WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2014/2015

ZESPÓŁ SZKÓŁ PUBLICZNYCH W KARNICACH

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Wniosek o przyjęcie do Publicznego Przedszkola Nr 2 w Lwówku Śląskim

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA IM. PRZYJACIÓŁ KUBUSIA PUCHATKA W BRZEŹNIU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DANE KANDYDATA: Data urodzenia:

...,... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata. Dyrektor

II. Informacja o złożeniu wniosku, o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO-PRZEDSZKOLNYM W SMOLCU na rok szkolny 2017/2018

ZARZĄDZENIE Nr 21 /2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 29 stycznia 2016 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole 1 w roku szkolnym 2018/2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola / oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej na rok szkolny.../...

Dyrektor Publicznego Przedszkola w Chrząstowicach ul. Ozimska 3A Chrząstowice

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NIBYLANDIA W ROKITNICY NA ROK SZKOLNY /. Dane identyfikacyjne dziecka

Wniosek o przyjęcie dziecka do Samorządowego Przedszkola w Radomicach. matki. kod pocztowy. miejscowość. numer domu /numer mieszkania

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, prowadzonego przez gminę Radzymin

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej w roku szkolnym...

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole 1. Matki. Matki. Ojca

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA./ Oddziału przedszkolnego w na rok szkolny 2017/2018 na... godzin dziennie; w godz. od:... do:...

ZARZĄDZENIE Nr 24/2015 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 25 lutego 2015 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 W JELCZU - LASKOWICACH NA ROK SZKOLNY 2016/2017

(Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Przy oznaczeniu * skreślić niewłaściwe)

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola w roku szkolnym 2016/2017

DYREKTOR ZESPOŁU SZKOLNO- PRZEDSZKOLNEGO W STANICY WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W STANICY NA ROK SZKOLNY 2015/2016

KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA

ZARZĄDZENIE Nr 141/2016 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 5 grudnia 2016 roku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR 5 W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY 2017/2018.

Zarządzenie nr 38 /2017 Wójta Gminy Niemce z dnia 31 marca 2017 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 4 z odziałem przedszkolnym w Lędzinach na rok szkolny 2017/18

Załącznik nr 3 do zarządzenia Burmistrza nr 7/2019 z 22 stycznia 2019 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola na rok szkolny 2015/2016

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 58/2017 BURMISTRZA MIASTA I GMINY STASZÓW. z dnia 13 kwietnia 2017 roku

w: (nazwa miejscowości) na godzin dziennie, tzn. od godz. do godz..

ZARZĄDZENIE Nr 24/2018 BURMISTRZA KARCZEWA z dnia 14 lutego 2018 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA NR W TARNOWSKICH GÓRACH NA ROK SZKOLNY.. (Wypełnić drukowanymi literami)

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej 1

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ*) NA TERENIE GMINY ZIELONKI (ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ * NA ROK SZKOLNY..


WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 2016/2017

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w przedszkolu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2017/ Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

Proszę o przyjęcie mojego dziecka do.... (wpisać nazwę przedszkola/oddziału przedszkolnego/punktu przedszkolnego oraz miejscowość)

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole 1. Matki. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2014 / 2015

Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Przedszkola Zielone Ogrody w Oleśnicy. I Dane osobowe kandydata i rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA /ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W KRAKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK (art. 130, art. 131 ust. 1 do 7, art. 149 pkt 1 oraz art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r., poz.

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ ROK SZKOLNY 2018/2019

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego nr 3 z Oddziałem Żłobkowym w Zawadzkiem na rok szkolny 2017/2018

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA POD DĘBAMI W POMIECHÓWKU W ROKU SZKOLNYM 2015/2016. w: (nazwa miejscowości)

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego 1

Wniosek o przyjęcie dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły do oddziału przedszkolnego Szkoły Podstawowej w Żórawinie

ZARZĄDZENIE NR 107/15 BURMISTRZA GŁUBCZYC z dnia 10 marca 2015 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola. prowadzonego przez Gminę Czarna Woda

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO * NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK. o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego /oddziału przedszkolnego w na rok szkolny Dane dziecka: /Wypełnić pismem drukowanym/

WNIOSEK REKRUTACYJNY DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 5 IM. SEWERYNA UDZIELI W ROPCZYCACH ROK SZKOLNY 2016/2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/ publicznego oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej na rok szkolny 2017/2018

Przedszkolem pierwszego wyboru jest Publiczne Przedszkole Nr. w następnej kolejności Publiczne Przedszkole Nr. oraz Publiczne Przedszkole Nr..

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 3 w Działdowie 1

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola. I Dane osobowe kandydata i rodziców

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZADOWEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO ZORGANIZOWANEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ. Imię (imiona) i nazwisko.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA W SOŚNIE NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 1 do 16 marca 2016 r. do godz w sekretariacie szkoły.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola

o przyjęcie dziecka do Przedszkola przy Szkole Podstawowej w Kobylanach na rok szkolny 2017/ Imię i nazwisko Data urodzenia... r.

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO GMINNEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO W NAWOJOWEJ

UWAGA: W przypadku punktów we wniosku wymagających wyboru, właściwy wybór NALEŻY PODKREŚLIĆ. DANE OSOBOWE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola miejskiego 1. Matki. Ojca. Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

Zarządzenie Nr 857/2017. Burmistrza Pyrzyc. z dnia 31 marca 2017 roku

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Przedszkole Mis Uszatek w Zespole Szkół w Nekli. Dyrektor Zespołu Szkól w Nekli WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ W ROKU SZKOLNYM 2019/2020

Dyrektor. Miejscowość. Ulica. Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu. Adres poczty elektronicznej

DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W ODDZIALE PRZEDSZKOLNYM W SZKOLE PODSTAWOWEJ W OTAŁĘŻY W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

Zarządzenie Nr 3/2015/2016 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 5 w Orzeszu - Zazdrości z dnia 01 lutego 2016 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Miejskiego Nr 5 w Działdowie 1

Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego. Deklaruję, że moja/mój córka/syn... Imię i nazwisko dziecka

Transkrypt:

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017 I. WYPEŁNIA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY PODSTAWOWE DANE O DZIECKU Nazwisko i imię: Drugie imię: Data i miejsce urodzenia: Nr PESEL: w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: ADRES ZAMIESZKANIA Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu/lokalu: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe matki / opiekuna prawnego Nazwisko i imię: Adres zamieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu/lokalu: Adres poczty elektronicznej: Nr telefonu: Dane osobowe ojca/ opiekuna prawnego Nazwisko i imię: Adres zamieszkania Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr domu/lokalu: Adres poczty elektronicznej: Nr telefonu: 1

WYBRANE PLACÓWKI (kolejność wpisania oznacza hierarchię ważności w procesie rekrutacji, we wszystkich składanych wnioskach należy podawać taką samą kolejność, tj. w porządku od najbardziej do najmniej preferowanego przedszkola) Nr preferencji 1. Nazwa przedszkola 2. 3. Deklarowana dzienna liczba godzin pobytu dziecka w przedszkolu, w godzinach od do..* Dziecko będzie korzystało z: o pełnego wyżywienia: TAK NIE** o zajęć dodatkowych: TAK NIE** zajęcia taneczne / zajęcia szachowe /zajęcia językowe / zajęcia ruchowe / zajęcia rytmiczne /zajęcia z logopedą ( na podstawie decyzji logopedy) KRYTERIA PRZYJĘĆ: - ustawowe L.p. Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata TAK NIE LICZBA PRZYZNANYCH PUNKTÓW (wypełnia komisja) 2. Niepełnosprawność kandydata 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą SUMA PRZYZNANYCH PUNKTÓW: Poszczególne kryteria ustawowe mają wartość 1 punktu. 2

Do wniosku dołączam/my następujące dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata wyżej wymienionych kryteriów**: 1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata dotyczy kryterium nr 1, 2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.) - dotyczy kryterium nr 2, 3, 4 i 5, 3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem - dotyczy kryterium nr 6, 4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz. 135 ze zm.) - dotyczy kryterium nr 7. - samorządowe L.p. Kryteria 1. Dziecko obojga rodziców/opiekunów pracujących/studiujących w systemie stacjonarnym lub prowadzących gospodarstwo rolne 2. Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało edukacje przedszkolną w przedszkolu pierwszego wyboru 3. Zadeklarowanie przez rodziców/opiekunów kandydata liczby godzin korzystania z ofert zajęć po czasie realizacji podstawy programowej 4. Przedszkole jest najbliżej położone miejsca zamieszkania dziecka/miejsca pracy jednego z rodziców/opiekunów SUMA PRZYZNANYCH PUNKTÓW: TAK NIE LICZBA PRZYZNANYCH PUNKTÓW (wypełnia komisja) Do wniosku dołączam/my następujące dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata wyżej wymienionych kryteriów**: 1) zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku samozatrudnienia aktualny wpis do działalności gospodarczej, poświadczenie rozliczania się z ZUS-em lub Urzędem Skarbowym/zaświadczenie z uczelni zawierające informacje o stacjonarnym systemie studiów,*** 2) zaświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego,*** 3) kopia deklaracji rodziców o kontynuowaniu przez rodzeństwo kandydata wychowania przedszkolnego w danym przedszkolu, 4) oświadczenie rodziców/opiekunów o planowanym pobycie dziecka powyżej 5 godzin dziennie, 5) oświadczenie rodziców/opiekunów o miejscu zamieszkania/zaświadczenie potwierdzające miejsce pracy rodzica kandydata (jeżeli informacja ta nie została zawarta w dokumencie poświadczającym zatrudnienie).*** 3

INFORMACJA O DZIECKU: Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu....... Oświadczam, że przedłożone w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do regularnego uiszczania opłaty z tytułu udzielanych świadczeń. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych.... miejscowość, data podpis matki podpis ojca II. WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA: Decyzją Komisji Rekrutacyjnej w dniu 2016 r. na podstawie uzyskanej ilości punktów: o zakwalifikowała, o nie zakwalifikowała ** w/w dziecko. Uzasadnienie odmowy decyzji:. Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej: 1. 2. 3. 4. 5.,.. 2016 r. 4

Pouczenie: wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej w terminie 7 dni od daty ogłoszenia wyników. * Deklarowana liczba godzin jest niezbędna do ułożenia planu zajęć oraz wiążąca od dnia 1 września 2016 r. ** Odpowiedź otoczyć w kółko. *** Dokument wydany maksymalnie w terminie 14 dni przed datą złożenia wniosku. 5

Rezygnacja z miejsca w przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole podstawowej. Oświadczam, że rezygnujemy z przyjęcia naszego dziecka. (imię i nazwisko dziecka) do Przedszkola/oddziału przedszkolnego w. Przyczyna rezygnacji.... miejscowość, data podpis matki podpis ojca 6