kinezyterapia w basenie ( jako jedna z form ćwiczeń odciążających); ćwiczenia stabilizacji proksymalnej, antygrawitacyjne; nauka czynności lokomocji i doskonalenie chodu (w fazie obciążania); 50 ćwiczenia zaleca się wykonywać w 2 sesjach dziennie, liczba powtórzeń dostosowana indywidualnie do możliwości dziecka (wskazane 15 na każde ćwiczenie). Fizykoterapia: naświetlania promieniami IR 10 min filtr czerwony; laseroterapia punktowa 2-6 min; magnetoterapia 10 min; hydroterapia: kąpiel perełkowa 15 min, kąpiel wirowa 15 min; masaż klasyczny 20 min. Współpraca z innymi specjalistami Konsultacja z psychologiem. Wskazania i porady Brak akceptacji choroby ze strony dziecka w początkowym okresie może być utrudnieniem w procesie usprawniania brak współpracy z fizjoterapeutą. Forma i sposób prowadzenia ćwiczeń powinny być dostosowane do wieku pacjenta, w przypadku mniejszych dzieci bardzo dobrze sprawdza się forma zabawowa z użyciem różnorodnych pomocy terapeutycznych, jak pokazano na zdjęciach. Ćwiczenia należy prowadzić do granicy bólu, należy unikać bezpośrednich redresji zarówno w ostrym, jak i późniejszych okresach choroby. Terapeuta powinien zwrócić uwagę na konieczność systematycznego wykonywania ćwiczeń w domu instruktaż dla rodziców. Długotrwałe unieruchomienie powoduje otyłość u dzieci, dlatego ważna jest odpowiednio zbilansowana dieta dziecka. Zastosowanie metody Zastosowany program usprawniania (elementy) można wykorzystać w przebiegu leczenia innych dysfunkcji stawu biodrowego, gdzie istnieje konieczność jego odciążenia.

Piśmiennictwo 1. Nowotny J.: Podstawy kliniczne fizjoterapii w dysfunkcjach narządu ruchu. Wyd. Medipage, Warszawa 2006. 2. Wise L.: Current Management and Rehabilitation in Legg-Calvé-Perthes Disease. Human Kinetics Athletic Therapy Today, 2010, 15, 4 : 30-35. 3. Kandzierski G.: Uwagi na temat etiopatogenezy choroby Perthesa; własna hipoteza na podstawie badań doświadczalnych. Ortop. Traumatol. Rehab., 2004, 6, 553-560. 4. Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. Pod red. Cz. Szmigiela, W. Kiebzaka, Wydawnictwo Podręczniki i Skrypty nr 15, AWF Kraków 2010. 5. Herring J.A.: Management of Perthes disease. J Pediatr. Orthop., 1996, 1-2. 6. Grzegorzewski A., Bowen J.R.,Guille J.T. et al.: Treatment of the collapsed femoral head by containment in Legg-Calvé-Perthes disease. J Pediatr. Orthop., 2003, 23, 15-19. 51