Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji Strona 1 Data wpływu formularza zgłoszeniowego Nr formularza zgłoszeniowego Formularz rekrutacyjny Do Projektu Start do biznesu Projekt realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 Realizacja projektu jest współfinansowana przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Formularz należy: - wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI - wymagane jest wypełnienie wszystkich pól - swoją odpowiedz prosimy zakreślić krzyżykiem - podpisać czytelnie oraz parafować na pozostałych stronach formularza i załączników. - dostarczyć wraz z załącznikami w zamkniętej i zapieczętowanej kopercie do biura projektu 1.Imię/imiona 2.Nazwisko: 3.Obywatelstwo 4.Data i miejsce urodzenia: 5.Nr dowodu osobistego: 6.PESEL: 7.NIP: 8.Adres zameldowania: Część I INFORMACJE O KANDYDATCE województwo: powiat: miejscowość: ulica: nr domu nr lokalu

kod pocztowy: miejscowość: 9.Adres korespondencyjny: Strona 2 województwo: powiat: miejscowość: ulica: Nr domu nr lokalu kod pocztowy: miejscowość: 10. Nr telefonu domowego wraz z kierunkowym 11.Nr telefonu komórkowego 12. Adres poczty elektronicznej do kontaktu: 13. Status kandydatki oraz przynależność do grupy docelowej: a nieposiadająca zatrudnienia w wieku powyżej 29 roku życia, zamierzająca rozpocząć prowadzenie działalności gospodarczej, z wyłączeniem zarejestrowanej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, lub prowadząca działalność na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, tj. zarejestrowani jako bezrobotni, pod warunkiem, że należą do osób znajdujących się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, a ich gospodarstwa rolne nie przekraczają 2 ha przeliczeniowych

14. Wykształcenie podstawowe/gimnazjalne Strona 3 średnie/ponadgimnazjalne......(podać jakie) pomaturalne......(podać jakie} wyższe....(podać jakie] 15. Proszę podać tematy szkoleń/kursów, które Pani ukończyła 1... 2... 3... 4... 5. 6. 7.. 8... 16. Doświadczenie zawodowe Okres zatrudnienia Nazwa firmy Zawód wykonywany Czynności i zadania wykonywane

Strona 4 17. Jakie dotychczasowe doświadczenia i nabyte umiejętności zamierza Pani wykorzystać prowadząc działalność gospodarczą?...............

Część II - OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Strona 5 1. Proszę opisać planowaną przez Panią działalność gospodarczą (lokalizacja siedziby, lokalizacja miejsc wykonywania działalności, teren działania, planowana forma prowadzenia działalności, branża, jeżeli to możliwe to podać nr PKD wraz z pełną nazwą przedmiotu PKD, przedmiot planowanej działalności, pozwolenia i licencje wymagane dla planowanej działalności, planowane zatrudnienie, lista firm potencjalnych kooperantów, opis potencjalnych odbiorców towarów, usług oferowanych przez Pani przedsiębiorstwo, przewidywaną rentowność przedsięwzięcia).............

2. Proszę podać mocne strony planowanego przedsięwzięcia Strona 6......... 3. Proszę podać słabe strony i wskazać zagrożenia, które mogą utrudnić realizację przedsięwzięcia i opisać, w jaki sposób zamierza Pani sobie z nimi poradzić.........

4. Proszę określić planowane wydatki związane z uruchomieniem własnej działalności oraz przewidywane źródła finansowania. Strona 7.... 5. Czy w Pani branży istnieje konkurencja i jaką ma Pani wiedzę na jej temat. 6. Proszę opisać jakie planuje Pani podjąć działania promocyjne krótko i długoterminowe w związku z planowaną działalnością gospodarczą.

7. Jakiej ma Pani oczekiwania w związku z udziałem w projekcie? Strona 8.. Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie) Fundacji Nowy Staw.

Strona 9 Część III BADANIE PREDYSPOZYCJI KANDYDATKI DO PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Strona 10 Oświadczenia: Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Oświadczam, że nie byłam zarejestrowana w Ewidencji Działalności Gospodarczej, Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie prowadziłam działalności na podstawie odrębnych przepisów w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz w ramach Poddziałania 10.2.1 na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Oświadczam, że zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji oraz Regulaminem przyznawania środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej i akceptuję zawarte w nich warunki. Oświadczam, że planuję zarejestrować działalność gospodarczą na terenie województwa świętokrzyskiego. Oświadczam, że nie byłam karana za przestępstwo popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe i nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne. Ja niżej podpisana wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów związanych z procedurą rekrutacji oraz realizacją projektu Start do biznesu zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883). Oświadczam, że nie byłam wspólniczką spółek osobowych prawa handlowego (spółki jawnej, spółki partnerskiej, spółki komandytowej, spółki komandytowo-akcyjnej) oraz spółek cywilnych w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. Oświadczam, że nie byłam udziałowcem lub akcjonariuszem spółek kapitałowych prawa handlowego (spółek z ograniczoną odpowiedzialnością, spółek akcyjnych) w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie udziałowców lub akcjonariuszy spółek kapitałowych prawa handlowego, których akcje są notowane na giełdzie papierów wartościowych). Oświadczam, że nie byłam członkiem spółdzielni utworzonej na podstawie prawa spółdzielczego w okresie 12 kolejnych miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. (Dopuszczalne jest uczestnictwo w Projekcie osób będących członkami spółdzielni oszczędnościowo-pożyczkowych, spółdzielni budownictwa mieszkaniowego i banków spółdzielczych, jeżeli nie osiągają przychodu z tytułu tego członkowstwa). Oświadczam, iż w bieżącym roku podatkowym oraz dwóch poprzedzających go latach podatkowych nie otrzymałam pomocy de minimis z różnych źródeł i w różnych formach, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą ubiegam się obecnie, nie przekracza równowartości w złotych kwoty 200 000 euro, lub w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej w sektorze transportu drogowego - równowartości w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielenia pomocy. Oświadczam, że nie planuję uruchomienie działalności gospodarczej w zakresie wymienionym w art. ust. 2 lit. c id ust. 3 lit. d oraz ust.4 i 5 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014). Oświadczam, iż nie jestem karana karą zakazu dostępu ośrodków o których mowa a art. 5 ust. 3 pkt.1 i 4 Ustawy o finansach publicznych z dnia 27.08.2009 r. (Dz.U. 2009 nr 157 poz. 1240). Data i czytelny podpis

Do formularza zgłoszeniowego przedkładam poniższe załączniki: 1. Deklaracja uczestnictwa w projekcie Start do biznesu Strona 11 2. Kserokopia dowodu osobistego poświadczona własnoręcznie za zgodność z oryginałem 3. Oświadczenie uczestniczki projektu dotyczących danych osobowych 4. Oświadczenie dla osób odchodzących z rolnictwa 5. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o częściowej niezdolności do pracy 6. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o statusie osoby bezrobotnej dotyczy osób zarejestrowanych jako bezrobotne w urzędzie pracy UWAGA: Wnioski niekompletne będą odrzucane z przyczyn formalnych

Strona 12 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE.. (imię i nazwisko) (data urodzenia) wyrażam gotowość udziału w projekcie Start do biznesu, realizowanym przez Europejski Dom Spotkań Fundację Nowy Staw, w okresie od 01.02.2016 r. do 31.05.2017, współfinansowanym w ramach środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020, Oś Priorytetowa 10 Otwarty rynek pracy, Działanie 10.4 Rozwój przedsiębiorczości i tworzenie nowych miejsc pracy Poddziałanie 10.4.1 - Wsparcie rozwoju przedsiębiorczości poprzez zastosowanie instrumentów zwrotnych i bezzwrotnych.... data i czytelny podpis uczestnika

OŚWIADCZENIE UCZESTNICZKI PROJEKTU Strona 13 W związku z przystąpieniem do projektu pn. Start do biznesu oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; 2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020; 3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Start do biznesu ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu; 4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Start do biznesu, Europejskiemu Domu Spotkań Fundacji Nowy Staw oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Start do biznesu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie IZ kontrole w ramach RPO WŚ; 5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.

Strona 14 Oświadczenie dla osób odchodzących z rolnictwa Ja, niżej podpisana.. przystępując do projektu Start do biznesu, wyrażam zamiar podjęcia pozarolniczej działalności gospodarczej. W momencie zarejestrowania działalności gospodarczej, zobowiązuje się do zmiany wsparcia z systemu ubezpieczeń społecznych rolników (KRUS) na ogólnego systemu ubezpieczeń (ZUS).