Projekt. UMOWA nr na wykonanie usług medycznych

Podobne dokumenty
... (oznaczenie pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne* ) ) ...

Projekt umowy na wykonanie usług medycznych z zakresu medycyny pracy na terenie miasta Krosna

UMOWA nr... na wykonanie usług medycznych

-PROJEKT- UMOWA Nr. Zawarta w dniu 2013 w Warszawie. pomiędzy

WZÓR UMOWY. UMOWA nr na wykonanie usług medycznych

BDG/15/2011/PN zał. nr 8. Wzór umowy

Projekt. Umowa nr.. na wykonanie usług medycznych...

UMOWA nr na wykonanie usług medycznych

UMOWA Nr. zawarta w dniu 2014 w Warszawie. pomiędzy

PROJEKT. Umowa nr... zawarta w dniu... r. pomiędzy:

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUG Z ZAKRESU MEDYCYNY PRACY

Projekt umowy na wykonanie usług medycznych

- WZÓR UMOWY- Umowa nr

UMOWA NR. Wykonanie i dostawa elementów wizualizacji placówek pocztowych

Umowa - wzór część II

Zasady organizacji przeprowadzania badań lekarskich pracowników oraz osób przyjmowanych do pracy w PK w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej

Świadczeniami, o których mowa 1, objęte zostają osoby pozostające ze Zleceniodawcą w stosunku pracy, zgodnie z przepisami Kodeksu pracy.

CIOR 4/12/2012 Część nr 2

projekt Grzegorza Kwiatkowskiego Dyrektora Obszaru Operacyjnego ds. Nieruchomości w Lublinie a ... NIP:.. REGON:. zwanym dalej Wykonawcą

Aneks z dnia 2 stycznia 2017r. do Regulaminu pracy Zespołu Szkół Usługowo Gospodarczych w Pleszewie

załącznik nr 4 do SIWZ

UMOWA NR /2017 /WZÓR/

Zespół Szkół nr 13 ul. Szwoleżerów 2; Gorzów Wlkp., NIP ; REGON ; tel./fax ;

U M O W A.. / M C S / /

z siedzibą przy ulicy.., zarejestrowaną.pod numerem KRS:.., NIP:., REGON:., reprezentowaną przez :

Zał. Nr 3 do IWZ. U M O W A(wzór) o świadczenie usług medycznych zawarta w dniu.r. w Olsztynie pomiędzy: Nr sprawy: NO 245/2/2016

Umowa nr - projekt na dostawę, montaż oraz naprawę żaluzji pionowych i poziomych

UMOWA NR Dostawa materiałów elektrycznych

UMOWA NR. na: Wykonanie usługi w zakresie wywozu nieczystości stałych z kompleksów administrowanych przez 1 Bazę Lotnictwa Transportowego

OGŁOSZENIE Świadczenie badań profilaktycznych pracowników Urzędu Miasta w roku Od oferenta oczekujemy przedstawienia:

Znak sprawy: ZTM.EZ zawarta w Poznaniu w dniu roku, pomiędzy:

Wzór umowy UMOWA NR. zawarta w dniu 2016r. w Poznaniu pomiędzy:......

UMOWA NR.. / 2014 zawarta w Białymstoku w dniu 2014 r. pomiędzy :

Wzór umowy - UMOWA Nr S /2011

UMOWA nr

Zarządzenie Nr 1/K/2015 z dnia r.

Umowa nr PN-8/2016/CIS - wzór

Istotne postanowienia umowy do zamówienia:

UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy :

Umowa wzór EM/4/./2014 o udzielanie zamówienia na badania laboratoryjne i diagnostyczne

UMOWA (wzór) .z siedzibą w... zarejestrowana w...,pod numerem... reprezentowanym przez:

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ. Nr sprawy OR /JF/12 Istotne Postanowienia Umowy

UMOWA NR AAM/CBP/EL/10362/2014

UMOWA OA.133-2/2017 (wzór) na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie medycyny pracy zawarta w dniu r. pomiędzy :

ZUO/102/116/2018/ŁR Załącznik nr 3

Umowa o profilaktycznej ochronie zdrowia pracowników

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

Załącznik nr 2 do Zapytania Ofertowego

... z siedzibą w ul... NIP.. REGON.. reprezentowaną przez:

na wykonanie usług medycznych

WZÓR UMOWA Nr ATZ_BK_ATZ_2018_EL_16547_2018

Umowa nr PN-3/2016/CIS - wzór

Załącznik nr 3 PROJEKT

Umowa nr../2018- projekt

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Zakład Wodociągów i Usług Komunalnych EKOWOD Sp. z o.o. ul. Mariańska Namysłów Polska

Warszawa, dnia 30 marca 2015 r. Poz. 457 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 26 marca 2015 r.

WZÓR UMOWY.. Regionalne Centrum Naukowo-Technologiczne

... UMOWA Nr ATZ/ZG/2M11/2016/EL/8690/2016

UMOWA NR / Wzór

Umowa nr../2018- projekt dot. Zadanie 1

UMOWA NR DZP /2016

PRZYCHODNIA ORŁOWO Spółka z o.o.

UMOWA nr /2013 UMOWA RAMOWA DOSTAWY WYROBÓW MEDYCZNYCH

UMOWA UB/ /2014. a firmą.. zarejestrowana.. w dniu. REGON.

UMOWA NR. reprezentowanym przez: zwanym w dalszym ciągu Wykonawcą

UMOWA nr.(wzór) ,wpisaną do. reprezentowaną przez:

UMOWA nr. reprezentowaną przez:

Umowa nr. na przeprowadzenie kursu na prawo jazdy kat.

WZÓR. UMOWA nr../2014 ODBIORU, TRANSPORTU I UNIESZKODLIWIANIA ODPADÓW. a...

Załącznik Nr 2 do Ogłoszenia o zamiarze udzielenia zamówienia - wzór umowy do części 1-4 UMOWA

Umowa nr Umowa współfinansowana przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego.

Umowa.../2018. III. Zamówienie zostało udzielone Wykonawcy, który przedstawił najkorzystniejszą ofertę a Strony zawarły umowę o następującej treści:

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Tel. (+48 77) Fax. (+48 77) Strona internetowa:

Umowa nr CRU/.../Zm/2016 (wzór)

UMOWA Nr.. zawarta w dniu... roku w Zielonej Górze pomiędzy:

UMOWA NR /UCZ/2019. NIP, REGON zwanym dalej Zleceniobiorcą, reprezentowanym przez

Szpital Miejski im. Franciszka Raszei

PROJEKT. Umowa nr... zwaną/zwanym * w treści umowy Wykonawcą reprezentowaną/reprezentowanym* przez:

UMOWA. 1. reprezentowany przy zawieraniu niniejszej umowy przez:... działającego na podstawie pełnomocnictwa dalszego z dnia udzielonego przez

Załącznik Nr 6. UMOWA Nr..- PROJEKT

NIP:..., REGON:... Wpisaną do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej pod numerem.

Umowa nr ( wzór ) a z siedzibą w, ul. ( - ), wpisanym (ą) do

5 Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do zlecania badań diagnostycznych i specjalistycznych innym wyspecjalizowanym podmiotom.

WZÓR UMOWY DZI-271-2/18

Załącznik Nr 4. (Wzór) UMOWA NR

UMOWA NR 01/UCZ/2015 o przekazaniu środków publicznych

CZĘŚĆ II WZÓR UMOWY. Zakład Wodociągów i Usług Komunalnych EKOWOD Sp. z o.o. ul. Mariańska Namysłów Polska

DZIAŁ KRAJOWYCH PROJEKTÓW NAUKOWYCH I DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ

Umowa nr.. zawarta w dniu... roku w Warszawie, pomiędzy:

UMOWA Nr.. (Wzór) 1. Bazą Lotnictwa Transportowego .. - Zamawiającym Wykonawcą 1. Przedmiot umowy

Istotne postanowienia umowy

Załącznik nr 3 do zapytania ofertowego AO Projekt umowy nr

ZO/3/2018 Załącznik nr 4. UMOWA nr.(wzór)

Umowa dostawy AAM/2019/EL/1572. (z instalacją i instruktażem w zakresie obsługi)

Załącznik nr 9 do siwz ZP/37/2014/RARR

Z poważaniem Michał Huber

UMOWA (wzór) po modyfikacji z dnia r

Nr sprawy:... / 2018 UMOWA Nr:...

Transkrypt:

Projekt UMOWA nr na wykonanie usług medycznych zawarta w dniu pomiędzy: Pocztą Polską Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 8, 00-940 Warszawa, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez XIII Wydział Gospodarczy Sądu Rejonowego dla miasta stołecznego Warszawy, pod numerem KRS: 0000334972, NIP: 525-000-73-13, REGON: 010684960, kapitał zakładowy: 774 140 000,00 zł w całości wpłacony, na rzecz Centrum Obsługi Finansowej Działu Obsługi Kadrowo-Socjalnej w, ul., reprezentowaną przez: - (stanowisko) - (stanowisko) zwaną dalej w tekście niniejszej umowy Zamawiającym a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS)..., z siedzibą w.., przy ulicy.kod pocztowy.., wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy... Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:...., kapitał zakładowy:.. zł w całości wpłacony. NIP Regon zwanym w treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez: 1.... -... 2.... -... (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do ewidencji działalności gospodarczej) (imię i nazwisko)... zamieszkałym/ą w... przy ulicy..., kod pocztowy...-..., przedsiębiorcą działającym pod firmą... z siedzibą w... przy ulicy..., kod pocztowy...-..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej, NIP: Regon:.. PESEL: zwanym w treści umowy Wykonawcą, reprezentowanym przez: o następującej treści: Wykonawca oświadcza, że na dzień zawarcia niniejszej umowy (dalej: Umowa) nie uległy zmianie dane, wpisy we wskazanych na wstępie Krajowym Rejestrze Sądowym albo ewidencji działalności gospodarczej, które miałyby wpływ na ważność Umowy i są zgodne z dokumentami przedstawionymi na okoliczność jej zawarcia. Niniejsza umowa zostaje zawarta po przeprowadzeniu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o wartości powyżej 418 000 euro na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.), na świadczenie usług medycznych, w tym ochrona zdrowia przed wpływem niekorzystnych warunków, związanych ze środowiskiem pracy oraz sprawowanie profilaktycznej opieki zdrowotnej wobec pracowników Poczty Polskiej S.A. 1 1. Centrum Obsługi Finansowej Dział Obsługi Kadrowo-Socjalnej w jest komórką organizacyjną Zamawiającego uprawnioną do realizacji Umowy, a w szczególności do nadzorowania jakości świadczonych usług, odbioru wykonanych usług, odbioru i rozliczania faktur. 1 / 12

2. Osobami do kontaktu w sprawach związanych z realizacją Umowy są: ze strony Zamawiającego:, tel., e-mail: ze strony Wykonawcy:, tel., e-mail: 3. Zamawiający ma prawo do kontrolowania wykonania postanowień Umowy przez Wykonawcę. 4. Kontrolę nad realizacją przedmiotu Umowy sprawuje przedstawiciel Zamawiającego. 5. W celu umożliwienia sprawowania bieżącej kontroli wykonania przez Wykonawcę postanowień Umowy, Wykonawca jest zobowiązany dokonywać rozliczenia wykonanych usług, zgodnie z 6 ust. 1 Umowy. 6. Wykonawca przyjmuje obowiązek poddania się kontroli przeprowadzonej przez Zamawiającego w terminach i w sposób ustalony z Zamawiającym oraz inne uprawnione organa lub osoby. 7. Wykonawca w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych podlega kontroli realizowanej na podstawie art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (tj. Dz. U. z 2014 r., nr 125, poz. 1184) dalej: ustawa o służbie medycyny pracy oraz kontroli wykonywanej na podstawie przepisów o działalności leczniczej oraz przepisów o wykonywaniu zawodu lekarza lub przepisów o wykonywaniu zawodu pielęgniarki i położnej określonym w przepisach szczególnych. 2 1. Wykonawca oświadcza, że jest podmiotem leczniczym w rozumieniu ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tj. Dz. U. z 2016 poz. 1638 ze zm.). Ponadto Wykonawca oświadcza, że jest uprawniony do wykonywania zadań służby medycyny pracy w zakresie wymienionym w 2 ust. 2 Umowy oraz spełnia dodatkowe wymagania kwalifikacyjne określone w trybie art. 229 8 pkt 5 Kodeksu pracy (tj. Dz. U. z 2016 poz.1666 ze zm). 2. Zamawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje do realizacji przeprowadzenie: badań profilaktycznych tj. badań wstępnych, okresowych, kontrolnych oraz poszerzonych przez lekarza przeprowadzającego badania, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, poz. 332 ze zm.) oraz art. 229 Kodeksu pracy. badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (tj. Dz. U. z 2014 r., poz. 949) oraz badań psychologicznych osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami, kierowców oraz osób wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 937), badań lekarskich dla kierujących pojazdami, zgodnie z ustawą z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (tj. Dz. U z 2016 r. poz. 627 ze zm.), badań psychologicznych do obsługi wózków jezdniowych z napędem silnikowym, używanych w transporcie wewnętrznym zakładów pracy (wózki widłowe), zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki z dnia 10 maja 2002 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy użytkowaniu wózków jezdniowych z napędem silnikowym (Dz.U. z 2002 r. Nr 70 poz.650) oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. nr 69, poz. 332 ze zm.), badań lekarskich mających na celu wydanie zaświadczenia o celowości lub braku celowości stosowania skróconej normy czasu pracy dla osób z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, zgodnie z art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011 r., nr 127 poz. 721 ze zm.), badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2015r. w sprawie badań lekarskich i psychologicznych osób ubiegających się o wpis lub posiadających wpis na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej (Dz. U. z 2015 r. poz. 2323) dla pracowników Poczty Polskiej S.A. oraz osób przyjmowanych do pracy w Poczcie Polskiej S.A. (dalej: Pracownik). 3. W ramach realizacji Umowy Wykonawca zobowiązuje się do zapewnienia udziału lekarza sprawującego profilaktyczną opiekę zdrowotną nad Pracownikami (lekarza medycyny pracy) w posiedzeniach Komisji BHP 2 / 12

odbywającymi się raz na kwartał. Koszt udziału lekarza medycyny pracy w Komisjach BHP został wykazany w Załączniku nr 1 do Umowy. 4. Zamawiający zapewnia lekarzowi medycyny pracy możliwość wizytacji stanowisk pracy w celu uzupełnienia informacji od pracodawcy o występowaniu czynników szkodliwych dla zdrowia lub warunków uciążliwych, w tym również o aktualnych wynikach badań pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, występujących na stanowisku pracy. 5. Zamawiający poprzez służby BHP udostępnia Wykonawcy dokumentację wyników kontroli warunków pracy w części odnoszącej się do ochrony zdrowia, z zastrzeżeniem 3 ust. 8 Umowy. 6. Badania wykonywane są w: (nazwa), ul., W placówce/placówkach: Wykonawca zobowiązuje się do świadczenia usług stanowiących przedmiot Umowy od poniedziałku do piątku, przynajmniej przez 6 godzin dziennie. 7. Zamawiający wymaga, aby osoby wykonujące czynności administracyjne (rejestracja pacjentów) w zakresie realizacji zamówienia były zatrudnione/zatrudniane przez Wykonawcę na postawie umowy o pracę na minimum 1 / 2 etatu. 8. Zamawiający dopuszcza wyznaczenie do realizacji usługi lekarza i pielęgniarki zatrudnionych na podstawie umowy kontraktowej zgodnie z art. 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej. Lekarze i pielęgniarki mogą wykonywać swój zawód w ramach działalności leczniczej na zasadach określonych w ustawie oraz w odrębnych przepisach. 9. Zamawiający jest uprawniony do kontroli spełniania przez Wykonawcę wymagań dotyczących zatrudnienia osób, o których mowa w ust. 7. 10. Wraz z fakturą, Wykonawca zobowiązuje się złożyć oświadczenie o zatrudnianiu osób wykonujących czynności administracyjne (rejestracja pacjentów) w zakresie realizacji zamówienia na postawie umowy o pracę na minimum 1 / 2 etatu wraz z imiennym wykazem w/w pracowników. Wykonawca zobowiązany jest również do przedłożenia kopii umowy o pracę z anonimizowanymi danymi wrażliwymi takiego pracownika. 11. Za nieprzedłożenie przez Wykonawcę oświadczeń, wykazu i/lub kopii umów o pracę, o których mowa w ust. 9, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne na zasadach określonych w 8 ust. 3 pkt 1 i 2. 3 1. Strony ustalają, że badania, o których mowa w 2 ust. 2 umowy, wykonywane są na podstawie skierowań wydawanych Pracownikom przez Zamawiającego zgodnie z 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 30 marca 2015, poz. 457). 2. Wykonawca zobowiązuje się do wyznaczenia daty wykonania badań profilaktycznych, o których mowa w 2 ust. 2 umowy, w dniu zgłoszenia przez Pracownika konieczności wykonania badań. Data przypadać będzie: 1) badania wstępne najpóźniej na 1 dzień roboczy od dnia zgłoszenia, 2) badania okresowe najpóźniej na 5 dzień roboczy od dnia zgłoszenia, 3) badania kontrolne najpóźniej na 1 dzień roboczy od dnia zgłoszenia. 3. Wykonawca udostępnia, w godzinach pracy placówki, o której mowa w 2 ust. 6 umowy, następujące sposoby zgłaszania potrzeby wykonania badania przez Pracownika: 1) rejestracja telefoniczna, 2) rejestracja osobista w placówce Wykonawcy, 3) rejestracja poprzez e-mail. 4. W przypadku braku możliwości dokonania przez Pracownika rejestracji telefonicznej lub mailowej z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy i konieczności dokonania rejestracji osobiście w placówce Wykonawcy, badania wykonane będą w dniu zgłoszenia się Pracownika do placówki. 5. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania badań, o których mowa w 2 ust. 2 umowy, w ciągu jednego dnia roboczego. 3 / 12

6. Wykonawca po przeprowadzeniu badań, o których mowa w 2 ust. 2, w dniu stawienia się Pracownika na badania wystawia zaświadczenie lekarskie o zdolności lub braku zdolności do pracy lub konieczności przeniesienia do pracy na inne stanowisko, orzeczenie psychologiczne, zaświadczenie o celowości lub braku celowości stosowania skróconej normy czasu pracy, które wręcza badanemu Pracownikowi w dwóch egzemplarzach (oryginał i kopia) do rąk własnych w dniu wykonania badań. Zaświadczenia i orzeczenia powinny zawierać termin następnego badania lekarskiego określony pełną datą, tj. dzień, miesiąc i rok. 7. Wykonawca, po przeprowadzeniu przez lekarza specjalistę badań okulistycznych i po stwierdzeniu konieczności stosowania przez Pracownika okularów korygujących wzrok przy obsłudze monitora ekranowego, dokumentuje konieczność korekcji wady wzroku zaświadczeniem wydanym przez właściwego lekarza specjalistę lub na orzeczeniu lekarskim zaznacza praca przy monitorze w szkłach korekcyjnych. 8. Wykonawca prowadzi rejestrację oraz dokumentację medyczną Pracowników i przechowuje ją zgodnie z obowiązującymi przepisami o dokumentacji medycznej. 9. Wielokrotny kontakt badanego Pracownika z lekarzem medycyny pracy w ramach tego samego badania nie powoduje zwiększenia zobowiązania Zamawiającego względem Wykonawcy i nie jest postawą do wystosowania roszczeń o zwiększenie wynagrodzenia.. 10. Niezakończenie rozpoczętych badań wstępnych oraz niewydanie orzeczenia lekarskiego przez lekarza medycyny pracy z winy badanego Pracownika nie zwalnia Zamawiającego z zapłaty za wykonaną usługę. 4 1. Wszystkie badania wykonane w ramach realizacji Umowy wraz z wydaniem zaświadczeń/orzeczeń są przeprowadzane w placówkach Wykonawcy, wymienionych w 2 ust. 6 umowy, według cen ofertowych stanowiących Załącznik nr 1 do Umowy. 2. Zmiana którejkolwiek z placówek, o których mowa w 2 ust.6, jak również uzupełnienie listy placówek o nową placówkę, wymagać będzie pisemnej zgody Zamawiającego w formie aneksu, pod rygorem nieważności i może być dokonana jeśli nie wpłynie niekorzystnie na realizację przedmiotu zamówienia określonego przez Zamawiającego. 3. Wykonawca ponosi pełną odpowiedzialność cywilną i karną za jakość świadczeń lekarskich na rzecz Zamawiającego wykonywanych przez placówki Wykonawcy oraz placówki współpracujące z Wykonawcą. 4. Wykonawca, zgodnie z art. 14 ustawy o służbie medycyny pracy, może zlecić podwykonawcom wykonanie części przedmiotu Umowy, zawierając z nim stosowne umowy w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Z tym zastrzeżeniem, że wszystkie badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne konieczne do wydania zaświadczenia Pracownikowi wykonane będą w jednej miejscowości, znajdującej się w obszarze działania danego COF Zamawiającego, dla którego zawarta została Umowa. Jednocześnie Zamawiający dopuszcza skierowanie Pracownika do placówki Wykonawcy spoza terenu danego COF, o ile dana placówka Wykonawcy jest położona bliżej w stosunku do miejsca wykonywania pracy przez Pracownika. 5. Zlecenie wykonania części przedmiotu Umowy podwykonawcom nie zmienia zobowiązań Wykonawcy wobec Zamawiającego za wykonanie całości przedmiotu Umowy. 6. Wykonawca ponosi wobec Zamawiającego pełną odpowiedzialność za działania, zaniechania, uchybienia lub zaniedbania podwykonawców i jego pracowników lub współpracowników przy wykonaniu przedmiotu Umowy, w szczególności w zakresie jakości i terminowości wykonania Umowy, w takim samym stopniu, jakby to były działania, zaniechania, uchybienia lub zaniedbania jego własne, jego własnych pracowników lub współpracowników. 7. Wykonawca zobowiązuje się do wykonania Umowy zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i normami oraz postanowieniami Umowy, przy dołożeniu najwyższej staranności, wynikającej z profesjonalnego charakteru prowadzonej działalności. W szczególności Wykonawca zobowiązuje się, że badania, o których mowa w 2 ust. 2 umowy, będą wykonywane przez lekarzy posiadających specjalizacje wymagane stosownymi przepisami oraz zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. z 30 marca 2015, poz. 457 ). 8. Obowiązki Zamawiającego, określone w art. 12 ust. 2 pkt. 5 lit. a, c, d ustawy o służbie medycyny pracy, realizowane są w razie potrzeby po otrzymaniu od Wykonawcy pisemnego wystąpienia w przedmiotowych sprawach. 4 / 12

5 1. Strony ustalają, że rozliczenie za wykonanie usługi będzie następowało w okresach miesięcznych na podstawie liczby faktycznie przebadanych osób na danym stanowisku pracy w oparciu o ceny ofertowe Wykonawcy, stanowiące Załącznik nr 1 do Umowy. Wartość badań będzie podana w kwocie netto + VAT. 2. Płatności są dokonywane z uwzględnieniem stawki VAT obowiązującej w dniu wystawienia faktury. 3. Wartość Umowy na okres jej obowiązywania ustala się do kwoty zł brutto (słownie złote i /100), w tym wartość netto.. zł. oraz podatek Vat zł. 4. W okresie obowiązywania umowy Zamawiającemu, w zależności od rzeczywistych potrzeb, przysługiwać będzie prawo do korygowania ilości usług w ramach usług wymienionych w Załączniku nr 1 do Umowy przy zachowaniu maksymalnego wynagrodzenia określonego w 5 ust. 3 umowy. 5. Strony postanawiają, iż dokonają, w formie pisemnego aneksu, zmiany wynagrodzenia umownego, w przypadku wystąpienia którejkolwiek ze zmian przepisów wskazanych w art. 142 ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych, jeśli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez Wykonawcę, tj. zmiany: 1) stawki podatku od towarów i usług; 2) wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej, ustalonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę; 3) zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne. 6. Zmiana wysokości wynagrodzenia obowiązywać będzie od dnia zawarcia aneksu, o którym mowa w ust. 5, nie wcześniej jednak niż od dnia wejścia w życie zmienionych przepisów oraz w przypadku zmian wyszczególnionych w ust. 5 pkt 2) i 3) po otrzymaniu i zaakceptowaniu przez Stronę, która otrzymała dokumenty, o których mowa w ust. 8 i 9. 7. W przypadku zmiany, o której mowa w ust. 5 pkt 1) wartość netto wynagrodzenia Wykonawcy nie zmieni się, a określona w aneksie wartość brutto wynagrodzenia zostanie wyliczona na podstawie nowych przepisów. 8. Za wyjątkiem sytuacji, o której mowa w ust. 5 pkt 1), wprowadzenie zmian wysokości wynagrodzenia wymaga uprzedniego złożenia pisemnego wniosku zawierającego: 1) w przypadku zmiany, o której mowa w ust. 5 pkt 2) wyczerpujące uzasadnienie faktyczne i prawne oraz dokładne wyliczenie kwoty wynagrodzenia należnego Wykonawcy po zmianie umowy, w tym wykazanie związku pomiędzy wnioskowaną kwotą podwyższenia/obniżenia wynagrodzenia, a wpływem zmiany, o której mowa w ust. 5 pkt 2) na jego kalkulację. Wniosek może obejmować jedynie dodatkowe koszty realizacji Umowy, które Wykonawca obowiązkowo ponosi w związku z podwyższeniem wysokości płacy minimalnej albo minimalnej stawki godzinowej. Zamawiający oświadcza, iż nie będzie akceptował kosztów wynikających z podwyższenia wynagrodzeń pracownikom Wykonawcy, które nie są konieczne w celu ich dostosowania do wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo minimalnej stawki godzinowej, w szczególności koszty podwyższenia wynagrodzenia w kwocie przewyższającej wysokość płacy minimalnej albo minimalnej stawki godzinowej. 2) w przypadku zmiany, o której mowa w ust. 5 pkt 3) wyczerpujące uzasadnienie faktyczne i prawne oraz dokładne wyliczenie kwoty wynagrodzenia Wykonawcy po zmianie umowy, w tym wykazanie związku pomiędzy wnioskowaną kwotą podwyższenia/obniżenia wynagrodzenia a wpływem zmiany zasad, o których mowa w ust. 5 pkt 3) na kalkulację wynagrodzenia. Wniosek może obejmować jedynie dodatkowe koszty realizacji umowy, które Wykonawca obowiązkowo ponosi w związku ze zmianą zasad, o których mowa w ust. 5 pkt 3). 9. Stronom przysługuje w terminie 14 dni od daty otrzymania wniosku, o którym mowa w ust. 8 żądanie udostępnienia do wglądu, księgowych dokumentów źródłowych i innych dokumentów uzasadniających dokonanie zmiany wynagrodzenia, w zakresie niezbędnym do oceny zasadności wprowadzenia zmiany. 6 1. Wykonawca, do 3 dnia roboczego następującego po miesiącu, za który dokonywane jest rozliczenie, przedkłada Zamawiającemu drogą elektroniczną na adres e-mail: rozliczenie za dany miesiąc (w arkuszu Excel), według wzoru stanowiącego Załącznik nr 2 do Umowy. Zamawiający, w ciągu 3 dni roboczych od daty otrzymania rozliczenia, weryfikuje zgodność danych z wykonaniem. Następnie Zamawiający przesyła Wykonawcy drogą elektroniczną na adres e-mail: zatwierdzenie dla otrzymanego rozliczenia, na podstawie którego Wykonawca wystawia fakturę. 2. Strony ustalają minimum dniowy termin płatności od dnia doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT zbiorczej wraz z prawidłowo sporządzonym w formie pisemnej rozliczeniem, o którym mowa w ust. 1, za każdy miesiąc oraz dokumentami wskazanymi w 2 ust. 10. 3. Należność za wykonane usługi jest przekazywana przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy nr. 5 / 12

4. Za datę płatności uważa się datę obciążenia rachunku Zamawiającego. 5. Fakturę należy wystawić zgodnie z danymi Zamawiającego tj. Poczta Polska S.A. COF Dział Obsługi Kadrowo- Socjalnej w..., ul...., NIP:..., 6. Wykonawca zobowiązuje się do niezbywania wierzytelności wynikających z Umowy bez pisemnej zgody Zamawiającego. 7. Strony zgodnie ustalają, że Wykonawcy nie przysługuje żadne roszczenie odszkodowawcze wobec Zamawiającego z tytułu niewyczerpania maksymalnego wynagrodzenia Wykonawcy, określonego w 5 ust. 3 umowy. 7 1. Umowa zostaje zawarta na okres 36 miesięcy liczonych od roku albo do wyczerpania maksymalnej kwoty, określonej w 5 ust. 3 umowy, w zależności od tego co nastąpi pierwsze. 2. Okres, o którym mowa w ust. 1, nie może być krótszy niż 12 miesięcy. 8 1. W przypadku rozwiązania Umowy przez Zamawiającego z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy lub w przypadku odstąpienia od Umowy przez Wykonawcę z przyczyn leżących po jego stronie, Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości 10% wartości, określonej w 5 ust. 3 umowy, w terminie 14 dni od daty wystawienia przez Zamawiającego noty księgowej. 2. W przypadku niedotrzymania przez Wykonawcę terminów realizacji, określonych w 3 ust. 2, 4, 5 lub 6, Wykonawca zapłaci na rzecz Zamawiającego karę umowną w wysokości 0,1% wartości określonej w 5 ust. 3 umowy za każdy dzień zwłoki, w terminie 14 dni od daty wystawienia przez Zamawiającego noty księgowej. 3. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną: 1) za niedopełnienie wymogu, o którym mowa w 2 ust. 7, zatrudniania pracownika świadczącego usługi na podstawie umowy o pracę - za każdy okres rozliczeniowy (1 miesiąc) w wysokości kwoty odpowiadającej dwukrotnemu minimalnemu wynagrodzeniu za pracę ustalonemu na podstawie przepisów o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (obowiązujących w chwili stwierdzenia przez Zamawiającego niedopełnienia przez Wykonawcę wymogu zatrudniania pracowników świadczących usługi na podstawie umowy o pracę w rozumieniu przepisów Kodeksu pracy); w przypadku, jeżeli zatrudnienie, o którym mowa w 2 ust. 7, nastąpi w trakcie okresu rozliczeniowego kara zostanie naliczona, za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia w zatrudnieniu, proporcjonalnie w stosunku do ilości dni w okresie rozliczeniowym (w miesiącu). 2) za nieprzedłożenie przez Wykonawcę wykazu wraz z oświadczeniem i/lub kopiami umów, o których mowa w 2 ust. 10, w wysokości 100,00 zł brutto za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia, 4. Jeżeli wartość szkody przewyższa wysokość kary umownej, Zamawiający może dochodzić odszkodowania uzupełniającego do pełnej wysokości szkody. 5. Zapłata kary umownej nie zwalnia Wykonawcy od obowiązku wykonania usługi. 6. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie naliczonych kar umownych z jego wierzytelności względem Zamawiającego z tytułu wynagrodzenia za wykonanie usług. 9 1. Strony dopuszczają możliwość wcześniejszego rozwiązania Umowy z zachowaniem trzymiesięcznego okresu wypowiedzenia ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego oraz w każdym czasie na mocy porozumienia Stron. 2. Zamawiającemu przysługuje prawo rozwiązania Umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia: 1) w razie stwierdzenia uchybień dotyczących trybu lub zakresu lub jakości udzielonych świadczeń zdrowotnych stwierdzonych w trakcie kontroli przeprowadzonej przez wojewódzki ośrodek medycyny pracy, 2) trzykrotnego opóźnienia w realizacji usługi, trwającego dłużej niż 5 dni roboczych, 3) gdy Wykonawca wykonuje Umowę niezgodnie z jej treścią albo z przepisami prawa, w szczególności wykonuje bez pisemnego uzgodnienia z Zamawiającym czynności, dla których wymagane jest takie uzgodnienie. 3. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od Umowy bez jakichkolwiek roszczeń Wykonawcy: 6 / 12

1) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie Umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia Umowy lub dalsze wykonywanie umowy może zagrażać istotnemu interesowi bezpieczeństwa państwa lub bezpieczeństwu publicznemu; w tym wypadku odstąpienie może nastąpić w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim przypadku, Wykonawca może żądać wyłącznie wynagrodzenia należnego z tytułu wykonania części umowy. w przypadku, gdy zostanie wszczęte postępowanie upadłościowe lub postępowanie likwidacyjne w stosunku do Wykonawcy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości, 2) w przypadku, gdy zostanie ogłoszona upadłość lub Wykonawca ulegnie likwidacji w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości, 3) w przypadku, gdy zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości. 4. Wypowiedzenie Umowy, rozwiązanie Umowy bez wypowiedzenia oraz odstąpienie od Umowy wymaga zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności. 10 1. Wykonawca ponosi odpowiedzialność za niewykonanie lub nienależyte wykonanie Umowy, chyba że niewykonanie lub nienależyte wykonanie nastąpiło wskutek siły wyższej. 2. Przez siłę wyższą rozumie się wydarzenia, których nie można było przewidzieć ani im zapobiec, a które zaistniały po zawarciu Umowy. W szczególności za siłę wyższą uznać należy takie wydarzenia jak działania wojenne, niepokoje społeczne, trzęsienia ziemi, klęski żywiołowe, pożary, powodzie, działania władz o ile mają wpływ na prawidłowe realizowanie postanowień Umowy i nie są wynikiem okoliczności zawinionej przez Stronę. 3. W razie wystąpienia przypadku siły wyższej, mającego negatywny wpływ na prawidłowe realizowanie postanowień Umowy, Strona dotknięta siłą wyższą zostaje zwolniona ze swoich zobowiązań wynikających z Umowy na czas występowania siły wyższej, a uzgodnione terminy zostaną odpowiednio przedłużone. 4. W razie wystąpienia przypadku siły wyższej Strona, która ze względu na siłę wyższą nie może zrealizować swoich zobowiązań, jest zobowiązana powiadomić pisemnie o tym fakcie drugą Stronę oraz podać dane na temat okoliczności siły wyższej oraz ich wpływu na realizację zobowiązań. 5. Po ustaniu siły wyższej, Strona dotknięta działaniem siły wyższej jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić pisemnie drugą Stronę o fakcie ustania okoliczności lub zdarzeń siły wyższej. Po otrzymaniu zawiadomienia Strony ustalą nowy termin realizacji Umowy. 11 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Umowy, wymagają zgody obu Stron i muszą być dokonane w formie pisemnej pod rygorem nieważności, z zastrzeżeniem ust. 2, 3 oraz 4 ust. 2. 2. Strony zobowiązane są do niezwłocznego wzajemnego pisemnego informowania o wszelkich zmianach dotyczących swojej nazwy, siedziby, NIP, REGON oraz wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej/KRS. 3. W przypadku zmian dotyczących jedynie zmiany nazwy lub adresu po stronie jednostek Poczty Polskiej S.A. wystawiających skierowanie, a co za tym idzie nazwy lub adresu wskazywanych w fakturze, Zamawiający poinformuje Wykonawcę o tych zmianach w formie pisemnej. Od momentu powiadomienia Wykonawca jest zobowiązany akceptować nowe dane jednostek oraz wystawiać fakturę zgodnie z nowymi danymi. 4. Zakazuje się zmian postanowień zawartej Umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru Wykonawcy z zastrzeżeniem zmian przewidzianych w umowie oraz z zastrzeżeniem zapisów art. 144 Ustawy Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U z 2015 r., poz. 2164 z późn. zm.). 5. W przypadku pisemnych powiadomień czy oświadczeń za dostarczone uznaje się pismo przyjęte bezpośrednio lub listem poleconym za pośrednictwem operatora pocztowego, jak i zwrócone przez Pocztę po dwukrotnej awizacji listu poleconego na powyższe adresy. Niedopełnienie obowiązku określonego w ust. 2 powoduje ten skutek, że pismo wysłane na adres dotychczasowy uznaje się za doręczone także wówczas, gdy zostanie zwrócone z powodu nieaktualnego adresu. 6. Zamawiający przewiduje możliwość zmiany wynagrodzenia Wykonawcy w przypadku zmiany przepisów prawa określających wysokość opłaty za badania, tj. badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania 7 / 12

pojazdami i kierowców, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. (t.j.: Dz. U. z 2014r., poz. 949) oraz badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2014 r. (Dz.U. z 2014 r. poz. 937) w takiej sytuacji Zamawiający dopuszcza zwiększenie lub zmniejszenie cen jednostkowych odpowiednio zgodnie z wysokością określoną zmienianym aktem prawnym. 12 1. Wykonawca zobowiązuje się do ochrony danych osobowych przetwarzanych w związku z realizacją Umowy zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.). 2. Zamawiający zastrzega, iż informacje związane z realizacją 2 ust. 3 i 4 umowy stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa Zamawiającego w rozumieniu przepisów ustawy z 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tj. Dz. U. z 2003 r., nr 153, poz. 1503 ze zm.). 3. Przekazanie, ujawnienie lub wykorzystanie informacji, o których mowa w ust. 2, w zakresie wykraczającym poza cel Umowy łączącej Strony stanowi naruszenie istotnych interesów Zamawiającego. 4. Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy informacji, o których mowa w ust. 2, także po wygaśnięciu lub rozwiązaniu Umowy. 13 W sprawach nieuregulowanych postanowieniami Umowy mają zastosowanie przepisy wskazane w 2 ust. 2, oraz ustaw Prawo Zamówień Publicznych i Kodeksu cywilnego. 14 Spory mogące wystąpić ze stosunku objętego Umową Strony postanawiają rozstrzygać ugodowo, a gdyby osiągnięcie porozumienia okazało się niemożliwe Strony poddają spór do rozstrzygnięcia przez sąd powszechny w Bydgoszczy. 15 Umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, jeden egzemplarz dla Zamawiającego, jeden dla Wykonawcy. Załączniki: (DO AKTUALIZOWANIA) Formularz rzeczowo-cenowy Załącznik nr 1 Wzór rozliczenia badań wykonanych w danym miesiącu Załącznik nr 2 Wzór skierowania na badania profilaktyczne Załącznik nr 3 Zamawiający Wykonawca 8 / 12

Rozliczenie badań za miesiąc. Załącznik nr 2 do umowy Lp. Nazwisko i imię PESEL Jednostka organizacyjna Stanowisko rodzaj badania (W, O, K) wykaz wykonanych badań kwota netto kwota brutto RAZEM sporządzono dnia osoba upoważniona przez Wykonawcę do sporzadzenia rozliczenia 1 / 12

Załącznik Nr 3 do umowy wzór skierowania na badania (oznaczenie pracodawcy) SKIEROWANIE NA BADANIA LEKARSKIE (wstępne/okresowe/kontrolne* ) ) (miejscowość, data) Działając na podstawie art. 229 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), kieruję na badania lekarskie: Pana/Panią* )..., (imię i nazwisko) nr PESEL** )......, zamieszkałego/zamieszkałą*)..., (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zatrudnionego/zatrudnioną* ) lub podejmującego/podejmującą* ) pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy określenie stanowiska/stanowisk* ) pracy*** ) :......... Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia**** ) : W przypadku występowania zaznaczyć właściwe miejsce znakiem X I. Czynniki fizyczne: TAK NIE 1 2 3 4 Hałas (poziom ekspozycji na 8h lub poziom równoważny na 8h /db). Drgania mechaniczne (miejscowe tj. gdy drgania przenoszone są na korpus człowieka przez ręce, ogólne tj. gdy drgania przenoszone są na korpus człowieka przez nogi, miednicę, plecy lub boki)* (ekspozycja na 8h/m/s2) Oświetlenie sztuczne (dotyczy stanowisk, na których praca wykonywana jest w pomieszczeniach bez dostępu światła dziennego).. Promieniowanie (jonizujące, podczerwone, ultrafioletowe, elektromagnetyczne)*.. II. Pyły - przekroczenie Najwyższych Dopuszczalnych Stężeń (NDS): TAK NIE 1 Pyły przemysłowe. III. Czynniki chemiczne - przekroczenie Najwyższych Dopuszczalnych Stężeń (NDS): TAK NIE 1 Czynniki chemiczne (wymienić jakie)..... IV. Czynniki biologiczne: TAK NIE

Załącznik Nr 3 do umowy wzór skierowania na badania 1 Czynniki biologiczne (wymienić jakie).... V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: TAK NIE 1 Praca przy użyciu monitora ekranowego powyżej / poniżej * połowy dobowego wymiaru czasu pracy (jednak nie mniej niż 4 godziny dziennie) 2 Ruchy monotypowe kończyn (wykonywanie stale powtarzalnych ruchów roboczych, czynności powtarzają się w odstępach krótszych niż 5 minut) 3 Praca fizyczna z wydatkiem energetycznym powyżej: 1500 kcal dla mężczyzn lub 1000 kcal dla kobiet (prawo do posiłków profilaktycznych) 4 Ręczne przenoszenie ciężarów zgodnie z ogólnie obowiązującymi normami (stale / dorywczo, czyli nie częściej niż 4 razy na godzinę jeżeli łączny czas wykonywania tych prac nie przekracza 4 godzin na dobę *) 5 Prace wymagające pełnej sprawności psychoruchowej: (obsługa maszyn w ruchu, obsługa wózka samojezdnego, kierowanie samochodem kat.., kierowanie wózkiem widłowym, praca z bronią *) 6 Praca na wysokości ( praca wykonywana na powierzchni znajdującej się na wysokości, od co najmniej 1 metra do 3 metrów / powyżej 3 metrów) *) 7 Praca jednozmianowa / zmianowa *) 8 Wysiłek głosowy (praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego) 9 Stanowisko decyzyjne 10 Inne. Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: Uwaga: Należy podać aktualne wyniki badań środowiska pracy, jeżeli w miejscu pracy kierowanego na badania pracownika takie badania były wykonywane. W sytuacji braku przeprowadzenia badań należy symbol X wstawić w miejscu NIE. Dotyczy pozycji od I do IV i V pkt 10. Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić.. (podpis pracodawcy) BEZPOŚREDNI PRZEŁOŻONY PRACOWNIKA KIEROWANEGO NA BADANIE **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL seria, numer i nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy data urodzenia. ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania.

Załącznik Nr 3 do umowy wzór skierowania na badania ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: 1) wydane na podstawie: a) art. 222 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, b) art. 2221 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, c) art. 227 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, d) art. 228 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, e) art. 25 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo a tomowe ( Dz. U. z 2 014 r. poz. 1512) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; 2) załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.) Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- BADANIA NALEŻY WYKONAĆ W: TERMIN WYKONANIA BADAŃ DO:.