Medycyna Pracy, 2002; 53; 1; 79 84 79 Krzysztof Kwarecki Krystyna Zużewicz CHARAKTERYSTYKA SNU I DOBOWEGO WZORU AKTYWNOŒCI LOKOMOTORYCZNEJ U PRACOWNIKÓW ZMIANOWYCH, NOCNYCH* PATTERNS OF SLEEP AND LOCOMOTOR ACTIVITY IN SHIFT WORKERS WITH SPECIAL REFERENCE TO NIGHT SHIFT Z Zakładu Ergonomii Centralnego Instytutu Ochrony Pracy w Warszawie Kierownik zakładu: prof. dr hab. M. Konarska STRESZCZENIE Praca zmianowa, a przede wszystkim praca nocna wywołują liczne zaburzenia w przebiegu okołodobowych rytmów biologicznych czynności fizjologicznych. Do najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pracowników zmianowych należą zaburzenia snu, wyrażone m.in. długością i jakością snu, a także porami snu właściwego i drzemek. Spośród metod oceny snu najpopularniejsze są badania subiektywne ankiety przebiegu snu, 24-godzinne badania EEG, a ostatnio duże nadzieje wiąże się ze stosowaniem aktygrafii. Autorzy przedstawiają przykłady badań własnych nad przebiegiem rytmu aktywności dobowej lokomotorycznej i snu na przykładzie kontrolerów ruchu lotniczego Warszawa Okęcie. W miarę starzenia się i równolegle stażu pracy w systemie zmianowym nasilają się zaburzenia snu najczęściej jako wydłużenie czasu latencji, skrócenie czasu snu właściwego i częstsze drzemki w porze dziennej. Znajomość zaburzeń snu w indywidualnych przypadkach może okazać się pomocna w doradzaniu wyboru strategii walki z deficytem snu u pracowników zmianowych. Med. Pr. 2002, 53, 1, 79 84 Słowa kluczowe: praca zmianowa, sen, aktywność lokomotoryczna, aktygrafia ABSTRACT Shift work and night work in particular, account for numerous disturbances in circadian biological rhythms of physiological activities. Shift workers most frequently complain of sleep disturbances manifested among others by sleep duration and quality, as well as by time of proper sleep and naps. Among methods used for the sleep assessment, subjective tests: sleep value questionnaires and 24-h EEG, are most common, however actigraphy is recently considered to be more useful. This paper presents the results of the authors investigations on the circadian rhythms: locomotor activity and sleep in air traffic controllers (ATCs) at the Okęcie Airport of Warsaw. Sleep disturbances, most often sleep latency, shortening of the main sleep and more frequent naps increase with age and work experience. The knowledge of sleep disturbances may, in individual cases, be helpful in choosing the best possible strategy to cope with sleep deficit in shift workers. Med Pr 2002, 53, 1, 79 84 Key words: shift work, sleep, locomotor activity, actigraphy WSTÊP Znane są liczne definicje dotyczące pracy zmianowej i pracy nocnej, podobnie jak znanych jest wiele różnych systemów organizacyjnych pracy zmianowej i nocnej. W chronofizjologii najczęściej stosowanymi definicjami są: praca zmianowa to wykonywanie jakichkolwiek regularnych zajęć zawodowych poza zwyczajowo przyjętymi godzinami pracy dziennej tj. 7:00 18:00 (1); praca nocna oznacza każdą pracę wykonywaną w okresie nie krótszym niż siedem następujących po sobie godzin, włączając okres pomiędzy godzinami 24:00 5:00 (2). W obowiązującym w Polsce Kodeksie Pracy w rozdziale VI znajduje się jedynie definicja pracy nocnej. W art. 137 # 1 stwierdza się: Pora nocna obejmuje 8 godzin pomiędzy godzinami 21:00 i 7:00 (3). O tolerancji pracy zmianowej i nocnej decyduje wiele czynników endogennych i egzogennych. Wzajemne powiązanie tych czynników przedstawiono na ryc. 1. W wewnętrznym polu wymieniono czynniki endogenne, mogące mieć wpływ na tolerancję pracy zmianowej i nocnej. W polu zewnętrznym umieszczono czynniki egzogenne. Dokonano arbitralnego wyboru najbardziej istotnych czynników decydujących o skutkach i tolerancji pracy zmianowej, a zwłaszcza nocnej (4,5). Wyodrębniono trzy grupy czynników decydujących o tolerancji pracy zmianowej: chronobiologiczne (rytmika okołodobowa); * Praca wykonana w ramach Programu Wieloletniego (b. SPR-1) pn.: Bezpieczeństwo i ochrona zdrowia człowieka w środowisku pracy dofinansowanego przez Komitet Badań Naukowych. Zadanie pt. Zastosowanie chronofizjologii w ochronie zdrowia człowieka oraz w organizacji procesu pracy. Kierownik zadania: dr med. K. Zużewicz. Ryc. 1. Główne czynniki decydujące o tolerancji pracy zmianowej i nocnej. Zależność między czynnikami endogennymi (wewnętrznymi szare pole) i egzogennymi (zewnętrznymi). Modyfikacja własna za Smoleńskim (4).
80 K. Kwarecki, K. Zużewicz Nr 1 związane ze snem; socjalne/domowe. W badaniach porównawczych, przeprowadzonych w 1996 r. nad warunkami pracy w krajach Wspólnoty Europejskiej (6) wykazano częstsze występowanie zmian chorobowych wśród pracowników zmianowych w porównaniu z pracownikami dziennymi. Stwierdzono też, iż problemy związane z zaburzeniami snu częściej dotyczą pracowników zatrudnionych w trybie pracy zmianowej i nocnej. Na różne postaci zaburzeń snu skarżyło się 14% ankietowanych zatrudnionych w trybie pracy zmianowej i tylko 5% ankietowanych pracowników dziennych. Drugim istotnym problemem zdrowotnym okazały się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Skargi z tym związane zgłosiło 6,5% ankietowanych pracowników zmianowych, tj. dwukrotnie więcej niż pracowników zatrudnionych regularnie w ciągu dnia 3,7%. Najczęściej zaburzenia dotyczące jakości i ilości snu występowały u pracowników zatrudnionych na zmianie nocnej. Stwierdzono zależność miedzy liczbą osób z zaburzeniami snu i stażem pracy. Zaobserwowano, iż w miarę zwiększania się stażu w pracy zmianowej, liczba osób zgłaszających dolegliwości związane ze snem ulega stabilizacji. Wynika to prawdopodobnie z samoselekcji, jaka dokonuje się wśród pracowników zmianowych (zwłaszcza pracujących na zmianie nocnej) wraz z upływem lat pracy. Bardzo źle tolerujący zmianę nocną przenoszą się do pracy wykonywanej w godzinach dziennych (7). W badaniach własnych, przeprowadzonych metodą ankietową, w grupie 62 kontrolerów ruchu lotniczego, wykazano związek czasu trwania snu całkowitego i czasu zasypiania ze stażem pracy zmianowej. U kontrolerów ruchu lotniczego, z dziesięcioletnim i większym stażem pracy zmianowej zaobserwowano skrócenie czasu trwania snu i wydłużenie czasu oczekiwania na zaśnięcie. (ryc. 2) (8). W badaniach snu pracowników zmianowych, największe skrócenie czasu trwania snu właściwego (do około 6 godzin) stwierdzono, gdy sen ten przypadał w porze dnia między kolejnymi dniami pracy na zmianie nocnej. Skróceniu do 7 godzin, w porównaniu z dniami wolnymi, ulegał również sen nocny, przypadający między dwiema zmianami porannymi (9). Zaburzenia snu u pracowników zmianowych i nocnych są prawdopodobnie konsekwencją braku spójności między informacjami od synchronizatorów środowiskowych (światło, hałas, pory posiłków) i przebiegiem endogennych Ryc. 2. Czas trwania snu i zasypiania u 62 kontrolerów ruchu lotniczego (ATC) w zależności od stażu pracy. Ryc. 3. Zmiany wzoru wydzielania kortyzolu u kontrolerów ruchu lotniczego pełniących dyżury na stanowisku na zmianie dziennej (kropki), nocnej (trójkąty) i podczas dyżuru całodobowego (kwadraty). rytmów biologicznych (10). Przesunięcie pory snu może powodować zaburzenia zmienności dobowej funkcji fizjologicznych, przejawiające się przesunięciem maksimum dobowego, czy obniżeniem amplitudy wahań dobowych. Można to zaobserwować na przykładzie dobowych wahań temperatury głębokiej ciała, częstości skurczów serca, ciśnienia tętniczego krwi, czy wzoru dobowego wydzielania niektórych hormonów (ryc. 3) (8,11). Człowiek posiada mechanizm dostosowujący wahania dobowe endogennych rytmów do zmian środowiskowych dawców czasu, lecz proces ten wymaga wielu dni, tygodni, a jego tempo jest zróżnicowane indywidualnie. Kilkudniowa praca na zmianie nocnej, wymuszająca odwrócenie rytmu sen czuwanie względem rytmu aktywności pracowników dziennych i naturalnego rytmu środowiskowego dzień noc, nie doprowadza do całkowitego odwrócenia faz innych rytmów okołodobowych. Gdyby tak było można by mówić o pełnej adaptacji organizmu człowieka do nowego cyklu sen czuwanie, czyli do pracy nocnej (12,13). Jednakże za każdym razem po przejściu ze zmiany dziennej na nocną (i odwrotnie), czyli po zmianie rytmu sen czuwanie rozpoczyna się proces adaptacji, a jego efektem jest przejściowa desynchronizacja względem środowiskowych dawców czasu i zaburzenie zgodności fazowej procesów fizjologicznych. Po pewnym czasie, wskutek ciągłego przestawiania wskazówek endogennego zegara biologicznego, u pracownika zmianowego może wystąpić zespół przemysłowego długu czasowego (industrial jet lag). W wielu badaniach potwierdzono ścisłe związki między fazami różnych rytmów biologicznych. Przykładem może być zależność dotycząca rytmu sen czuwanie i rytmów okołodobowych: temperatury głębokiej, częstości skurczów serca, czy ciśnienia tętniczego, osiągających swoje minimum podczas snu. Inny przykład to okołodobowy rytm wydzielania hormonu wzrostu związany z fazami snu właściwego (11,14,15). Czas trwania snu zmienia się zależnie od pory zaśnięcia w ciągu doby. Jest najdłuższy przy zasypianiu w godzinach nocnych (trwa 7 8 godzin), najkrótszy w ciągu dnia, gdy do zaśnięcia dochodzi około godz. 15:00 (2 godziny). Możliwe wytłumaczenie tego zjawiska wiąże się z przebie-
Nr 1 Zaburzenia snu u pracowników zmianowych 81 giem rytmu temperatury głębokiej ciała. Najłatwiej dochodzi do zasypiania, gdy temperatura głęboka zaczyna obniżać się, natomiast wybudzenie najłatwiej odbywa się gdy dobowa wartość temperatury głębokiej ciała zaczyna wzrastać po nocnym minimum (12). Poza mechanizmem fizjologicznym utrudniającym sen w ciągu dnia do przyczyn złej jakości snu w ciągu dnia zalicza się czynniki środowiskowe. Składają się na nie m.in. hałas uliczny, hałas powodowany przez dzieci i innych członków rodziny oraz sąsiadów, hałas powodowany urządzeniami domowymi itp. (16). Badania snu w naturalnych warunkach środowiska życia i pracy prowadzi się najczęściej metodą ankietową. Wartość informacji uzyskanej tą drogą zależy od skrupulatności i zaangażowania ankietowanego, który powinien wypełniać ankietę w odpowiednim czasie, bez odkładania na wiele godzin czy nawet dni. Przykładem ankiety stosowanej w badaniach snu może być Pittsburgh Sleep Diary (17). Ankietowe badanie snu prowadzone są najczęściej u ludzi zdrowych, cierpiących na zaburzenia snu oraz u pracowników zmianowych (18,19). Jako przykład można przytoczyć badania ankietowe snu i zmęczenia przeprowadzone wśród robotników przemysłowych w Holandii. Wykazały one, że u pracowników zmianowych (zatrudnionych w różnych schematach pracy zmianowej), w porównaniu z pracownikami dziennymi, poczucie zmęczenia jest większe o przeszło 50%, a pogorszenie jakości snu o blisko 90% (20). BADANIA AKTYGRAFICZNE SNU I AKTYWNOŒCI LOKOMOTORYCZNEJ Postępem w badaniach nad przebiegiem snu w warunkach naturalnych było wprowadzenie metod aktygraficznych. Wykorzystuje się w nich zminiaturyzowane urządzenie, wielkości zegarka na rękę, zawierające układ akcelerometrów u- mieszczonych w trzech osiach. Osoba badana nosi aktygraf przez wiele kolejnych dni, na nadgarstku ręki niedominującej. Podczas chodzenia i wykonywania codziennych czynności naturalne ruchy ręki aktywują akcelerometry następuje rejestracja liczby ruchów. Dodatkowo aktygrafy mogą być wyposażone w czujniki hałasu lub oświetlenia. Możliwa jest wówczas wielodniowa rejestracja ekspozycji człowieka na te czynniki środowiskowe. Aktygrafia, czyli ciągła wielodobowa rejestracja aktywności lokomotorycznej i snu znalazła zastosowanie w badaniach klinicznych, przebiegu snu np.: u osób cierpiących na złośliwe postaci nadciśnienia tętniczego oraz w badaniach psychologicznych dla obiektywizacji intro- i ekstrawersji (21,22). Stosuje się ją w przesiewowych badaniach zaburzeń snu (23,24,25), w badaniach pracowników zmianowych (26) oraz osób z różnym rodzajem upośledzenia percepcji wzrokowej (27). Kolejne ryciny przedstawiają przykłady zastosowania aktygrafii w badaniach własnych grupy pracowników zmianowych. Na rycinie 4 zilustrowano aktywność lokomotoryczną 29 kontrolera ruchu lotniczego, w dwóch kolejnych dniach Ryc. 4. Aktywność lokomotoryczna 29-letniego kontrolera ruchu lotniczego (ATC): (a) podczas dwóch kolejnych dyżurów na zmianie nocnej, (b) połączenie aktygramu z rejestracją hałasu, ze szczegółową analizą natężenia hałasu w porze odpoczynku podczas dużuru nocnego. 12-godzinnego dyżuru na nocnej zmianie oraz w dniu pomiędzy dyżurami. Sen w porze dnia, pomiędzy dyżurami, wynosił tylko 4 godziny, ale był on rekompensowany drzemkami w czasie trwania dyżuru nocnego. W badaniu tym posłużono się rejestratorem wyposażonym w czujnik hałasu. Natężenie hałasu mierzono na wysokości głowy (czujnik przymocowany był do kołnierzyka, przy uchu kontrolera). Uzyskany wykres natężenia hałasu umożliwił ocenę ekspozycji na hałas podczas pracy na stanowisku kontrolera w odniesieniu do hałasu występującego poza środowiskiem pracy (ryc.4). W godzinach nocnych, dla części kontrolerów ruchu lotniczego (na stanowiskach: zbliżania i na wieży ) następuje pora względnego spokoju. Po północy ruch lotniczy nad Warszawą jest ograniczony. Liczba startów i lądowań ulega znacznemu ograniczeniu dyżurujący kontrolerzy pozostają w stanie pogotowia, część z nich może drzemać. Na rycinie 4b przedstawiono aktywność lokomotoryczną kontrolera podczas wypoczynku (płytki sen) w godzinach nocnych wraz z wykresem zarejestrowanego równolegle natężenia hałasu. Drzemka jest przerywana każdorazowo, gdy następuje wzrost natężenia hałasu (ruch na lotnisku, kołowania samolotów, próby techniczne itp.). Na rycinie 5 przedstawiono aktygram 47 letniego kontrolera ruchu lotniczego, który po wielu latach pracy zmianowej pełni obecnie wyłącznie 12-godzinne dyżury dzienne, podczas pracy na zmianie dziennej i w dniach wolnych. Na rycinie umieszczony jest w formie graficznej wynik analizy okresu rytmu aktywności lokomotorycznej. Z porównania
82 K. Kwarecki, K. Zużewicz Nr 1 Ryc. 6. Aktywność lokomotoryczna 49-letniego pracownika dziennego: (a) tygodniowy, podwójny aktygram; (b) uśredniona tygodniowa aktywność lokomotoryczna. Ryc. 5. Aktywność lokomotoryczna 47-letniego kontrolera ruchu lotniczego: (a) w jednej linii zestawiono aktywność dwóch kolejnych dni, dla łatwiejszej oceny odpoczynku nocnego. Rejestrację prowadzono podczas pracy na zmianie dziennej (P) i w dniach wolnych (W); (b) uśrednione aktywności z dni pracy dziennej i dni wolnych oraz periodogram wyznaczony dla sześciodniowej rejestracji aktywności lokomotorycznej. uśrednionej aktywności lokomotorycznej w dniach wolnych i w dniach pełnienia dyżuru dziennego wynika, iż aktywność lokomotoryczną tego kontrolera cechuje odbywanie drzemki w połowie dnia. Efektem tego jest występowanie dwóch składowych okresowych aktywności lokomotorycznej: okołodobowej i dwunastogodzinnej, co potwierdziła analiza okresu rytmu (ryc. 5). Dla porównania aktywności lokomotorycznej pracownika zmianowego z aktywnością pracownika dziennego w podobnym wieku, przedstawiono na rycinie 6 jego tygodniowy i uśredniony aktygram. Zwraca uwagę brak drzemki w porze dnia pracy jak i w dniu wolnym. Dla pracowników zmianowych, zwłaszcza na zmianie nocnej, właściwy wypoczynek oznacza lepszą tolerancję pracy. Sen przed pracą nocną i pomiędzy kolejnymi dyżurami na nocnej zmianie jest bardzo ważny, gdyż powinien zmniejszać negatywny skutek deficytu snu i zapewniać możliwie największą sprawność fizyczną i umysłową. Sen po pracy w porze nocy, to szansa na szybkie wyrównanie deficytu snu. Rejestracja aktywności lokomotorycznej daje możliwość obiektywnej oceny pór wypoczynku (snu) pracownika zmianowego, długości i jakości snu przez wiele kolejnych dni. Przy równoczesnej ocenie przez pracownika subiektywnego odczucia zmęczenia, można wywnioskować jaka ilość snu i w jakiej porze zapewnia pracownikowi poczucie gotowości do pracy w nocy. Uzyskiwane wyniki są jednak bardzo zróżnicowane indywidualnie. Wskazują na różne zwyczaje i strategie pracowników zmianowych w walce ze zmęczeniem i deficytem snu, co prześledzono na przykładzie kontrolerów ruchu lotniczego. Część badanych odbywała 2 3 godzinną drzemkę tuż po powrocie do domu ze zmiany nocnej, inni przekładają ją na godziny przedwieczorne. Są też tacy, zwłaszcza starsi kontrolerzy ruchu lotniczego, którzy potrzebują po nocnym dyżurze snu normalnej długości (19). Z prowadzonych wcześniej badań ankietowych wynika, iż średni czas trwania snu w porze dnia zależy od wieku pracowników zmianowych. Zwraca uwagę zwiększenie potrzeby snu po dyżurze nocnym u kontrolerów ruchu lotniczego po 40 roku życia.
Nr 1 Zaburzenia snu u pracowników zmianowych 83 Niedopuszczanie do utrzymującego się deficytu snu jest niezwykle ważne nie tylko dla kontrolerów ruchu lotniczego, ze względu na utrzymywanie odpowiednio wysokiego stanu bezpieczeństwa lotów. Ważne jest także dla innych osób wykonujących pracę o szczególnym charakterze, jak np.: operatorzy elektrowni, kierowcy przewożący materiały szkodliwe, piloci. Częstsze występowanie zaburzeń snu u pracowników zmianowych w porównaniu pracownikami dziennymi ma wytłumaczenie w chronofizjologii człowieka. U pracownika dziennego rytm okołodobowy sen czuwanie jest zsynchronizowany z naturalnym rytmem środowiska zewnętrznego dzień noc. Brak tej synchronizacji występuje u pracowników wykonujących czynności zawodowe nocą, co wymusza sen w porze dnia. Brak zgodności fazowej rytmu sen aktywność i rytmu dzień noc prowadzi do powstawania niekorzystnego zjawiska, polegającego na tym, że endogenne rytmy biologiczne człowieka zmieniają długość okresu. Rytmy dobowe stają się rytmami swobodnie biegnącymi (free running rhythms). Ich okres jest różny od 24 godzin i w kolejnych dniach dochodzi do codziennego przesuwania się czasu występowania maksimum rytmu (akrofaz) o kilka minut. Zjawisko to dotyczy większości ważnych dla życia czynności fizjologicznych. (28,29). Można je zaobserwować np. w zapisie aktywności lokomotorycznej pracownika zatrudnionego w systemie zmianowym, gdzie jedna zmiana trwa wiele dni/tygodni. Ponieważ rytmy swobodnie biegnące, nie mają jednakowych okresów, prowadzi to do zaburzenia porządku czasowego występowania maksimów wielu rytmów (desynchronizację wewnętrzną), jaki ma miejsce u normalnie żyjącego, zdrowego pracownika dziennego. Ciągłe przechodzenie ze zmiany dziennej na nocną, czy odwrotnie, to nieustający brak stabilności systemu okołodobowej kontroli rytmów fizjologicznych człowieka. Jest to jeden z czynników sprawiających, że po latach pracy stan zdrowia pracowników zmianowych jest gorszy niż pracowników dziennych z tym samym stażem (30). Pracownicy zmianowi dopasowują sobie właściwe strategie zapobieganiu skutkom aktywności w niekorzystnych z punktu widzenia fizjologii człowieka porach doby. Rodzaje tych strategii, jak również sposoby ograniczania skutków zdrowotnych, wymieniane są w opracowaniach adresowanych dla pracowników zmianowych (1,31). PIŚMIENNICTWO 1. Monk T.H., Folkard S.: Making shiftwork tolerable. Taylor and Francis, London, Washington DC. 1992. 2. Konwencja nr 171 Międzynarodowej Organizacji Pracy z dn. 4.01.1995 i Zalecenie nr 178 z czerwca 1990 r. dot. pracy nocnej. 3. Kodeks pracy, rozdz. IV: Praca w nocy oraz w niedziele i święta. Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 [tekst ujednolicony]. 4. Smolensky M.H., Paustenbach D.T., Scheving L.E.: Biological rhythms, shift-work and occupational health. W: Cralley L., Cralley L. [red.]: Biological responses. Wiley, New York 1985, ss. 175 312. 5. Monk T.H.: Shiftwork: Determinants of coping ability and areas of application. W: Hekkens W.T., Kerkhof G.A., Rietveld W.J. [red.]: Trends in Chronobiology. Pergamon Press, Oxford, New York1988, ss. 195 207. 6. Costa G., Gadbois Ch., Jansen B., Knauth P., Leonard R.: Shiftwork and Health. Best European Studies Time 2000,1, 1 42. 7. Akersted T., Gillberg M.: Stability of day and night sleep: A two-year follow-up of EEG parameters in three-shift workers. Sleep 1991,14, 507 510. 8. Zużewicz K., Kwarecki K., Waterhouse J.: Circadian rhythm of heart rate, urinary cortisol excretion, and sleep in civil air traffic controllers. Int. J. Occup. Saf. Ergon. 2000, 6, 383 392. 9. Knauth P., Kiesswetter E., Ottoman W., Karvonen M.J., Rutenfranz J.: Time budget studies of policemen in weekly or swiftly rotating shift systems. Appl. Ergon. 1983, 14, 247 252. 10. Minors D.S., Waterhouse J.M.: Circadian rhythms in general practice and occupational health. W: Arendt J., Minors D.S., Waterhouse J.M. [red.]: Biological rhythms in clinical practice. Wright, London 1989, ss. 207 224. 11. Knauth P.: Ergonomische beitrage zu Sicherheitsapekten der arbeitszeitorganisation. VDI-Verlag, Dusseldorf 1983. 12. Knauth P., Rutenfranz J.: Duration of sleep and type of shift work. W:.Reinberg A, Vieux N., Andlauer P. [red.]: Night and shift work: biological and social aspects. Advance in the Biosciences. Tom 30. Pergamon Press, Oxford 1981, 161 168. 13. Knauth P., Rutenfranz J., Herrmann G., Poppel S.J.: Re-entrainment of body temperature in experimental shift-work studies. Ergonomics 1978, 21, 775 783. 14. Minors D.S., Waterhouse J.M.: Circadian rhythms in general. W: Scott A.S. [red.]. Occupational Medicine:State of the Art Reviews. Shiftwork. Belfus Inc., Philadelphia, Hanley 1990, 5, 165 182. 15. Zulley J.: Schlafen und wachen als biologischer rhythmus. S.Roderer Verlag, Regensburg 1993. 16. Rutenfranz J., Haider M., Koller M.: Occupational health measures for nightworkers and shiftworkers. W: Folkard S., Monk T.H. [red.]. Hours of work temporal factors in work scheduling. John Wiley and Sosns, New York 1985, ss. 199 210. 17. Monk T.H., Reynolds C.F.I., Kupfer D.J.: The Pittsburgh Sleep Diary (PgSD). J. Sleep Res. 1994, 3, 111 120. 18. Monk T.H., Buysse D.J., Rose L.R., Hall J.A., Kupfer D.J.: The sleep of healthy people a diary study. Chronobiol. Int. 2000, 17, 49 60. 19. Zużewicz K., Kwarecki K.: Effect of shiftwork on heart rate, fatigue and sleep: a study of air traffic controllers. W: Marek T., Ogińska H., Pokorski J., Costa G., Folkard S. [red.]. Shiftwork 2000. Uniwersytet Jagielloński, Kraków 2000, ss. 229 251. 20. Jansen B.: Shiftwork and health. European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions, Dublin 1996. 21. Eissa M.A., Poffenbarger T., Sorof J., Smolensky M.H., Portman R.: The use of actigraphy compared to patient diary information for circadian time period definitions to analyze ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) data. Chronobiol. Int. 1999, 16, Supl. 1, 31 [streszczenie]. 22. Peters C., Curtis C., Burns J.T.: Introverts and extroverts differ in their circadian rhythms of wrist activity as measured by actiwatches. Chronobiol. Int. 1999, 16, Suppl. 1, 83 [streszczenie].
84 K. Kwarecki, K. Zużewicz Nr 1 23. Dagan Y., Eisenstein M.: Circadian rhythm sleep disorders: Toward a more precise definition and diagnosis. Chronobiol. Int. 1999, 16, 213 222. 24. Sadeh A., Alster J., Urbach D.: Actigraphically based automatic bedtime sleep wake scoring: validity and clinical applications: J. Ambulatory Monit. 1989, 2, 209 216. 25. Thorpy M.J.: Diagnostic Classification Steering Committee. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, Rochester, Minnesota 1990. 26. Kwarecki K., Zużewicz K.: Regulation of physiological processes in human light perception impairment IX International Symposium of the Polish Network of Molecular and Cellular Biology, 6 7 czerwca 2000, Kraków, Polska. UNSECO/PAS, Kraków 2000 [streszczenia]. 27. Zużewicz K., Kwarecki K.: Wpływ pracy zmianowej na przebieg snu i aktywność lokomotoryczna u kontrolerów ruchu lotniczego. Centralny Instytut Ochrny Pracy, Warszawa 2001 [badania niepublikowane]. 28. Akerstedt T., Knutsson A.,: Shift work. W: Levy B.S., Wegman D.A. [red.]: Occupational Health. Recognising and Preventing Work Related Disease. Little Brown and Co., Boston, New York 1995, ss. 407 417. 29. Wever R.A.: The circadian system of man. Results of experiments under temporal isolation. Springer Verlag, New York 1979. 30. Haider M., Cervinka R., Koller M., Kundi M.: A destabilization theory of shiftwork effects. W: Hekkens W.Th.J.M., Kerkhof A.G., Rietveld W.J. [red.]: Trends in Chronobiology. Pergamon Press, Oxford, New York1988, ss. 209 217. 31. Zużewicz K., Kwarecki K., Waterhouse J.: Skutki fizjologiczne pracy zmianowej i nocnej. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, 2001 [w druku]. Adres autorów: Czerniakowska 16, 00-701 Warszawa, e-mail:krkwa@ciop.pl Nadesłano: 26.06.2001 Zatwierdzono: 3.01.2002