Wniosek o przyjęcie dziecka do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Róznowie 1 Rodzice/opiekunowie wypełniają punkty od I do VI. I. Dane osobowe dziecka i rodziców 2 (Tabelę należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi) 1. Imię/Imiona i Nazwisko dziecka 2. Data i miejsce urodzenia dziecka 3. PESEL dziecka w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/imiona i nazwiska rodziców dziecka Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka 3 Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 6. Adres miejsca zameldowania rodziców dziecka (jeżeli adres zameldowania jest inny niż zamieszkania) Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania 7. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców dziecka Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie dziecka do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie dziecka do więcej niż jednego Przedszkola Samorządowego na terenie Gminy Dywity, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 2. Drugi wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola adres przedszkola 1 Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata. 2 Zgodnie z Art. 20 t ust. 1 ustawy o systemie oświaty, 3 Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). 5 Zgodnie z Art.20 t ust. 1 pkt. 5 ustawy o systemie oświaty, wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie 6 *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, napisz TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołącz do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. 1 Kryterium 1. Wielodzietność rodziny kandydata (troje i więcej dzieci w rodzinie) 2. Niepełnosprawność kandydata 2 Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny kandydata 3 Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 8 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Do wniosku dołączam dokumenty 10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego 6 Zgodnie z Art. 20 c ust. 2 i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z Art. 20 t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z art. 20 b pkt. 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt. 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej. 10 Zgodnie z art. 20 t ust. 2 pkt. 1 ustawy o systemie oświaty do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
IV. Informacja o spełnianiu kryteriów dodatkowych. 11 *) Jeżeli chcesz by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, napisz TAK i dołącz do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium L.p. 1 Kryterium 2 Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) 3 1. Oboje rodzice/opiekunowie prawni dziecka pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą. Kryterium stosuje się również do pracującego/studiującego rodzica samotnie wychowującego dziecko. 2. Rodzeństwo dziecka aktualnie uczęszcza i będzie nadal uczęszczało w roku szkolnym 2016/2017 do Przedszkola Samorządowego w Dywitach. 3. Rodzice/opiekunowie prawni dziecka rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych ze wskazaniem miejsca zamieszkania na terenie Gminy Dywity 4. Dziecko, ze względu na czas pracy rodziców/opiekunów potrzebuje zapewnienia całodziennej pieczy w godzinach pracy przedszkola zadeklarowanie min. 8 godz. Zgodnie z Art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów ustalonych na podstawie Uchwały Nr XXVIII/198/17 Rady Gminy Dywity z dnia 21 marca 2017r. jest potwierdzane oświadczeniem (załącznik nr 1 do wyżej wymienionej uchwały) - wzór oświadczenia do pobrania w placówce. V. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkole oraz innych formy wychowania przedszkolnego, wskazanych w II części wniosku. VI. Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 12 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Data... Czytelny podpis obojga rodziców / opiekunów prawnych 11 Zgodnie z Art. 20 c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria dodatkowe. 12 Zgodnie z art. 233. 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
VII. Informacja o przyjęciu dziecka do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Różnowie 1. (Imię i nazwisko dziecka )..... zakwalifikowano / nie zakwalifikowano* i przyjęto / nie przyjęto* do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Różnowie na rok szkolny 2017/2018 i do korzystania z opieki przedszkola w godzinach w wyniku postępowania rekrutacyjnego na podstawie protokołu Komisji Rekrutacyjnej. 2. Nie przyjęto 3 do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Różnowie na rok szkolny 2017/2018 z powodu ( uzasadnienie odmowy przyjęcia): 4. Przekazuję wniosek do placówki ( przedszkole, oddział przedszkolny w szkole podstawowej);. *niepotrzebne skreślić... data i podpis dyrektora przedszkola 3 rodzicom przysługuje prawo wystąpienia z wnioskiem do dyrektora przedszkola o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia kandydata do przedszkola- w terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i nieprzyjętych.
Załacznik do Uchwały Nr XXVIII/198/17 Rady Gminy Dywity z dnia 21 marca 2017 r.... imię/imiona i nazwisko/nazwiska rodzica/ów kandydata... adres zamieszkania... numer/y i seria dokumentu tożsamości rodzica/ców Oświadczenie 1 Świadom(a)/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia 2 oświadczam(y), że: 1) rozliczam(y) / nie rozliczam(y) 3 podatek dochodowy od osób fizycznych ze wskazaniem w Urzędzie Skarbowym miejsca zamieszkania na terenie Gminy Dywity; 2) pracujemy / uczymy się w trybie dziennym / prowadzimy gospodarstwo rolne / prowadzimy działalność gospodarczą 4 : a)... b)... 3) rodzeństwo dziecka... imię i nazwisko kandydata kandydującego do... nazwa placówki jest wychowankiem / uczniem w/w placówki i będzie w niej kontynuowało edukację w roku szkolnym.../... 4)... potrzebuje zapewnienia całodziennej imię i nazwisko kandydata pieczy w godzinach pracy przedszkola w wymiarze... godzin....... data czytelny podpis osób/osoby składających/ej oświadczenie 1 Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniu w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego lub na żądanie Wójta instytucje publiczne są obowiązane do udzielenia wyjaśnień oraz informacji co do okoliczności zawartych w oświadczeniach, jeżeli posiadają takie informacje. 2 Zgodnie z art. 233 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (tekst jedn. Dz. U. z 2016r. poz. 1137 z późn. zm.) 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017r. poz. 59) oświadczenia, wymagane jako potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3 niepotrzebne skreślić 4 wpisać dla każdego z rodziców osobno
...... imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data... adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Oświadczam, że dziecko.. kandydujące imię i nazwisko do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Różnowie jest członkiem rodziny wielodzietnej 13. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. podpis wnioskodawcy 13 zgodnie z art. 4, pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz.59) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
imię i nazwisko wnioskodawcy.. miejscowość, data... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko... imię i nazwisko kandydujące do Niepublicznego Przedszkola Mali Odkrywcy w Różnowie oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 14. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. podpis wnioskodawcy 14 zgodnie z art. 4, pkt 43 ustawy z dnia ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe (Dz.U. z 2017 r. poz.59) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.