Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) WNIOSEK BENEFICJENTA O ŁATNOŚĆ (1_) Wniosek za okres: od.06.2006 do14.04.2008 Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Data wpłynięcia wniosku: odpis i pieczęć: (2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) (3_) rogram Operacyjny: Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora Ŝywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich 2004-2006 (4_) riorytet: Zrnoważony Rozwój Obszar Wiejskich. (5_) Działanie: 2.7 - ilotażowy rogram Leader+ (6_) oddziałanie: Schemat II (7_) Nazwa projektu: Walory ze, kulturowe i produkty lokalne, sposobem na rozwój artnerstwa "Wrzosowa Kraina". (8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:* L/02/127/2006 (9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr L/02/127/2006 (10_) z dnia 26 III.2007 na kwotę dofinansowania 683950,00LN, słownie sześćset osiemdziesiąt trzy tysiące dziewięćset pięćdziesiąt złotych. (11_)co stanowi 100% kwoty wydatk kwalifikowalnych. (12_) Okres realizacji projektu od.06.2006 do 14.04.2008 (13_) łatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia) KOŃCOWA (14_) kwota wydatk kwalifikowalnych objętych wnioskiem 393 279,64 LN (15_) wnioskowana kwota 321514,73 LN (16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: 361 889,34 LN 1
(17_) DANE BENEFICJENTA Nazwa/Imię i nazwisko*:fundacja "Wrzosowa Kraina" ul./al./pl Kościuszki nr domu: 25 nr lokalu: miejscowość: Chocian kod: 59-140 telefon: 500054395 faks: 076/8185006 e-mail: biuro@wrzosowakraina.pl (18_) Osoba do kontaktu (jeŝeli inna niŝ beneficjent): Imię i nazwisko: Barbara Sulma telefon: 500054395 faks: j.w e-mail: b.sulma@wrzosowakraina.pl (_) Rachunki bankowe, na które naleŝy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu): osiadacz rachunku: Fundacja "Wrzosowa Kraina" Nazwa banku: Bank Spółdzielczy Wschowa nr rachunku bankowego: 56 8669 0001 0164 6108 2000 0002 2
Załącznik do rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 26 lutego 2007 r. (poz. 283) INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku (20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem L.p. nr dokumentu data wystawienia dokumentu numer księgowy lub ewidencyjny pozycja w zestawieniu rzeczowofinansowym kategoria interwencji data zapłaty sposób zapłaty (G gotka, przelew, K - karta) nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie NI wystawcy dokumentu kwota dokumentu brutto kwota dokumentu netto kwota wydatk kwalifikowalnych w tym VAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 31/08/2007 31.08.2007 R2-14/08/07 2 106827/07/ Q 31/2008 3 109384/07/ Q 30/2008 30.11.2007 06.12.2007 III.3.5.4 1305 26.03.2008 Opracowa nie i wydrukow anie mapy produkt i zasob zo kulturowy ch (2 wersje językowe) RKK-89 I.5 1305 23.01.2008 Opłaty RKK-92 RKK-3 I.5 I.5 1305 1305 23.01.2008 Opłaty 691-144-25-04 897-10-07-233 897-10-07-233 17690,00 zł 14500,00 zł 14500,00 zł 10,13 zł 8,30 zł 8,30 zł 288,34 zł 187,16 zł 187,16 zł -164,70 zł -135,00 zł -135,00 zł
KOREKTA 674/08/Q do 109384/07/ Q 15.01.2008 4 1wk/2007 20.12.2007 RKK-93 IV.3.6.4 1305 21.03.2008 rzygotow anie i druk albumu zo kulturowe go o regionie Wrzosowe j Krainy 691-144-25-04 40000,00 zł 40000,00 zł 40000,00 zł 5 110969/07/ Q 29/2008 6 1191/07/ Q 28/2008 12.12.2007 14.12.2007 RKK-94 I.5 1305 23.01.2008 Opłaty RKK-95 I.5 1305 23.01.2008 Opłaty 7 27/2007 17.12.2007 RKK-86 IV.1.2.9 1305 31.12.2007 Warsztaty dla rolnik ROW i program rolnośrodo wiskowy 8 28/2007 17.12.2007 RKK-87 IV.2.1.6 1305 31.12.2007 Opracowa nie plan rozwoju miejscowo ści 897-10-07-233 897-10-07-233 692-020-00-54 692-020-00-54 176,90 zł 145,00 zł 145,00 zł 89,06 zł 73,00 zł 73,00 zł 12000,00 zł 12000,00 zł 12000,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 4
(Odnowa wsi)-wraz z dokumenta cją architekto niczno krajobrazo wą dla wsi Ostasz w gminie rzemk 9 29/2007 17.12.2007 RKK-96 IV.2.3.6 1305 12.02.2008 Inwentary zacja siedlisk Natura 2000 do lan Zarządzani a Obszarami Natura 2000 692-020-00-54 47580,00 zł 39000,00 zł 39000,00 zł 10 72/2007 18.12.2007 RKK-88 IV.4.3.5 1305.12.2007 Opracowa nie i wydanie kalendarza promocyjn ego z imprezami we Wrzosowe j Krainie 754-116-64-31 10980,00 zł 9000,00 zł 9000,00 zł 11 38/DRI/200 7 31.12.2007 RKK-90 I.2 1305 31.12.2007 G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych 692-154-46-37 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 12 438/MSK/0 7/ 31.12.2007 RKK-91 I.6 1305 31.12.2007 G Usługi finansowo księgowe 692-154-46-43 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 5
13 2/2008 02.01.2008 RKK- 1 IV.2.1.7 1305 28.01.2008 Opracowa nie lan Odnowy Miejscowo ści arch i Gromadka wraz z dokumenta cją architekto nicznokrajobrazo wą 14 27/GT/2008 18.03.2008 RKK-33 IV.5.2.4 1305 rzedpłata 20.02.2008 Wizyta studyjna do Regionu odbabiog órskiego 15 37/2008 10.01.2008 RKK-2 I.5 1305 23.01.2008 Opłaty 16 9/2007 15.01.2008 K-4 IV.2.4.6 1305 07.02.2008 07.02.2008 -IT - 4 Opracowa nie uwarunko wania hydrogeol ogiczne rezerwatu Torfowisk o Borki 17 1/2008 16.01.2008 RKK-14 III.4.7.1 1305 23.01.2008 Smaki Wielu Kultur Dolnego Śląska spotkanie 691-1-42-65 552-15-81-367 692-103-15-30 852-157-61-55 754-116-64-31 36600,00 zł 30000,00 zł 30000,00 zł 10370,00 zł 8500,00 zł 8500,00 zł 250,00 zł 204,92 zł 204,92 zł 16000,00 zł 16000,00 zł 16000,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 6
lokalne promujące dziedzictw o kulinarne wraz z opracowan iem książki kucharskie j Smaki Wrzosowe j Krainy 18 5942/08/Q 33/2008 7345/08/Q 35/2008 20 7412/08/Q 34/2008 21 47/08/J 41/2008 17.01.2008 22.01.2008 22.01.2008 23.01.2008 RKK-4 I.5 1305 23.01.2008 Opłaty RKK-6 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty RKK-5 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty RKK-7 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty 22 4/01/2008 26.01.2008 RKK-8 I.4 1305 04.02.2008 Konserwa cja i naprawa sprzętu biurowego 897-10-07-233 897-10-07-233 897-10-07-233 502-000-74-56 111,51 zł 91,40 zł 91,40 zł 159,95 zł 131,11 zł 131,11 zł 139,86 zł 114,64 zł 114,64 zł 82,52 zł 67,64 zł 67,64 zł 331,84 zł 272,00 zł 272,00 zł 7
23 9755/08/Q 36/2008 24 0001/01/200 8/FVS 25 0002/01/200 8/FVS 29.01.2008 RKK-9 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty 30.01.2008 RKK-10 IV.1.7.9 1305 04.02.2008 Kurs dla instruktoró w edukacji ekologiczn ej i turystyki zej w ramach programu Lekcje w przyrodzie 30.01.2008 RKK-11 III.1.3.9 1305 04.02.2008 Warsztaty dla lokalnych rolnik z zakresu ia gospodarst wa agroturyst ycznego. 26 2/DRI/2008 31.01.2008 RKK-12 I.2 1305 31.01.2008 G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych 27 484/MSK/0 8/ 31.01.2008 RKK-13 I.6 1305 18.03.2008 G Usługi finansowo księgowe 28 10/GT/2008 10.03.2008 RKK-27 IV.5.1.5 1305 rzedpłata 20.02.2008 Wizyta studyjna 897-10-07-233 691-10-11-135 691-10-11-135 692-154-46-37 692-154-46-43 552-15-81-367 26,99 zł 22,12 zł 22,12 zł 8000,00z ł 8000,00 zł 8000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 13420,00 zł 11000,00 zł 11000,00 zł 8
Alta Valtellina 29 116/08/Q 37/2008 05.02.2008 RKK-15 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty 30 07.02.2008 RK-5 I.5 1305 07.02.2008 G Opłaty 31 7/2008 11.02.2008 RKK-16 I.5 1305 27.02.2008 Opłaty 32 0004/02/200 8/FVS 33 0005/02/200 8/FVS 20.02.2008 RKK-20 IV.3.2.7 1305 21.03.2008 Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc, wraz z drobnymi nagrodami dla laureat. 20.02.2008 RKK-17 IV.2.7.6 1305 21.03.2008 Opracowa nie Regionaln ego rogramu Edukacji Ekologicz nej dla obszaru Wrzosowe 897-10-07-233 525-000-73-13 754-116-64-31 691-10-11-135 691-10-11-135 134,71 zł 110,42 zł 110,42 zł 495,70 zł 495,70 zł 495,70 zł 3817,22 zł 3128,87 zł 3128,87 zł 6100,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 7320,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 9
j Krainy 34 Ks71/39/200 8 35 18208/08/Q 38/2008 36 109/08/Q 39/2008 37 98/08/J 40/2008 26.02.2008 RKK-22 IV.3.2.10 1305 13.03.2008 Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat. 26.02.2008 28.02.2008 28.02.2008 RKK-21 I.5 1305 13.03.2008 Opłaty RKK-24 I.5 1305 13.03.2008 Opłaty RKK-23 I.5 1305 13.03.2008 Opłaty 38 4/DRI/2008 29.02.2008 RKK-26 I.2 1305 18.03.2008 G Koszty utrzymani a pomieszcz eń biurowych 634-10-05-237 897-10-07-233 897-10-07-233 694-000-18-14 692-154-46-37 600,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 26,28 zł 21,54 zł 21,54 zł 430,64 zł 352,98 zł 352,98 zł 136,20 zł 111,64 zł 111,64 zł 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 10
39 528/MSK/0 8/ 29.02.2008 RKK-25 I.6 1305 18.03.2008 G Usługi finansowo księgowe 40 12/2008 04.03.2008 RKK-28 III.4.7.2 1305 21.03.2008 Smaki Wielu Kultur Dolnego Śląska spotkanie lokalne promujące dziedzictw o kulinarne wraz z opracowan iem książki kucharskie j Smaki Wrzosowe j Krainy 41 14.03.2008 RK-7 I.5 1305 14.03.2008 G Opłaty 42 8/2007 25.03.208 RKK-34 IV.2.11.6 1305 01.04.2008 Opracowa nie zasad działania funduszu grantoweg o 43 FAK/03554/ 2008/1012 15.03.2008 RKK-30 IV.3.2.9 1305 15.03.2008 G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i 692-154-46-43 754-116-64-31 525-000-73-13 691-114-02-17 521-29-35-933 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 18300,00 zł 15000,00 zł 15000,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 2000,00 zł 2000,00 zł 2000,00 zł 179,70 zł 147,30 zł 147,30 zł 11
mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat. 44 3782/1252/0 8 15.03.2008 RKK-29 IV.3.2.9 1305 15.03.2008 G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat 45 17268 16.03.2008 RKK-31 IV.3.2.3 1305 16.03.2008 G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat 46 66/2008 17.03.2008 RKK-32 IV.3.2.9 1305 17.03.2008 G Organizacj a konkurs zo kulturowy ch dla 852-060-03-31 113-264-56-45 692-100-21-49 354,00 zł 290,16 zł 290,16 zł 207,00 zł 169,67 zł 169,67 zł 17,40 zł 14,26 zł 14,26 zł 12
szkół i mieszkańc wraz z drobnymi nagrodami dla laureat 47 59/2007 16.11.2007 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 48 60/2007 10.12.2007 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 49 61/2007 10.12.2007 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 50 1/2008 15.01.2008 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 51 2/2008 16.01.2008 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 52 3/2008 22.01.2008 K-1 I.1 1305 07.02.2008 G Wynagrod 53 4/2008 01.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 54 5/2008 04.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 58,06 zł 58,06 zł 58,06 zł 51,87 zł 51,87 zł 51,87 zł 742,22 zł 742,22 zł 742,22 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 13
55 6/2008 08.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 56 7/2008 11.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 57 8/2008 14.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 58 9/2008 18.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 59 10/2008 22.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 60 11/2008 25.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 61 12/2008 25.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 62 13/2008 29.02.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 63 14/2008 03.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 78,56 zł 78,56 zł 78,56 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 36,78 zł 36,78 zł 36,78 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 36,78 zł 36,78 zł 36,78 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 14
64 15/2008 08.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 65 16/2008 11.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 66 17/2008 11.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 67 18/2008 12.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 68 /2008 15.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 69 20/2008 17.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 70 21/2008 17.03.2008 K-9 I.1 1305 18.03.2008 G Wynagrod 55,16 zł 55,16 zł 55,16 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 3,90 zł 28,40 zł 28,40 zł 28,40 zł 15,04 zł 15,04 zł 15,04 zł 61,84 zł 61,84 zł 61,84 zł 71 13/12/2007 10.01.2008 K-2/3 I.1 1305 14.01.2008 15.01.2008 - ZUS, US Wynagrod 4089,59 zł 4089,59 zł 4089,59 zł 72 1/01/2008 10.02.2008 K- 5/6/02/0 8 I.1 1305 06.02.2008 07.02.2008 Wynagrod 5075,11 zł 5075,11 zł 5075,11 zł 15
-ZUS, US, 73 3/02/2008 10.03.2008 K- 10/11/03 /08 I.1 1305 07.03.2008 13.03.2008 - ZUS, US, Wynagrod 4834,28 zł 4834,28 zł 4834,28 zł 74 05/03/2008 31.03.2008 K- 12/13/03 /08 75 76 1WK/04/200 8 77 573/MSK/0 8/ I.1 1305 31.03.2008 07.04.2008 -ZUS, US Wynagrod 01.04.2008 RKK-41 IV.4.5.1 1305 08.04.2008 rzygotow anie i druk folderu podsumow ującego osiągnięci a LGD Wrzosow a Kraina 31.03.2008 RKK-39 I.6 1305 31.03.2008 G Usługi finansowo księgowe 78 1/2008 03.04.2008 RKK-44 IV.3.9.4 1305 08.04.2008 Tablice informacyj no promocyjn e wzdłuż szlak i w centrach komunikac yjnych. 79 2/2008 03.04.2008 RKK-45 IV.3.10.4 1305 08.04.2008 Znaki drogowe E22 promujące 691-144-25-04 692-154-46-43 691-188-39-58 691-188-39-58 7149,81 zł 7149,81 zł 7149,81 zł 7000,00 zł 7000,00 zł 7000,00 zł 732,00 zł 600,00 zł 600,00 zł 24 156,00 zł 800,00 zł 800,00 zł 21 411,00 zł 17 550,00 zł 17 550,00 zł 16
kluczowe atrakcje obszaru 80 3/2008 03.04.2008 RKK-43 IV.3.7.4 1305 08.04.2008 Tabliczki kierunkow e do atrakcji zo kulturowy ch 691-188-39-58 15 250,00 zł 12 500,00 zł 12 500,00 zł 81 15.12.2007 K-8 IV.3.8.4 1305 18.02.2008 13.03.2008 -IT - 4 82 20.12.2007 K-7 IV.2.10.6 1305 29.02.2008 13.03.2008 -IT- 4 83 03.12.2007 K-30 IV.2.6.6 1305 30.12.2007 15.01.2008 -IT - 4 G G Uzupełnie nie oznakowa nia szlak rowerowy ch i pieszych Opracowa nie kalendarza imprez regionalny ch Opracowa nie Granice Natury 2000 wraz z naniesieni em na mapy ewidencyj ne i podział właścicieli grunt 10500,00 zł 10500,00 zł 10500,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 84 02.10.2007 K-29 IV.3.11.2 1305 05.12.2007 G Opracowa 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 17
15.01.2008 -IT - 4 nie serwisu internetow ego www.wrzo sowakrain a.pl 85 6/DRI/2008 28.03.2008 RKK-35 I.2 1305 31.03.2008 G Koszty najmu pomieszcz eń biurowych 692-154-46-37 610,00 zł 500,00 zł 500,00 zł 86 07/2008 31.03.2008 RKK-36 III.1.1.9 1305 08.04.2008 G Zasady ia upraw ekologiczn ych dla mieszkańc i rolnik z obszaru ZSROW 87 8/2008 31.03.2008 RKK-37 IV.1.8.9 1305 08.04.2008 G Organizacj a warsztató w dla lokalnych lider nt. aktywizacj i społecznoś ci lokalnych, jak założyć stowarzysz enie, zasady pisania wniosk. 692-020-00-54 692-020-00-54 3000,00 zł 3000,00 zł 3000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 6000,00 zł 18
88 17/08 31.03.2008 RKK-40 III.1.2.9 1305 07.04.2008 Organizacj a warsztató w dot. rzemiosła regionalne go dla lokalnych wytwórcó w. 692-00-00-680 5000,00 zł 5000,00 zł 5000,00 zł 89 3/2008 31.03.2008 RKK-38 IV.1.9.9 1305 08.04.2008 Wyjazd studialny do gospodarst w agroturyst ycznych dla rolnik z LGD 90 8/2008 10.04.2008 RKK-47 IV.3.2.8 1305 09.04.2008 Organizacj a konkursu zo kulturowe go pt. Walory ze i kulturowe Wrzosowe j Krainy 91 7/DRU/2008 07.04.2008 RKK-46 III.3.6.1 1305 07.04.2008 G Konferenc ja podsumow ująca L+ Schemat II w LGD 614-129-41-88 694-102-96-02 692-154-46-37 4745,00 zł 4500,00 zł 4500,00 zł 1220,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł 7966,60 zł 6530,00 zł 6530,00 zł 92 33/A/2008 02.04.2008 RKK-42 IV.1.9.7 1305 10.04.2008 G Wyjazd 692-151-42-1070,00 zł 1000,00 zł 1000,00 zł
studialny do gospodarst w agroturyst ycznych dl;a rolnik z LGD 28 suma ogółem w LN 393 279,64 0 otwierdzam ilość załączonych kopii dokument oraz dowod zapłaty z niniejszym zestawieniem. Imię i nazwisko: data podpis:... 20
(21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI Źródło Kwota wydatk ogółem Kwota wydatk kwalifikowalnych Krajowe środki publiczne: - budŝet państwa 71 764,91 71 764,91 - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego - budŝet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego - inne środki publiczne ozostałe źródła: - prywatne 321 514,73 321 514,73 - inne suma ogółem w LN: 393 279,64 393 279,64 w tym: - EBI - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 249, poz. 2104 z późn. zm.) - inne (22_) UZYSKANY RZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeŝeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu) Lp. Rodzaj przychodu Kwota 1 2 suma ogółem w LN: 21
RAORTOWANIE w przypadku SO RiMSśROW 1 oraz SO RiR 2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowofinansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność. (23_) ZAKRES WYKONANYCH RAC/ZAKUÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY ONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM (24_) ZGODNOŚĆ OSTĘÓW REALIZACJI ROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie? tak nie Jeśli nie, proszę poniŝej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie. 1 Sektorowy rogram Operacyjny Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich 2004-2006, przyjęty rozporządm Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 3 września 2004 r. w sprawie przyjęcia Sektorowego rogramu Operacyjnego Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszar wiejskich 2004-2006 (Dz. U. Nr 7, poz. 2032 oraz z 2005r. nr 185 poz. 1548). 2 Sektorowy rogram Operacyjny Rybołstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006, przyjęty rozporządm Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie Sektorowego rogramu Operacyjnego Rybołstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006 (Dz. U. Nr 7, poz. 2027). 22
(25_) Oświadc beneficjenta: Ja, niŝej podpisany, niniejszym oświadczam, Ŝe informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znac prawne. Oświadczam, Ŝe dokumentacja związana z projektem przechowywana jest: Biuro Lokalnej Grupy Działania, 59-140 Chocian,ul. Kościuszki 25 (26_) Załączniki: 1. otwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokument księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty; 2. oświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokument potwierdzające odbiór/wykonanie prac; 3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciąg bankowych lub przelew bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy; 4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie. (27_) Miejscowość: Data: odpis (imię i nazwisko): Chocian 08.07.2008 * Niepotrzebne skreślić. 23