Warszawski Uniwersytet Medyczny Katedra i Klinika Neurologii mgr Łukasz Jakub Wojciechowski Radomski Szpital Specjalistyczny, Oddział Rehabilitacji WPŁYW FIZJOTERAPII PREWENCYJNEJ W POSTACI TRENINGU SENSOMOTORYCZNEGO Z ZASTOSOWANIEM PLATFORM STABILOMETRYCZNYCH NA STAN FUNKCJONALNY ORAZ JAKOŚĆ ŻYCIA CHORYCH NA STWARDNIENIE ROZSIANE Praca doktorska Promotor: dr hab. n med. Beata Zakrzewska Pniewska Promotor pomocniczy: dr hab. n med. Maciej Krawczyk Recenzenci : Prof. dr hab. n. med. Jolanta Kujawa Prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik - Psujek
Warszawa 2016 Streszczenie Wpływ fizjoterapii prewencyjnej w postaci treningu sensomotorycznego z zastosowaniem platform stabilometrycznych na stan funkcjonalny oraz jakość życia chorych na stwardnienie rozsiane Stwardnienie rozsiane (SR) (sclerosis multiplex SM ) jest schorzeniem układu nerwowego o podłożu autoimmunologicznym, będącym najczęstszą przyczyną niesprawności wśród młodych ludzi. Rehabilitacja chorych na stwardnienie rozsiane jest procesem złożonym i kompleksowym. Poglądy na wpływ aktywności fizycznej na przebieg SM zmieniały się na przestrzeni wieków. Jednakże już pierwsze badania dotyczące znaczenia wysiłku fizycznego w postępowaniu w stwardnieniu rozsianym dowiodły, że przynosi on pacjentom wiele korzyści. Wykazano, że ćwiczenia fizyczne podnoszą poziom sprawności ruchowej pacjentów, poprawiają jakość ich życia, a także łagodzą objawy depresji oraz wrażenie ogólnego wyczerpania. W późniejszych badaniach udowodniono, że umiarkowanie intensywny trening, podczas którego nie dochodzi do nadmiernego zmęczenia fizycznego, wpływa pozytywnie na różne elementy aktywności fizycznej, w tym również na koordynację ruchową. Podstawą nowoczesnej fizjoterapii jest podejście funkcjonalne, polegające na utrzymaniu lub poprawieniu sprawności ruchowej oraz kondycji psychicznej z nią związanej. Wpływając na sprawność pacjenta i jego codzienne funkcjonowanie wywiera ona także wpływ na jakość życia określaną jako globalne poczucie danej osoby dotyczące satysfakcji z życia. Fizjoterapia w stwardnieniu rozsianym stanowi istotny element postępowania objawowego. Mechanizm oddziaływania fizjoterapii polega na wyzwalaniu zjawisk kompensacji w obrębie układu nerwowego. Kompleksowa rehabilitacja w SM powinna być prowadzona w sposób ciągły, może odbywać się w warunkach szpitalnych, ambulatoryjnych oraz środowisku domowym chorego.
Celem pracy jest: Porównanie wpływu fizjoterapii w postaci treningu sensomotorycznego z zastosowaniem platform stabilometrycznych oraz standardowych metod fizjoterapii na stan funkcjonalny oraz jakość życia chorych na stwardnienie rozsiane Ocena przydatności obu metod jako form fizjoterapii leczniczej i prewencyjnej w rehabilitacji chorych na SM. Zaburzenia równowagi i koordynacji, często występujące w SM wpływają negatywnie na codzienną aktywność fizyczną pacjentów. Odkrycie plastyczności mózgu i zastosowanie nowoczesnych metod diagnostycznych i terapeutycznych (opartych na tym zjawisku) stanowią podstawę do opracowania nowoczesnych metod rehabilitacji w terapii pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Trening na platformach stabilometrycznych jest metodą rehabilitacji polegającą na interaktywnych ćwiczeniach w czasie realnym, kontrolowanych przez ruch pacjenta. Ta forma treningu prowadzi do poprawy w zakresie zaburzeń chodu oraz równowagi w SM. Badanie przeprowadzono u pacjentów z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego wg kryteriów Mc Donalda. Do grupy badanej włączono 4 chorych z postacią PP (ang. primary progressive), 4 chorych z postacią SP (ang. secondary progressive) i 17 z postacią RR (ang. relapsing remitting). Do grupy kontrolnej odpowiednio: 1 chorego, 2 i 23 chorych. Badanie polegało na porównaniu dwóch sposobów fizjoterapii: porównywano rehabilitację opartą na treningu sensomotorycznym, która wykorzystuje platformy stabilometryczne (grupa badana, A) z rehabilitacją standardową (grupa kontrolna, B). Grupę badaną (A) stanowili chorzy, którzy w wyniku randomizacji wylosowali program fizjoterapii zawierający przede wszystkim elementy treningu sensomotorycznego przy użyciu platform stabilometrycznych. Grupę kontrolną (B) stanowili chorzy, którzy w wyniku randomizacji wylosowali terapię opartą na standardowym sposobie usprawniania. Pacjenci sami losowali przynależność do danej grupy. W wyniku przeprowadzonej kwalifikacji do badania i po przeprowadzeniu treningów uzyskano i poddano analizie wyniki w 23 osobowej grupie badanej i 17 osobowej grupie kontrolnej. U żadnego z badanych nie wystąpił w czasie trwania 28 dniowego programu rzut choroby. Heterogenność grup pod względem postaci choroby była powodem pozostawienia do ostatecznej analizy jedynie chorych z postacią RR - odpowiednio: 17 i 23 w grupie kontrolnej i badanej. W całej grupie z SM średni stopień niepełnosprawności
wyrażony w skali EDSS wynosił 3,0 (zakres: 1,5 4,5), średni wiek wynosił 50,4 lata (zakres: 23 68 lata), przeciętny czas trwania choroby wynosił 10 lat (zakres: 1 40). Oceniano sprawność kończyn dolnych za pomocą jednego z testów baterii MSFC, Testu Chodu 25 Stóp. Analizowanym parametrem był przy tym czas wykonania tego testu przez pacjenta wyrażony w sekundach. Stwierdzono, że wśród chorych z niskim EDSS ( 2,5) korzyści z ćwiczeń jakie odnoszą pacjenci są zależne od początkowej sprawności, natomiast wśród chorych z wyższym EDSS ( powyżej 2,5) korzyści wynikają zarówno z początkowej sprawności, jak i w sposób niezależny od niej z faktu zastosowania treningu na platformach stabilometrycznych. Wśród pacjentów z niewielką niesprawnością (EDSS 2,5) korzyści ze stosowania treningu sensomotorycznego na platformach stabilometrycznych były nieznaczne jakkolwiek zauważalne, co wyrażał niski iloraz zagrożeń (HR = 1,97), zwłaszcza na tle ciągle mającego silny wpływ wyjściowego stanu pacjenta. Natomiast wśród pacjentów z EDSS powyżej 2,5 wpływ treningu sensomotorycznego był jeszcze większy niż ten jaki obserwowano dla całej grupy pacjentów: szansa na wcześniejsze zakończenie testu T25FWT po zastosowaniu tego rodzaju treningu wzrastała bowiem ponad 4 - krotnie (HR = 4,36), niezależnie od negatywnego, istotnego wpływu wyjściowych wartości EDSS i wieku. Kolejnym analizowanym zagadnieniem była ocena sprawności kończyn górnych za pomocą testu 9HPT. W obu grupach bez względu na stosowany rodzaj treningu zaobserwowano istotne skracanie się czasu wykonywania testu 9HPT, przy czym grupy A i B nie różniły się znamiennie między sobą przed i po treningu. W obu grupach pacjentów (A i B) zaobserwowano również po fizjoterapii znamienną poprawę w zakresie spastyczności ocenianej za pomocą zmodyfikowanej skali Ashworth, przy czym obie grupy w jednakowym stopniu odniosły korzyść ze stosowanych programów fizjoterapii. Kolejnym celem realizowanym w dysertacji była analiza wpływu obu ocenianych interwencji fizjoterapeutycznych na jakość życia. Wykazano, że zarówno trening sensomotoryczny jak i ćwiczenia ogólnousprawniające w zdecydowany sposób poprawiały jakość życia pacjentów, ocenianą w kwestionariuszu MSIS-29. W prezentowanym projekcie oceniano wpływ dwóch programów fizjoterapii na zmęczenie. Oceniano stopień zmęczenia w skali FSS w obu grupach, przed i po treningu. Zaobserwowano zarówno w grupie poddanej treningowi na platformach stabilometrycznych jak i w grupie korzystającej ze standardowego usprawniania ruchowego istotną statystycznie poprawę w skali FSS (zmniejszenie zmęczenia). Pacjenci poddawani w naszym projekcie dwóm rodzajom treningu prezentowali objawy depresji wg wyników uzyskanych w BDI ale u żadnego z nich nie stwierdzano ciężkiej depresji. Objawy
depresji miały od niewielkiego do umiarkowanego natężenia i uległy istotnemu zmniejszeniu pod wpływem obu treningów. Uzyskane wyniki pozwalają wnioskować, że fizjoterapia w postaci treningu sensomotorycznego z zastosowaniem platform stabilometrycznych wpływa korzystniej na sprawność chodu, przy istnieniu jego zaburzeń, u chorych na stwardnienie rozsiane niż standardowe metody rehabilitacji. Poprawa w zakresie chodu wskutek treningu sensomotorycznego może być ilościowo analizowana za pomocą Testu Chodu 25 Stóp (T25FWT). Przydatnym parametrem jest przy tym ocena możliwości wczesnego ukończenia tego testu (w ciągu pierwszych 5 sekund). Zarówno trening sensomotoryczny jak i standardowa rehabilitacja powodowały u chorych na SM istotne statystycznie zmniejszenie spastyczności (w skali Ashworth), poprawę jakości życia (ocenianej w kwestionariuszu MSIS-29), redukcję zmęczenia (w skali FSS) oraz zmniejszenie objawów depresji (ocenianych w BDI). Zarówno trening przy użyciu platform stabilometrycznych jak i trening z zastosowaniem standardowych metod rehabilitacji wpływają korzystnie na stan funkcjonalny oraz na jakość życia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Summary Proprioceptive training programme with stabilometric platforms as a form of preventive physiotherapy and its effects on functional state and quality of life in multiple sclerosis patients. Multiple sclerosis (MS) is an autoimmune disease of the nervous system, which is the most common cause of disability among young adults. The rehabilitation of patients with MS is a complex process. The opinions as regards the effect of physical activity on the course of MS have changed over the centuries. However, some studies on the importance of physical activity in the treatment of MS proved that it is beneficial to the patients. It has been shown that physical exercises improve the patients motor activity as well as their quality of life. They relieve the symptoms of depression and diminished fatigue. In the other studies it has been proved that a moderate intensity training affects positively various elements of physical activity including the movement coordination. The basis of modern physiotherapy is the functional approach relying mainly on the training, the aim of which is to improve the
patients motor activity and their mood that is connected with it. Improving the patient s motor ability and his/her everyday functioning has a positive impact on the MS patient s quality of life defined as the global satisfaction from life. Physiotherapy in multiple sclerosis is an essential element of preventive treatment. The mechanism of modern physiotherapy depends on stimulation the compensation mechanism within the nervous system. The comprehensive rehabilitation in MS should be conducted in a continuous way and it can take place in hospital, outpatient clinic as well as in the patients home environment. The aims of this disertation are: to evaluate the effect of proprioceptive training programme using stabilometric platforms and standard physiotherapeutic methods on the MS patients functional state and their quality of life to assess the usefulness of both methods as forms of therapeutic and preventive physiotherapy in the rehabilitation of MS patients. Poor balance and the lack of coordination, often found in MS, influence negatively the patients daily activities. The discovery of the brain plasticity and the introduction of modern diagnostic and therapeutic methods (based on this phenomenon) created a basis for the development of the new rehabilitation methods in the therapy of MS patients. Stabilometric platforms are such a form of rehabilitation that includes interactive training exercises with real-time monitoring of the patients movement. This form of training leads to the improvement of impaired balance and coordination control in MS. The study was carried out on the patients with diagnosed MS according to McDonald s criteria. Four patients with primary progressive form of MS, 4 patients with secondary progressive form of MS and 17 patients with relapsing remitting form of MS were included in the study group. The control group included: 1 patient with PP MS, 2 patients with SP MS and 23 patients with RR MS. In the project two different ways of physiotherapy were compared: the rehabilitation based on sensomotoric training using stabilometric platforms (the study group - A) and the standard rehabilitation (control group - B). The group A included the patients randomized to a programme of physiotherapy which included, elements of sensomotoric training based on stabilometric platforms. The group B included the patients randomized to the standard physiotherapy. None of the patients suffered any MS attack during a 28- day rehabilitation programme. Heterogeneity of the groups as regards the form of the disease was the reason why only the
patients with RR form of MS were left for the analysis, i.e. respectively: 17 and 23 in the study and the control groups. In the whole MS group the mean EDSS was 3.0 (range:1.5-4.5), the mean age 50.4 yrs (range: 23-68), the mean disease duration 10 yrs (range: 1-40). The function of lower limbs was assessed by of one of the MSFC battery tests ( T25 FWT). The analysed parameter was the test time expressed in seconds. It has been shown that in the patients with a lower EDSS (<2,5) the benefit obtained from exercises depends on their initial EDSS whereas in the case of the patients with a higher EDSS (above 2,5) the benefit depends on their initial EDSS and also on the proprioceptive training using the stabilometric platforms. Thus, among the patients in a relatively good condition (EDSS 2,5) the training effects were slight but noticeable. This is expressed by a low quotient of high risk (HR = 1,97), especially if the patient s preliminary condition is considered. In case of the patients with EDSS 2,5 the effect of the training was even stronger than in the whole group. The chance to finish T25 FWT earlier, after this type of training increased 4 times (HR = 4,36), independently of negative influence of the initial EDSS and patient s age. Another issue analysed in the dissertation has been the assessment of upper limbs function changes after both types of physiotherapeutic interventions - using 9HPT test. In both groups regardless of the type of training - a significant improvement of time of the completion of 9HPT test was observed. However, there was no significant difference between group A and B before and after the training. In both, A and B groups of the patients a significant improvement after the physiotherapy as regards spasticity (according to the modified Ashworth scale) was observed. Both groups benefitted from the programmes of physiotherapy in the same degree. The other aim of the dissertation was the analysis of the influence of both physiotherapeutic interventions on the quality of life. It has been shown that both, the sensomotoric training and standard rehabilitation aimed at the improvement of the patients general condition improving significantly the patients quality of life evaluated using MSIS- 29 questionnaire. In our project the impact of the two programmes of physiotherapy on the fatigue was also analysed. The presence and the intensity of fatigue was assessed using FSS scale in both groups (A and B) before and after the training. The significant improvement has been observed in both groups on the FSS.
Some of the patients who were undergoing two types of training had symptoms of depression in accordance the results obtained in BDI. However, none of them suffered from a severe depression. The symptoms of depression, from slight to moderate intensity, decreased considerably in both groups after the training. Clinical physiotherapy in the form of sensomotoric training using stabilometric platforms improves impaired walking and gait coordination of the MS patients much better than the standard rehabilitation. This improvement maybe quantitatively analysed using 25FWT test. The chance of finishing the test earlier (within first 5 seconds) may be considered also as an useful marker for rehabilitation efficacy. Both, the training on stabilimetric platforms and the training using standard rehabilitation reduce significantly the spasticity (according to the Ashworth scale), improve the quality of life ( assessed with MSIS -29 ) and decrease of the depression symptoms (assessed in BDI). According to our results both the training using the stabilometric platforms and the training using the standard methods of rehabilitation improve significantly the functional state and the quality of life of the patients with MS.