Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Nr sprawy RSN.700.........2015 Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (WYPEŁNIA OSOBA NIEPEŁNOSPRAWNA LUB W PRZYPADKU OSOBY NIEPEŁNOLETNIEJ RODZICE BĄDŹ OPIEKUN PRAWNY) Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*....... Data urodzenia numer telefonu.... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym POSIADANE ORZECZENIE**.... a. o stopniu niepełnosprawności: znacznym umiarkowanym lekkim b. o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów: I II III c. o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d. o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem (am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok) Jestem zatrudniony (a) w zakładzie pracy chronionej** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna OŚWIADCZENIE NIE...... wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił. zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.*** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2014 r., poz. 1182.) data * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu. ** właściwe zaznaczyć *** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS... czytelny podpis wnioskodawcy data wpływu wniosku do MOPS pieczęć MOPS i podpis pracownika 1/2
Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia aktualnego dokumentu potwierdzającego posiadany stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku życia ) wraz z oryginałem - do wglądu. 2. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej kserokopię zaświadczenia lub wyroku sądu o ustanowieniu opieki prawnej wraz z oryginałami - do wglądu. 3. W przypadku reprezentowania osoby niepełnosprawnej przez pełnomocnika kserokopię pełnomocnictwa notarialnego wraz z oryginałem do wglądu. 4. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. 5. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuacji nauki oraz oświadczenie o niepozostawaniu w zatrudnieniu w przypadku osób niepełnosprawnych w wieku 16 24 lat. 6. Dokumenty potwierdzające dochody wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, (np. decyzja z ZUS o świadczeniach emerytalno rentowych, zaświadczenie z ZUS, zaświadczenie o dochodach z zakładu pracy) do wglądu. WYPEŁNIA PRACOWNIK SOCJALNY Na podstawie analizy złożonych dokumentów kwalifikuję wniosek Pana/Pani..... do pozytywnego / negatywnego* rozpatrzenia. Proponuję przyznać dofinansowanie*: uczestnikowi opiekunowi.. pieczęć i podpis pracownika socjalnego WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS Wnioskodawca SPEŁNIA / NIE SPEŁNIA* kryterium, które wynosi: - na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym; - na osobę samotną. Dochód przekracza kryterium o kwotę zł. Przyznana wysokość dofinansowania zł... pieczęć i podpis pracownika MOPS * niepotrzebne skreślić 2/2
POUCZENIE Warunki, jakie powinny spełniać osoby niepełnosprawne ubiegające się o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. 1. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się o dofinansowanie pod warunkiem, że: weźmie udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków prowadzonego przez wojewodę, wybierze organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów, będzie uczestniczyła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrała. 2. Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna pod warunkiem, że: wniosek lekarza zawiera wyraźne wskazania wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna. 3. Dofinansowanie uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym może być wykorzystane jedynie przez osobę, której zostało przyznane. 4. W przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wnioskodawcy lub opiekuna) z przyczyn innych niż losowe osoba niepełnosprawna ponosi koszty pobytu na tym turnusie. 5. W przypadku, gdy MOPS poweźmie wątpliwości w sprawie przyznanego dofinansowania, w szczególności co do wysokości dochodów i liczby osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, mające wpływ na przyznanie dofinansowania, powiadamia wnioskodawcę o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. 6. Osoba niepełnosprawna w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, ale nie później niż 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego, przekazuje MOPS informację o wyborze turnusu, w którym będzie uczestniczyła. 7. Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu rehabilitacyjnego następuje w terminie 7 dni od dnia otrzymania oświadczenia organizatora, jednak nie później niż na 7 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu. 8. Warunkiem przekazania dofinansowania jest otrzymanie przez MOPS oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego zawierającego potwierdzenie możliwości uczestnictwa danej osoby niepełnosprawnej w wybranym przez nią turnusie. 9. Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje do MOPS oświadczenie nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu. O dacie przekazania decyduje data wpływu oświadczenia MOPS. 10. W przypadku nie przekazania oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego w terminie określonym w pkt 9, MOPS może odmówić przekazania przyznanego dofinansowania, informując o tym osobę niepełnosprawną.
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego WNIOSEK LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Imię i nazwisko. PESEL lub numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*.. Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu wzroku padaczka choroba psychiczna inne (jakie?)... schorzenie układu krążenia... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: Nie Tak uzasadnienie.......... Uwagi: data. pieczątka i podpis lekarza * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania ZAŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA (ważne 3 miesiące)..... Rozpoznanie choroby zasadniczej. Choroby współistniejące, przebyte operacje. Uczulenia... Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne.. Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych.. Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia.. Szczepienia ochronne (daty) dotyczy osób do 16 roku życia.. data.. pieczątka i podpis lekarza
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Rehabilitacji Społecznej Osób Niepełnosprawnych ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno tel. 32 618 18 70, fax. 32 618 18 69 OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a*... oświadczam, że zostałem/am* poinformowany/a*, imię i nazwisko iż złożony przeze mnie wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, zostanie rozpatrzony w II kwartale br. po przekazaniu na to zadanie środków finansowych przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w Warszawie oraz po określeniu wysokości środków finansowych PFRON przeznaczonych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych w Jaworznie w 2015 r. w drodze Uchwały Rady Miejskiej w Jaworznie. Jednocześnie oświadczam, że odebrałem/am* pouczenie dotyczące warunków, jakie powinny spełniać osoby ubiegające się o dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym i zapoznałem/am* się z jego treścią. UWAGA: Złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z otrzymaniem dofinansowania...., dnia... miejscowość.... podpis Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić